腹腔镜前列腺癌根治术的初步体会

芮 桦，李 尧，周伟民(.宜兴市人民医院，江苏 宜兴，400；.第二军医大学附属长征医院)

·论 著·

腹腔镜前列腺癌根治术的初步体会

芮 桦1，李 尧2，周伟民1
(1.宜兴市人民医院，江苏 宜兴，214200；2.第二军医大学附属长征医院)

目的：总结腹腔镜前列腺癌根治术围手术期并发症发生情况，并分析原因，总结手术经验体会。方法：回顾分析2011年1月至2016年3月开展的55例腹腔镜前列腺癌根治术患者的临床资料及术后随访资料，评估围手术期并发症情况。结果：55例患者均成功完成腹腔镜手术，无一例中转开放手术。术后平均住院(16.69±2.92) d，术后留置尿管时间平均(14.73±1.41) d，未发生多器官功能衰竭或死亡病例，并发症严重程度评估依据Clavien系统分级，共发生2例轻微并发症，为吻合口瘘、尿失禁各1例，并发症发生率为3.6%，未发生其他严重并发症。结论：腹腔镜前列腺癌根治术在围手术期并发症控制方面具有一定优势，但腹腔镜前列腺癌根治术的学习曲线较长，需要一定的腹腔镜手术经验及手术技巧的积累。

前列腺肿瘤；前列腺癌根治术；腹腔镜检查；并发症

腹腔镜前列腺癌根治术(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)由Schuessler等于1992年首次报道。众所周知，LRP需要一定的腹腔镜手术经验积累，学习曲线较长，尤其腹腔镜手术经验不足的术者，手术难度较大[1-2]。自2011年我中心开始开展LRP，至今已开展55例。据此，我们收集整理我中心55例LRP的病例特点及围手术期并发症情况，分享我们团队的手术经验与体会。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2011年1月至2016年3月我中心为55例前列腺癌患者行LRP的临床围手术期资料。患者平均(67.02±5.37)岁，均经前列腺穿刺活检证实为前列腺癌，术前PSA中位数15.06(6.12～>100) ng/ml。术后需要积极药物或手术介入的异常症状作为并发症，并且详细记录起止时间，并根据Clavien系统评估严重程度。

1.2 手术方法 本研究中55例患者均经腹膜外途径施术。术前常规检查，评估手术风险。术前3 d口服流质饮食进行肠道准备，术日晨清洁灌肠并留置胃管。采用气管插管全身麻醉，患者取头低脚高仰卧位。术区常规消毒铺单，留置18F双腔导尿管。建立气腹后，常规建立5孔操作通道。术中均未行闭孔淋巴结清扫。游离耻骨后间隙，缝扎阴茎背深静脉复合体。离断膀胱颈分离输精管精囊。结扎双侧前列腺侧韧带，高危或年龄>70岁的患者不保留神经血管束。分离前列腺尖部，切断尿道，注意保留足够的尿道长度。行膀胱尿道吻合，取出前列腺标本。

2 结 果

55例患者均成功完成腹腔镜手术，无一例中转开放手术。术后病理结果提示TNM分期为pT1期15例(27.3%)、pT2期36例(65.5%)、pT3期2例(3.6%)、pT4期2例(3.6%)。总切缘阳性率为11/55(20.0%)。切缘阳性率pT1期为2/15(13.3%)、pT2期为8/36(22.2%)、pT3期为1/2(50%)、pT4期为0。Gleason评分低15例(27.3%)、中19例(34.5%)、高21例(38.2%)。手术时间平均(105.27±33.24) min，术中出血量平均(73.09±39.87) ml，无一例输血。术后平均住院(16.69± 2.92) d，术后留置尿管时间平均(14.73±1.41) d，未发生多器官功能衰竭或死亡病例。并发症严重程度评估依据Clavien系统分级，术后2例发生轻微并发症，为吻合口瘘、尿失禁各1例，并发症发生率为3.6%，未发生其他严重并发症。

3 讨 论

LRP可有效减少手术并发症、缩短住院时间，已成为局限前列腺癌的主要治疗措施之一。经腹腔途径的LRP于1992年由Schuessler首次报道。腹膜外LRP于1997年由Raboy等首次提出[3]，直至2000年才由Bollens将手术步骤规范化[4]。与开放性前列腺根治性切除术相比，LRP具有视野清晰、出血量少、术后疼痛轻、留置尿管时间短、恢复正常活动时间短等优势[5]。

自2011年起，我中心开始开展LRP，至今共完成55例。目前，LRP相关术中、术后死亡率约为1.5%，本研究未发生术中、术后死亡。既往文献报道中转开放率为0～4.4%，本组均顺利完成腹腔镜手术。研究表明，即使开展初期，只要严格遵守手术适应证，筛选病例，LRP是完全可行的。减少术中出血也是LRP的一大优势，本组术中出血量平均(73.09±39.87) ml，无一例输血。

