小儿食物相关结石性肠梗阻的腹腔镜诊断与治疗：附4例分析

滨州医学院附属医院 张 兰，刘纪君，徐秀杰，田文超，徐晓亮，刘希杰，郑步峰，耿 磊，傅廷亮

·病例报告·

小儿食物相关结石性肠梗阻的腹腔镜诊断与治疗：附4例分析

滨州医学院附属医院 张 兰，刘纪君，徐秀杰，田文超，徐晓亮，刘希杰，郑步峰，耿 磊，傅廷亮

小儿肠梗阻的病因较多，食物相关的结石性肠梗阻所占比例较低，为2%～4%[1-2]，Yakan等[3]报告10年间治疗小肠梗阻432例，其中14例(3.2%)为食物相关结石导致的肠梗阻。由于病史采集困难、症状与体征不典型，容易误诊误治，延误手术时机，可引起严重后果[4]。胃肠道结石性肠梗阻的原因多样，如病理性胆结石导致梗阻、钡剂造影形成的肠梗阻。食物相关的结石报道较多的为柿子、软枣(黑枣)、牛肉等形成的胃肠结石，少见原因有海带、薯条、山楂、酸梨、杏子等。较少涉及肠道本身疾病，如肠道憩室、炎症、手术史等相关的胃肠道结石及其导致的肠梗阻。治疗方面多为探查及切开肠道取石，也有报道激光、内镜等非手术疗法取石。我们近年收治4例食物相关的结石性小肠梗阻，均经腹腔镜探查证实诊断，小切口辅助下将结石碾碎或切除病变肠管。例1女，2岁。因腹胀出生时曾于外院行“经肛门巨结肠根治术”。术后排便次数少，伴肠鸣。近1 d出现腹胀加重，呕吐胆汁。查体：腹胀，上腹可见肠型，肠鸣音亢进。超声检查提示中腹部同心圆样肿块。经术前准备行腹腔镜探查，术中发现空回肠交界处以上肠管肥厚扩张，远侧狭窄，大网膜成条索状与小肠愈着并扭曲，远侧小肠充血，有2 cm×1.5 cm的占位性病变(图1)。小切口辅助行病变肠段切除、肠吻合术。术后病理诊断：先天性多发性肠狭窄并李子核嵌顿(图2)。追问病史，患儿7 d前曾吃过李子。例2女，13岁。因完全性肠梗阻5 d就诊，腹腔镜探查发现小肠近端明显扩张并缺血，肠壁变脆。梗阻与远端萎瘪处肠腔内嵌顿石榴子植物种子样结石核，结石边缘锐利，成多刺状，小切口辅助下将结石挤碎，推至结肠内。追问病史，6 d前小儿吃石榴一个。例3男，7岁，外院行阑尾切除术后仍腹痛、呕吐胆汁伴腹胀7 d，腹痛逐渐加重，全身情况变差。X线平片提示完全性肠梗阻。超声检查提示肠团回声呈同心圆状，不除外肠套叠。腹腔镜探查发现腹腔多量脓液，肠壁有脓苔附着，远端回肠粘连，近端扩张明显，梗阻处有黑色团块状物充满肠腔内，直径约3 cm，长4 cm。腔镜下松解肠粘连、清理脓液。小切口辅助下将肿块处肠段提出切口，结石可手法粉碎，挤入远端小肠至结肠内。术后排便中带有多量炸肉块状物。追问病史，发病前曾一次性摄入大量炸肉串。例4男，3岁。不明原因腹痛，阵发性加重伴腹胀，呕吐胆汁。腹腔镜探查发现空回肠交界处肠腔内植物样结石嵌顿，直径约3 cm，长5 cm，表面结节状。经小切口辅助下提至切口处，经手法挤碎肿块，挤入结肠内。术后追问病史，发病前一次性进食过量花生巧克力球。

