腹腔镜经腹腹膜前疝修补术联合腹壁小切口“杂交手术”治疗大网膜嵌顿腹股沟疝的临床体会

连彦军，薛志广，宋炳辉，徐焕博，宋志岗，范晓彬，徐 宁，黄传江，刘贵远(.邢台市第三医院，河北 邢台，054000；.泰州市人民医院)

·论 著·

腹腔镜经腹腹膜前疝修补术联合腹壁小切口“杂交手术”治疗大网膜嵌顿腹股沟疝的临床体会

连彦军1，薛志广1，宋炳辉1，徐焕博1，宋志岗1，范晓彬1，徐 宁2，黄传江2，刘贵远2
(1.邢台市第三医院，河北 邢台，054000；2.泰州市人民医院)

目的：探讨腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)联合腹壁小切口治疗大网膜嵌顿性腹股沟疝的临床价值。方法：回顾分析2012年1月至2016年4月明确诊断为大网膜嵌顿疝的13例患者的临床资料，疝囊内网膜组织均不能完全回纳，手术方式为保留远端疝囊内不能回纳的网膜组织，完成TAPP修补，再于腹壁外环处行小切口切除残留疝囊内网膜。结果：13例患者顺利完成手术，手术时间50～120 min，平均(65.9±14.0) min；出血量10～50 ml，平均(13.1±8.2) ml；住院时间4～10 d，平均(6.1±1.1) d。术后1例发生腹股沟血清肿，经保守治疗自行吸收；1例发生阴囊积液，经穿刺后消失；无腹腔出血、腹腔感染、补片感染、肠梗阻及腹股沟区慢性疼痛等并发症。术后随访3～36个月，无复发病例。结论：TAPP联合腹壁小切口的“杂交手术”处理无法回纳的大网膜嵌顿性疝是安全、可行的，可避免不必要的手术中转。

疝，腹股沟；经腹腹膜前；疝修补术；腹腔镜检查；杂交手术

腹腔镜技术因具有创伤小、术后康复快、住院时间短、美容效果好等特点，已在普通外科广泛开展。腹股沟疝是普通外科的常见病之一，腹腔镜疝修补术由于手术操作相对简单、学习曲线短，并可避免切口感染，近年得到飞速发展与快速推广。其中腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)因在腹腔探查方面的优势而被广泛应用。临床上，对于难复性疝，由于疝内容物难以回纳腹腔，不得不放弃腹腔镜手术。近年，对于大网膜嵌顿腹股沟疝，我们尝试行TAPP联合腹壁小切口“杂交手术”，效果满意，现将体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2012年1月至2016年4月我科接受TAPP的13例大网膜嵌顿性腹股沟斜疝患者，其中男11例，女2例，38～78岁，平均(52.1±8.0)岁，术前明确疝内容物无法回纳10例，术中发现难以回纳3例，其中急诊手术4例。患者术前评估，无严重心脑血管疾病及肺部疾病，无腹膜炎体征，全身情况可耐受全麻手术。

1.2 手术方法 手术均由笔者为主的医生团队完成，采用全身麻醉，患者取仰卧位，头低脚高，患侧略高。脐上缘做1.0 cm弧形切口，穿刺气腹针建立气腹，压力维持在11 mmHg，穿刺10 mm Trocar，腔镜探查明确疝类型及大网膜嵌顿(图1)，直视下于平脐两侧腹直肌外缘处穿刺2枚5 mm Trocar作为操作孔。术者用无损伤钳牵拉疝内容物，同时由一助手自外环处按压促使内容物回纳，如果回纳不成功，则将疝囊内大网膜尽可能于远端离断(图2)，注意止血。再应用TAPP切开腹膜并分离腹膜前间隙(图3)，分离出腹股沟区重要解剖标志，离断疝囊并结扎疝囊近端，远端疝囊及内容物暂不处理，置入补片(图4)，用3-0 Vicryl连续缝合腹膜。再于腹股沟区外环处取2～3 cm的斜切口，逐层进入，打开外环处的腹外斜肌腱膜，找到远端疝囊残端并提起，用血管钳将远端疝囊内残留大网膜取出(图5)，创面止血。残余疝囊大者，放置负压引流管，用3-0 Vicryl连续缝合切开的腹外斜肌腱膜，缝合切口。术后腹股沟区沙袋压迫，术后1 d下床活动，并开始进食，引流量<15 ml时拔除引流管。

