腹腔镜Ⅲ期结肠癌根治术与开腹手术的临床疗效比较

项田岗，刘国兴，明从坤，苏保宁(东营市第二人民医院，山东 东营，257335)

·论 著·

腹腔镜Ⅲ期结肠癌根治术与开腹手术的临床疗效比较

项田岗，刘国兴，明从坤，苏保宁
(东营市第二人民医院，山东 东营，257335)

目的：比较Ⅲ期结肠癌行腹腔镜手术与开腹手术的临床疗效。方法：根据病例纳入排除标准，筛选2013年1月至2016年6月收治的176例Ⅲ期结肠癌患者，其中112例行腹腔镜手术(腹腔镜组)，64例行开腹手术(开腹组)。对比分析两组患者的临床疗效。结果：两组患者年龄、性别、肿瘤部位、病理类型差异均无统计学意义。两组手术时间、淋巴结清扫数量、并发症发生率差异无统计学意义；腹腔镜组手术切口长度、术后肠功能恢复时间、术后住院时间短于开腹组，术中出血量少于开腹组，手术费用、住院总费用高于开腹组。结论：腹腔镜下Ⅲ期结肠癌手术是安全、可行的，具有手术创伤小、术中出血少、术后康复快的微创优势。

结肠肿瘤；腹腔镜检查；剖腹术；疗效比较研究

结肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，随着人们饮食结构的改变，环境污染的加剧，社会人口老年人的比例逐年增加，结肠癌发病率呈现逐年升高的趋势，已严重威胁到人们的健康[1]。目前，治疗结肠癌最有效的方法仍是手术治疗[2]，包括开腹结肠癌根治术与腹腔镜辅助手术，而腹腔镜辅助手术治疗早期结肠癌的可行性、安全性、优越性已在大量文献中得到证实。由于缺乏健康查体等措施，基层医院的进展期结肠癌，尤其尚可切除的三期结肠癌更加常见。此类患者肿瘤体积较大，淋巴结清扫有一定难度，原则上推荐具有较多腹腔镜手术经验的医师施术，尚属腹腔镜结直肠手术的难点。本文旨在探讨腹腔镜Ⅲ期结肠癌的可行性、安全性，尤其尚处于腹腔镜结直肠手术学习曲线的临床医师手术的肿瘤学疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2013年1月至2016年6月东营市第二人民医院病案室数据库中由同一水平外科医师收治的腹腔镜手术与开腹手术治疗的Ⅲ期结肠癌患者。纳入标准:术前均行肠镜检查并病理活检证实为结肠恶性肿瘤,术后病理为Ⅲ期；术前一般情况良好，未合并严重合并症，可耐受手术，术中未死亡，术后随访完整。排除标准：急诊手术病例；有腹部手术史，可能存在严重腹腔粘连；肿瘤病理分期为晚期、伴有远处转移，手术仅为缓解临床症状；腹腔镜手术中转开腹。按上述纳入排除标准筛选出符合条件的176例患者，将筛选的病例进行统计学分析，其中腹腔镜结肠癌手术112例(腹腔镜组)，开腹手术64例(开腹组)。

1.2 手术方法 (1)腹腔镜组：采用静脉复合全身麻醉，患者取截石位，5孔法施术。脐部穿刺10 mm Trocar，常规探查腹腔，肿瘤定位困难时可行术中结肠镜辅助，以帮助术者了解病灶情况，并初步确定病灶的切除范围。沿筋膜间隙游离结肠至系膜根部，清扫血管根部周围淋巴结。扩大切除需沿腹主动脉及其分支、肠系膜上静脉游离。如果系膜根部无明显肿大淋巴结一般不行扩大清扫。清扫淋巴结均分拣计数。常规完成吻合。(2)开腹组：采用静脉复合全身麻醉，行左半结肠切除术、右半结肠切除术、乙状结肠切除术等术式，患者取平卧位或截石位，常规探查腹腔，明确腹腔粘连情况，结扎与病灶部位相应的结肠系膜根部血管，并结扎剪断需要切除的结肠系膜，分离结扎并切断肠管，完成吻合。用大量温生理盐水冲洗腹腔，探查腹腔内无明显活动性出血后放置引流管，逐层缝合切口。

1.3 术后辅助治疗 术后采用奥沙利铂+5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙；每2周为一个治疗周期，3个周期治疗后全面复查并进行疗效评价。