讨 论 小儿食物相关结石性肠梗阻的临床特点：不明原因的小儿肠梗阻，应注意询问有无一次性进食含大量多籽果实、花生米、油炸大块肉串等病史。如果患儿存在先天性或后天性肠狭窄、腹部手术史导致肠粘连或扭曲，容易导致植物果核或多量不易消化的食物在肠蠕动作用下堆积成团块，导致结石性肠梗阻。石榴籽、带壳葵花籽等形成的结石往往表面呈刺状，容易嵌入肠壁内，导致完全性肠梗阻，甚至肠壁坏疽、腹膜炎。患儿表现为肠梗阻的症状，腹胀明显者常不易触及包块。超声检查有助于结石性肠梗阻原因的判断。本组1例超声检查显示肠管扩张肠套叠样图像改变，Lee等[2]报告超声检查辨别食物相关的结石性小肠梗阻的准确性，介绍腹部CT诊断的302例小肠梗阻病例，其中14例显示在紧邻梗阻的移行处有粪石样物。超声检查显示肿物后方有声影、闪亮伪影，认为是植物性结石的超声征象，有助于植物性结石导致肠梗阻的早期诊断与治疗选择。

腹腔镜探查对腹部外科疾病的诊疗应用越来越广泛，腹腔镜技术治疗的疾病谱增大。对于不明原因的肠梗阻行腹腔镜探查可避免不必要的盲目大切口及大范围的探查手术，有效减少了对肠管的暴露，创伤减轻，术后康复快、肠粘连机会少。

食物相关结石性小肠梗阻的治疗有非手术疗法与手术疗法，完全性肠梗阻、原因不明的肠梗阻非手术疗法期间病情加重等急腹症需要手术探查。本组4例表现为完全性肠梗阻，均经腹腔镜探查，例1腹腔镜下不能与肿瘤等占位性病变区分，因存在慢性梗阻，小切口辅助下切除病变肠段，证实为先天性多发性肠狭窄并李子核嵌顿。如果病史较长，肠壁水肿、炎症明显，完全腹腔镜技术治疗食物相关结石性肠梗阻有损伤肠壁的危险，建议小切口辅助下将肿物提至切口处或切口外，试行轻柔的手法挤碎结石，并依次挤入结肠内。为避免粉碎结石时可能加重肠壁黏膜损伤，建议试行将异物挤至近端扩张而相对健康的肠管中，将异物碾碎后挤入远端小肠，直至进入结肠。需要注意有无多发异物、远端肠管有无扭曲或狭窄，进行相应处理。本组例3一周前有阑尾切除史，腹腔镜下发现肠管间有脓苔，梗阻远端肠管粘连扭曲，需要在腔镜下处理伴发的病变，也是腹腔镜手术探查的优势。如果肠壁炎症水肿或缺血，则考虑切开取异物，但存在污染腹腔及切口、吻合口愈合不良等风险，应慎用。此外需要与肿瘤(图3、图4)、息肉等疾病进行鉴别，以便妥善处理。

图1 小切口显露存在占位的小肠图2 术后病理大体观：肠管两处狭窄并李子核嵌顿于第二处狭窄处

图3 小切口显露病变肠段，示肠狭窄，近端扩张肥厚图4 术后大体标本提示肠腔内缩窄，病理证实为淋巴瘤

总之，腹腔镜手术在小儿食物相关结石性肠梗阻的诊疗中具有较大优势，辅助小切口手术既可避免盲目探查又可减少完全腹腔镜手术可能导致的肠管损伤风险，值得推广应用。

[1] Puckett Y,Nathan J,Dissanaike S.Intussusception caused by dried apricot:A case report[J].Int J Surg Case Rep,2014,5(12):1254-1257.

[2] Lee KH,Han HY,Kim HJ,et al.Ultrasonographic differentiation of bezoar from feces in small bowel obstruction[J].Ultrasonography,2015,34(2):427-432.

[3] Yakan S,Sirinocak A,Telciler KE,et al.A rare cause of abdomen:small bowel obstruction due to phytobezoar[J].Ulus Travma Acil Cerrahi Derg,2010,16(5):459-463.

[4] Iwamuro M,Okada H,Matsueda K,et al.Review of the diagnosis and management of gastrointestinal bezoars[J].World J Gastrointest Endosc,2015,7(4):336-345.

1009-6612(2017)06-0479-02

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.479

傅廷亮，E-mail:drfutl@sina.com

2016-09-21)