妇科微创手术在剖宫产子宫切口瘢痕憩室治疗中的疗效分析

张连民，占建丽，赵 旭(广东医科大学附属厚街医院，广东 东莞，523945)

·论 著·

妇科微创手术在剖宫产子宫切口瘢痕憩室治疗中的疗效分析

张连民，占建丽，赵 旭
(广东医科大学附属厚街医院，广东 东莞，523945)

目的：分析比较单纯宫腔镜电切术、宫腹腔镜联合手术及阴式憩室修补术治疗剖宫产子宫切口瘢痕憩室的临床疗效。方法：选择2013年3月至2016年7月40例剖宫产子宫切口瘢痕憩室患者，其中12例行宫腔镜下电切术(A组)，15例行宫腹腔镜联合手术(B组)，13例行阴式憩室修补术(C组)。比较三组手术时间、出血量、术后住院时间、住院费用及治愈率。结果：A组在手术时间、出血量、术后住院时间、住院费用方面少于其他两组，治愈率低于其他两组，差异有统计学意义(P<0.05)。B组手术时间、住院费用多于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。B、C两组在出血量、术后住院时间、治愈率方面差异无统计学意义(P>0.05)。结论：三种微创手术各有优势，宫腔镜电切术住院时间短，住院费用低，治愈率也较低；宫腹腔镜联合手术时间较长、住院费用高，但疗效确切；阴式手术住院费用较低，疗效确切；应根据患者的实际情况选择合适的手术方式。

剖宫产术；子宫切口疤痕憩室；宫腔镜检查；腹腔镜检查；阴式手术

剖宫产子宫切口瘢痕憩室(previous cesarean scar defect，PCSD)是剖宫产(cesarean section，CS)的并发症之一，我国CS率居高不下，随着二胎政策的放开，再次CS的比例也在不断升高，这些是PCSD发病率随之上升的原因之一[1]。药物治疗往往不理想，手术治疗是目前主要的治疗方法，本文对妇科临床常用的微创手术方式进行对比分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年3月至2016年7月广东医科大学附属厚街医院收治的40例PCSD患者，均有至少一次CS史，均为子宫下段横切口CS，术后有经期延长或经间期不规则阴道流血表现，经阴道超声提示原CS切口疤痕处肌层不连续，肌层内不规则液性暗区，经宫腔镜检查确诊为PCSD。均经过药物治疗无效，根据患者的PCSD病变严重程度、临床症状及有无生育要求等实际情况，选择合适的手术方式，手术方式的选择不会对患者的预后造成影响。其中宫腔镜下电切12例(A组)，宫腹腔镜联合手术15例(B组)，阴式憩室修补术13例(C组)。三组患者年龄、切口缺陷深度、CS次数及距离末次CS时间等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 3组患者一般情况的比较

1.2 手术方法 术前月经期行阴道彩超检查确诊后，再于月经干净3～7 d行宫腔镜检查，进一步明确PCSD的大小、深度等。术前完善辅助检查、宫颈TCT等。(1)宫腔镜下电切术：患者取膀胱截石位，腰硬联合麻醉，常规消毒外阴及阴道，用宫颈钳夹持宫颈前唇，扩张宫颈至9.5号。常规用生理盐水膨宫，膨宫压力13～15 kPa，先检查宫底、宫腔壁，再检查子宫角及输卵管开口，发现憩室部位，应用宫腔镜环状电极将PCSD边缘凸起部分切除，扩大PCSD，使整个切除处与周围组织持平，从而去除死腔，或使憩室内壁与内膜呈钝角，用球形电极电凝增生的血管。注意手术时间，避免切穿子宫而伤及膀胱。(2)宫腹腔镜联合手术：取膀胱截石位，气管插管全身麻醉，先宫腔镜检查PCSD部位、大小并进行透光试验，换举宫器举宫，腹腔镜下用超声刀打开膀胱子宫返折腹膜，下推膀胱，如果盆腔有粘连可一并分离，下推膀胱时不要伤及膀胱；如果没有把握，可用金属导尿管指引膀胱边缘，逐渐下推膀胱至PCSD下方，以便有足够的空间切除PCSD，剪刀剪开憩室，切除疤痕组织，用2-0可吸收线镜下缝合切口，注意切口两侧角的部位缝合要对齐，以免愈合后形成小的憩室，间断缝合5～6针，简易举宫器的金属杆作为缝合时指引，缝合时每一针均不打结，预留出打结线的长度，间断缝合完毕，分别打结，再连续缝合切开的返折腹膜。(3)阴式手术：患者取膀胱截石位，腰硬联合麻醉或气管插管全身麻醉，于宫颈、阴道交界处膀胱沟水平，打稀释的垂体后叶素水垫，沿膀胱沟水平橫行切开阴道壁，薄剪沿宫颈撑开膀胱宫颈间隙，用两个巾钳向下牵拉宫颈，用食指向上方及双侧钝性上推膀胱，如果粘连紧密也可锐性分离，至膀胱腹膜返折处，可不打开返折腹膜，但要有足够的空间切除疤痕组织，见到PCSD后，用探针探查薄弱处，触之稍硬，考虑为PCSD，切开疤痕处至宫腔，有时可见暗红色粘液样物流出。用组织钳钳夹切缘，切除薄弱处疤痕组织，在扩宫条指引下用2-0可吸收线间断缝合切口全层，先不打结，预留打结线头长度，弯钳钳夹线头，缝合完毕分别打结，检查推开的膀胱创面无活动性出血点，再连续锁边缝合前穹隆阴道壁。