1.4 观察指标 (1)一般情况：性别、年龄、肿瘤部位、病理类型、肿瘤直径、淋巴结转移数量；(2)手术相关指标：切口长度、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量(以病理结果为主)、手术费用、住院总费用；(3)术后近期疗效相关指标：术后肠功能恢复时间(术后自主排气时间)、术后并发症(包括切口感染、肺感染、腹腔感染、吻合口瘘)、术后住院时间；(4)随访：术后随访12个月生存时间(自结肠癌根治术后至任何原因引起死亡)。

1.5 统计学处理 应用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，计量资料以(均数±标准差)表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者年龄、性别、肿瘤部位、病理类型差异均无统计学意义，见表1。两组患者均未发生严重并发症及死亡病例，手术时间、淋巴结清扫数量差异无统计学意义，腹腔镜组手术切口长度、术后肠功能恢复时间、术后住院时间短于开腹组，术中出血量少于开腹组，手术费用、住院总费用高于开腹组，两组切口感染、肺感染、腹腔感染、吻合口瘘等并发症发生率差异无统计学意义，见表2、表3。两组患者术后12个月生存率差异无统计学意义。见图1。

图1 术后12个月生存曲线(组1为腔镜组，组2为开腹组)

表1 两组患者一般资料的比较

表2 两组患者手术情况的比较

表3 两组患者术后近期疗效的比较

3 讨 论

我国对恶性肿瘤发病率的调查显示，恶性肿瘤中结肠癌发病率位居前列。随着生活环境的污染、饮食结构的改变及生活压力的加大，结肠癌发病率有年轻化的趋势，30岁以下青年时常可以发现结肠癌。结肠癌临床症状往往较隐匿，因此临床确诊的过程中有超过百分之十的患者已经为局部进展，如果不能得到及时有效的治疗，会严重危及患者的生命健康[3]。

对结肠癌的治疗大体包括手术治疗、放射治疗、化学治疗及靶向治疗，其中手术治疗仍是最行之有效的手段，手术又分为开腹手术与腹腔镜手术两种[4]。腹腔镜与开腹手术治疗结肠癌有相同的手术适应证[5]，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期结肠癌均可行腹腔镜切除[6]。对于广大结肠外科手术医师而言，Ⅰ、Ⅱ期结肠癌行腹腔镜手术安全、可靠，但对于局部进展期的Ⅲ期结肠癌，肿瘤可引起局部的解剖学改变，淋巴结转移率较高，腹腔镜操作具有一定难度，一般认为可行腹腔镜手术但术者必须具备一定的操作经验。笔者单位在常规开展早期腹腔镜结肠手术的基础上，自2013年逐步开展了Ⅲ期结肠癌的腹腔镜手术，并对其安全性、手术效果进行了分析总结，探讨该手术对于结直肠外科医师尤其处于学习曲线的术者是否安全、合理。

3.1 腹腔镜技术用于Ⅲ期结肠癌仍具有微创优势 本文统计分析了176例Ⅲ期结肠癌患者的资料，相较开腹手术，腹腔镜手术的切口更短、术中出血更少、术后肠道功能恢复更快、术后住院时间更短，再一次表明了腹腔镜手术的优势。

腹腔镜手术切口一般长5～7 cm，共4～5个小切口，远远短于开腹手术15～30 cm的长切口[7]。本研究中，腹腔镜组切口长度平均(5.38±0.74) cm，开腹组为(22.34±7.01) cm，两组差异有统计学意义(P<0.05)，手术切口长度虽为单一数据，但也在一定程度上反映了手术创伤。腹腔镜组术后肠道恢复快、住院时间短，表明腹腔镜手术对肠道损伤小、术后康复快，进一步说明了微创手术相对于传统手术的优势。此外，腹腔镜手术还具有术中出血少的优点，术中出血少可反映出腹腔镜手术的优越性，腹腔镜技术在精细操作方面的优点更加突出。首先腹腔镜技术拥有清晰的视野，并具有放大效果，放大的清晰视野可使我们更加细致的观察肿瘤部位及其周围的血管神经分布、结肠系膜淋巴结情况，腹腔解剖结构更加清晰，利于肿瘤的完整切除，减少血管神经的损伤，并可及时发现术中出血部位，配合超声刀等高能“武器”及血管夹能做到精确止血。腹腔镜手术甚至可达到无血手术的程度，这是开腹手术所不能想象的[8]。