图1 右斜疝疝内容物大网膜 图2 离断疝囊内大网膜

图5 腹壁小切口切除残余疝囊内大网膜

2 结 果

13例手术均顺利完成，手术时间50～120 min，平均(65.9±14.0) min；出血量10～50 ml，平均(13.1±8.2) ml；住院4～10 d，平均(6.1±1.1) d。术后1例发生腹股沟血清肿，经保守治疗自行吸收；1例发生阴囊积液，经穿刺后消失；无腹腔出血、腹腔感染、补片感染、肠梗阻及腹股沟区慢性疼痛等并发症发生。术后随访3～36个月，无复发病例。

3 讨 论

传统疝修补术是将不同来源的组织强行拉合，张力更高，易致术后剧烈疼痛及复发。1986年Lichtenstein首先提出无张力疝修补术，因术后疼痛轻、康复快、复发率低，已成为目前治疗腹股沟疝的有效方法。腹腔镜腹股沟疝修补术(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)是近年在开放无张力疝修补术的基础上发展起来的微创手术，通过腹膜前修复缺损的腹横筋膜，完全覆盖耻骨肌孔，使疝发生的根本原因得以纠正，更符合生物工程学的原理，因此，近年得到越来越广泛的开展，TAPP、全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)是目前最常用的腹腔镜疝修补方式[1-2]。

文献报道，嵌顿疝的发生比例为0.29%～2.9%，这部分患者能否选择无张力修补，尤其LIHR？一些学者尝试对嵌顿疝行LIHR且取得了较好的疗效[3-4]。TEP由于不进入腹腔，无法观察、判断疝内容物来源，同时由于腹膜前操作空间有限，加之疝嵌顿后使操作空间进一步变小，行TEP难度及风险大。与TEP相比，TAPP操作空间大，更利于疝内容物的判断及回纳，因此，在嵌顿疝的治疗中更具优势。

对于嵌顿疝手术，不论采取TAPP还是TEP，由于存在感染的风险，目前尚存有一定争论[5]。腹股沟疝嵌顿后，如果嵌顿的疝内容物为肠管，由于肠腔梗阻扩张甚至绞窄，导致肠壁通透性改变，极易引起细菌易位，加之松解回纳疝内容物过程中对肠道的牵拉挤压，进一步增加了肠内细菌进入腹腔及疝囊的风险，补片置入会增加术后感染的机会[6]。但是，另外一部分嵌顿疝，疝内容物为大网膜，回纳过程即使损伤也不会增加术中细菌污染的机会，理论上可在腹腔镜下手术。但对于特殊的嵌顿疝，当疝内容物无法回纳时，往往需中转开腹完成手术。

疝修补的“杂交手术”近年被应用于腹壁切口疝的修补，显示了很好的效果[7-8]。我们在获得较为充分的TAPP经验基础上，尝试为无法回纳的大网膜嵌顿疝患者行TAPP联合腹壁小切口的“杂交手术”，效果较满意。这部分患者，不像肠管嵌顿那样会引起腹痛甚至急腹症的表现，病史较长，往往是慢性嵌顿疝(难复性疝)，疝囊大而深，疝囊内网膜与疝囊间常形成紧密粘连，部分网膜在疝囊内慢性肥厚增生形成哑铃状，造成腹腔镜下完全回纳疝内容物极其困难。加之大网膜及疝周围组织内往往存在充血、水肿，组织变得更加脆弱，此时强行分离势必造成出血，甚至出现副损伤，也增加了术后感染的风险，因此，单纯腹腔镜下完全回纳疝内容物极其困难。对于这部分患者，我们采取了腔镜手术联合腹壁小切口的“杂交手术”，具体方法是在腔镜下用无损伤钳牵拉嵌顿大网膜的同时，助手以手从外环处协助推挤，如果无法复位或复位不全，不必强行回纳，尽可能于远端离断疝入的大网膜、保留远端疝内容物，继续按常规TAPP法完成腹膜前间隙及结构的分离，离断疝囊并结扎疝囊近端，放置补片，缝合腹膜。然后，于腹壁外环处做2～3 cm的小切口，找到远端疝囊，切除残留疝内容物，如果残余疝囊大或水肿较重，缝合切口前可放置一负压球引流，术后3～5 d后拔除。这样既避免了腔镜手术风险，也避免了传统手术的大切口，创伤降至最低。我们为13例大网膜嵌顿疝患者按上述手术方法施术，手术过程顺利，手术时间平均(65.9±14.0) min，出血量平均(13.1±8.2) ml，平均住院(6.1±1.1) d。术后1例发生腹股沟血清肿，经保守治疗后自行吸收；1例发生阴囊积液，经穿刺后消失；无腹腔出血、腹腔感染、补片感染、肠梗阻及腹股沟区慢性疼痛等并发症发生，术后随访3～36个月，未发现复发病例，总体疗效满意。