LRP能否保证切缘阴性目前仍存在争议，既往报道，保留性神经LRP的切缘阳性率为2.5%～34%[4-6]。本组切缘总阳性率为11/55(20.0%)。我们体会，阳性切缘主要发生在处理前列腺尖部及膀胱颈时。

最常见的早期术后并发症为吻合口瘘[7-8]。一般术后2周左右拔除导尿管。在导尿管在位的情况下，吻合口瘘通常比较容易处理。我们体会，吻合口漏尿与吻合技术关系密切，吻合口瘘与膀胱颈挛缩通常系操作不熟练、缝合层面对合不准确所致。术中正确辨别膀胱颈口的位置很重要，我们通过反复插入、退出气囊导尿管观察其位置寻找前列腺位置(图1)，进一步确定膀胱颈口的切开位置，切开膀胱颈口后应沿前列腺弧度切开膀胱颈口，而不是水平切开膀胱颈口，如果水平切开膀胱颈口会导致膀胱颈口过大，但部分前列腺体积较大的患者膀胱颈口肯定会增大，切开膀胱颈口时应避免切口过大，也不能太紧靠前列腺，避免切入前列腺组织，这部分前列腺体积较大的患者在行膀胱颈与尿道断端吻合前我们常规缩小膀胱颈口，将膀胱颈口缩小至直径7～8 mm(图2)，以能通过F22三腔气囊导尿管，前列腺体积较大的患者切开膀胱颈后壁时需注意输尿管开口的位置，避免损伤输尿管开口，尤其部分前列腺中叶增生明显的患者，中叶上缘与输尿管开口距离近，如果不将前列腺抬起可能损伤输尿管开口，我们的处理方法是切开膀胱颈前壁后将导尿管前端自膀胱颈切口拉出膀胱外，抽空导尿管气囊，助手用操作钳夹住导尿管前端并向耻骨联合方向牵拉，同时一位助手牵拉尿道外口的导尿管末端，这样能较方便地抬起前列腺，显露前列腺中叶与膀胱颈后壁间的位置关系，利于暴露输尿管开口的位置(图3)。吻合膀胱颈口与尿道断端时采用超滑线单针连续缝合，自膀胱颈口3点位开始逆时针缝合，缝合至尿道、膀胱颈前壁时更换F22三腔气囊导尿管，缝合完尿道及膀胱颈后壁时需拉紧缝线，使尿道与膀胱颈紧密连接，完成尿道与膀胱颈的吻合后于导尿管内注入膀胱50 ml生理盐水，观察吻合处有无液体渗出(图4、图5)，如有渗出可局部加强缝合，但不能将缝线穿过导尿管，以免导致尿道管难以拔除。本组1例患者发生吻合口漏尿，此患者前列腺体积并不很大，B超显示前列腺约4 cm×4 cm×3 cm大，但切开膀胱颈时未紧贴前列腺导致膀胱颈口过大，虽然术中用可吸收线“网球拍”状缩小膀胱颈口，但膀胱颈口仍较大，导致行膀胱颈口与尿道断端吻合时尿道断端与膀胱颈口未能紧密连接，经术后延长盆腔引流时间、加强抗感染及营养支持，于术后1个月拔除导尿后恢复良好，未出现尿失禁、尿潴留等并发症。1例患者术后出现尿失禁症状，术中在DVC缝扎线近端切断DVC时出血较多，多次予以双极电凝止血处理，术后常规2周拔除导尿管后出现尿失禁症状，考虑为术中双极电凝损伤尿道括约肌所致，予以盆底肌锻炼处理，经3个月的盆底肌锻炼后尿失禁症状明显缓解，患者自述除咳嗽、喷嚏时仍有尿失禁症状外，日常的走路、平卧坐起均无尿失禁，考虑术中尿道括约肌部分损伤，建议患者继续盆底肌锻炼，并避免增加腹压的动作。LRP术中直肠损伤的发生率为0.6%～1.4%[9]，本组尚未出现此并发症；经直肠前列腺穿刺术后2～4周穿刺局部水肿、炎症明显，此时手术容易损伤直肠，我们的经验是手术时机应选择在前列腺穿刺术后4周；分期较晚、高危的前列腺癌患者，前列腺与直肠粘连常较明显，前列腺与直肠之间的狄氏筋膜难以识别，分离前列腺与直肠前壁时容易损伤直肠，遇到此类患者我们术前常规再次肛门指检，了解前列腺与直肠前壁有无紧密粘连，如果发现前列腺与直肠前壁粘连紧密，直肠前壁在前列腺表面难以推动则考虑术中直肠损伤的几率会明显增大，此类患者术前行肠道准备，术中分离前列腺后壁时尽可能紧贴前列腺后壁、精囊分离(图6)，并仔细观察直肠前壁，必要时肛门指检，如果发现直肠损伤尽量行一期修补；处理前列腺尖部时也容易损伤直肠，如果分离困难，可先切开尿道前壁，再将前列腺尖部向后牵拉暴露尿道后壁，切断尿道后壁，逆行切除前列腺(图7～图9)。