腹腔镜手术具有创伤小、康复快、术中操作更加细致、能更好地保护血管神经、止血更彻底等优点，但腹腔镜手术后也会发生并发症。Biondi等[9]研究发现，腹腔镜组与开腹组结肠癌根治术后近期并发症差异无统计学意义。Aziz等的研究也发现，开腹手术与腹腔镜手术在切口感染、肺部感染、吻合口瘘方面差异无统计学意义，腹腔镜组肺部感染的几率低于开腹手术组；而切口感染率方面，腹腔镜组明显低于开腹手术组。本研究中，两组切口感染、肺感染、腹腔感染及吻合口瘘发生率差异无统计学意义。

3.2 腹腔镜技术用于Ⅲ期结肠癌的肿瘤学效果 在国际抗癌联盟第7版TNM分期中，Ⅲ期结肠癌定义为任意T、N阳性，无远处转移的结肠癌[10]。

与开腹手术相同，腹腔镜手术也是对肿瘤进行根治性切除，保证手术根治性的关键在于在术中严格遵循肿瘤切除的根治性原则。研究显示，腹腔镜组与开腹组淋巴结清扫数量、切除肠管长度、肿瘤距上下切缘距离差异无统计学意义。结肠系膜血管淋巴结清扫及根部处理是早期腹腔镜结肠癌手术的难点，由于腹腔镜的放大作用，使得术野更加清晰，对组织的分离、血管神经的保护更有力，提高了手术安全性。随着腹腔镜技术的熟练应用、血管夹等医疗技术的成熟，对结肠系膜血管根部处理、淋巴结清扫更加容易，而且可于体外进行肠管的切除吻合，大大降低了手术难度[11]。腹腔镜下清扫结肠周围淋巴结的技术已日益成熟，可考虑用于进展期尤其Ⅲ期结肠癌的治疗。本研究中，两组淋巴结清扫数量差异无统计学意义，随访12个月，两组生存率差异亦无统计学意义，再次表明腹腔镜下Ⅲ期结肠癌根治术可取得与开腹手术相同的效果。

3.3 腹腔镜技术应用中的争议 腹腔镜技术的应用也存在一定的争议，如切口的种植转移问题，考虑可能与术中无瘤操作不规范、器械或穿刺孔污染等相关。CO2气腹增高了胸腔压力，加重心脏负担，给心血管疾病患者带来潜在风险。相信随着医疗技术的发展、腹腔镜操作技术的规范化，会逐渐修正腹腔镜技术的不足，腹腔镜辅助Ⅲ期结肠癌根治术会得到进一步的认可。

腹腔镜下Ⅲ期结肠癌切除术是安全、可行的，具有手术创伤小、术中出血少、术后康复快的微创优势，术者具备一定的腹腔镜手术经验可推广应用。

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[5] 所剑.日本《大肠癌治疗指南(2014年版)》解读[J].中国实用外科杂志,2016,36(1):84-92.

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(英文编辑：程玉刚)

ClinicalefficacycomparisonoflaparoscopicandopenradicalresectionforthestageⅢcoloncancer

XIANGTian-gang,LIUGuo-xing,MINGCong-kun,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,theSecondPeople'sHospitalofDongying,Dongying257335，China

Objective:To compare the clinical efficacy of laparoscopic and open radical resection of the stage Ⅲ colon cancer.Methods:According to the case inclusion and exclusion criteria,176 eligible patients of colon cancer were selected from Jan.2013 to Jun.2016,including 112 cases of laparoscopic surgery (LG) and 64 cases of traditional open surgery (OG).The clinical efficacy of the 2 groups were compared.Results:There were no statistically significant differences at age,gender,tumor location,histological type,operation time,the number of lymph node dissection or incidence rate of complication between LG and OG.LG was less than OG in the index of the length of incision,the time of postoperative intestinal function recovery,postoperative hospitalization time and blood loss.But cost of surgery and hospitalization in LG group was more than that in OG group.Conclusions:The laparoscopic radical resection of the stage Ⅲ colon cancer is a kind of effective and safe technique.It has mini-invasive advantages of fewer operation trauma,less blood loss and faster postoperative recovery.

Colonic neoplasms;Laparoscopy;Laparotomy;Comparative effectiveness research

1009-6612(2017)06-0417-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.417

项田岗(1980—)男，山东省东营市第二人民医院普通外科主治医师，主要从事胃肠外科及腹腔镜外科的研究。

R735.3+5

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2017-02-20)