我们认为，特殊类型的大网膜嵌顿腹股沟疝，如有熟练的TAPP手术经验，应用TAPP联合腹壁小切口的“杂交手术”，患者创伤小，手术时间短，可降低中转开放率，术后康复快，手术安全、可行，但远期效果尚需更多样本及长期随访。

[1] Tzovaras G,Symeonidis D,Koukoulis G,et al.Long-term results after laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) inguinal hernia repair under spinal anesthesia[J].Hernia,2012,16(6):641-645.

[2] Sajid MS,Caswell J,Singh KK.Laparoscopic Versus Open Preperitoneal Mesh Repair of Inguinal Hernia:an Integrated Systematic Review and Meta-analysis of Published Randomized Controlled Trials[J].Indian J Surg,2015,77(Suppl 3):S1258-S1269.

[3] Legnani GL,Rasini M,Pastori S,et al.Laparoscopic trans-peritoneal hernioplasty (TAPP) for the acute management of strangulated inguino-crural hernias:a report of nine cases[J].Hernia,2008,12(2):185-188.

[4] Siow SL,Mahendran HA,Hardin M,et al.Laparoscopic transabdominal approach and its modified technique for incarcerated scrotal hernias[J].Asian J Surg,2013,36(2):64-68.

[5] 张晨波,李建文.应用腹腔镜技术治疗腹股沟嵌顿疝争议与挑战[J].中国实用外科杂志,2015,35(5):502-505.

[6] Yang L,Wang H,Liang X,et al.Bacteria in hernia sac:an important risk fact for surgical site infection after incarcerated hernia repair[J].Hernia,2015,19(2):279-283.

[7] Yoshikawa K,Shimada M,Kurita N,et al.Hybrid technique for laparoscopic incisional ventral hernia repair combining laparoscopic primary closure and mesh repair[J].Asian J Endosc Surg,2014,7(3):282-285.

[8] 罗文,王勇,段鑫.开放手术联合腹腔镜技术治疗腹壁嵌顿性或绞窄性切口疝11例疗效分析[J].中国实用外科杂志,2015,36(5):563-565.

(英文编辑：柳俏然)

Experienceoflaparoscopictransabdominalpreperitonealrepaircombinedwithabdominalsmallincisioningreateromentumincarceratedinguinalhernia

LIANYan-jun,XUEZhi-guang,SONGBing-hui,etal.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,theThirdHospitalofXingtai,Xingtai054000，China

Objective:To investigate the clinical value of laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) combined with abdominal small incision for patients with greater omentum incarcerated inguinal hernia.Methods:Clinical data of 13 patients diagnosed with greater omentum incarcerated inguinal hernia from Jan.2012 to Apr.2016 were retrospectively analyzed.The procedure was to preserve the distal incarcerated omental tissue and perform TAPP firstly and then a small abdominal wall incision was performed to remove the residual contents in the hernia sac.Results:All thirteen cases were performed successfully.The operation time was (65.9±14.0) min (range 50-120 min),the bleeding volume was (13.1±8.2) ml (range 10-50 ml),the hospital stay was (6.1±1.1) d (range 4-10 d).Inguinal seroma occurred in 1 patient and was absorbed spontaneously after conservative treatment.Scrotum effusion occurred in 1 case and was cured after puncture.There were no postoperative complications such as abdominal bleeding,abdominal infection,mesh infection,intestinal obstruction and chronic pain in the inguinal region.The patients were followed up for 3-36 months,no recurrence was found.Conclusions:TAPP combined with abdominal small incision is safe and feasible for management of greater omentum incarcerated inguinal hernia.This method can avoid unnecessary conversion to open operation.

Hernia,inguinal;Transabdominal preperitoneal;Herniorrhaphy;Laparoscopy;Hybrid surgery

1009-6612(2017)06-0452-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.452

连彦军(1969—)男，河北省邢台市第三医院胃肠外科主任，主任医师，主要从事胃肠肿瘤及疝方面的研究。

R656.2+1

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2016-11-08)