图1 寻找膀胱颈部 图2 寻找膀胱颈部，切开膀胱颈

图3 网球拍状缩小膀胱颈 图4 辨别输尿管开口，切开膀胱颈后壁

图5 尿道断端与膀胱颈吻合 图6 尿道断端与膀胱颈吻合

图7 游离精囊 图8 切断尿道后壁，离断前列腺尖部

图9 切断尿道后壁，离断前列腺尖部

从我们的初步经验来看，LRP在降低围手术期并发症方面具有一定的优势，如能减少术中出血、可将膀胱颈口与尿道断端更好的吻合。但总的来说，LRP的学习曲线较长，需要积累一定的腹腔镜手术经验,但注意手术技巧仍能减少围手术期并发症的发生。

[1] Guillonneau B,Vallancien G.Laparoscopic radical prostatectomy:initial experience and preliminary assessment after 65 operations[J].Prostate,1999,39(1):71-75.

[2] Schuessler WW,Schulam PG,Clayman RV,et al.Laparoscopic radical prostatectomy:initial short-term experience[J].Urology,1997,50(6):854-857.

[3] Raboy A,Ferzli G,Albert P.Initial experience with extraperitoneal endoscopic radical retropubic prostatectomy[J].Urology,1997,50(6):849-853.

[4] Bollens R,Vanden Bossche M,Roumeguere T,et al.Extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy.Results after 50 cases[J].Eur Urol,2001,40(1):65-69.

[5] Bhayani SB,Pavlovich CP,Hsu TS,et al.Prospective comparison of short-term convalescence:laparoscopic radical prostatectomy versus open radical retropubic prostatectomy[J].Urology,2003,61(3):612-616.

[6] Poulakis V,Ferakis N,Dillenburg W,et al.Laparoscopic radical prostatectomy using an extraperitoneal approach:Nordwest hospital technique and initial experience in 255 cases[J].J Endourol,2006,20(1):45-53.

[7] 张卓.腹腔镜前列腺癌根治术治疗57例早期局限性前列腺癌的临床体会[J].现代诊断与治疗,2014,25(7):1550-1551.

[8] 王志荣,胡强,徐卓群,等.减少腹腔镜前列腺癌根治术围术期并发症的体会[J].临床泌尿外科杂志,2010,25(11):849-851.[9] Juan HC,Yeh HC,Li CC,et al.Complications of laparoscopic radical prostatectomy--a single institute experience[J].Kaohsiung J Med Sci,2012,28(10):550-554.

(英文编辑：程玉刚)

Clinicalexperienceoflaparoscopicradicalprostatectomy:asingleinstituteexperience

RUIHua1,LIYao2,ZHOUWei-min1.

1.DepartmentofUrology,thePeople'sHospitalofYixing,Yixing214200,China;2.ChangzhengHospitalAffiliatedtoSecondMilitaryMedicalUniversity

Objective:To summarize the perioperative complications and operation experience of laparoscopic radical prostatectomy (LRP),and analyze the causes of complications.Methods:The case records of 55 patients who underwent LRP for prostate cancer from Jan.2011 to Mar.2016 were retrospectively reviewed,including clinical data during hospitalization and follow-up after surgery in order to assess the perioperative complications.Results:All laparoscopic operations of 55 patients were successful,no conversion to open surgery was necessary in any cases.The mean postoperative hospital stay was (16.69±2.92) d.The mean duration of bladder catheterization was (14.73±1.41) d.There was no multiple-organ dysfunction or death.The severity of complications were recorded according to the Clavien grading system.2 minor complications occurred and were appropriately treated,one was anastomotic fistula and the other was urinary incontinence,with the incidence of 3.6%.No severe complications were observed.Conclusions:LRP has advantages in controlling complications during the perioperative period.But there is still a longer learning curve,therefore,the surgeons need more experience accumulation of laparoscopic surgeries.

Prostatic neoplasms;Radical prostatectomy;Laparoscopy;Complications

1009-6612(2017)06-0468-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.468

芮 桦(1981—)男，江苏省宜兴市人民医院泌尿外科主治医师，主要从事腹腔镜手术治疗泌尿外科疾病方面的研究。

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2016-11-25)