1.3 观察指标与标准 记录3组患者手术时间、出血量、术后住院时间、住院费用等指标。术后3个月随访，其评价标准为:经期缩短至7 d以内为治愈；经期较前缩短3 d以上为好转；经期较前无明显变化为无效。阴道彩超检查标准:子宫切口处未见明显液性暗区为治愈，子宫切口处液性暗区深度范围缩小至3 mm以内为好转，子宫切口处液性暗区范围较术前无明显变化或扩大为无效(治愈与好转统称为有效)。两组评价标准无主次之分，两种标准相符合对预后判断更客观。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料呈正态分布，以均数±标准差表示，两组间的比较采用成组设计资料的t检验，多组均数的比较采用单因素方差分析，率的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

手术均顺利完成，无中转开腹或并发症发生。A组在手术时间、出血量、术后住院时间及住院费用方面少于其他两组，治愈率低于其他两组，差异有统计学意义(P<0.05)。B组手术时间、住院费用高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。B、C两组出血量、术后住院时间、治愈率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、表3。

表2 3组患者术中、术后情况的比较

*A、B两组相比；**A、C两组相比；***B、C两组相比

表3 3组患者随访情况的比较(n)

*A、B两组相比；**A、C两组相比；***B、C两组相比

3 讨 论

PCSD是CS术后常见的远期并发症之一，CS手术距PCSD发病时间可长可短，从几个月到几年，主要表现为：月经期延长，经量无明显增多，月经淋漓不尽；经间期不规则阴道流血；性交后出血等[2]。PCSD的成因可能有[3]：(1)CS手术相关因素：CS切口选择过高或过低，CS时切口撕裂、切口对合不良、切口缺血，导致子宫内膜及肌层呈疝状逐渐向外突出。(2)感染因素：围手术期的感染高危因素导致术后感染发生率高，影响切口愈合。(3)子宫内膜子宫切口异位：CS后随着反复的经期内膜剥脱、出血，切口内储血逐渐增多，压力增加向宫腔内破裂形成憩室。(4)切口愈合不良。(5)丝线、胎盘残留。诊断上主要靠阴道超声[4]、宫腔镜检查[5]，宫腔镜检查是诊断的金标准，通常认为PCSD深度≤3 mm为轻型，3～7 mm为中型，>7 mm为重型[6]。目前，此病尚无公认的治疗方案，对于轻、中型患者可考虑行避孕药或孕激素保守治疗[7]，或曼月乐宫内放置，但无法从根本上解决解剖结构的异常，药物治疗也只对部分患者有效。对于药物治疗无效或重型患者，应行手术治疗。本研究表明，单纯宫腔镜电切有效率为58.3%，宫腹腔镜联合手术有效率为93.3%，阴式手术有效率为92.3%。

宫腔镜在PCSD诊断方面优势明显，可同时行憩室修补术，借助女性的自然腔道，无创伤，直视下手术，宫腔镜下PCSD电切术是将憩室下缘及周围组织切开，扩大憩室，使整个切除处与周围组织持平从而去除死腔[8]。由于无法缝合，未能对憩室进行真正的修补，虽去除了憩室，但却扩大了薄弱处面积，从理论上此法术后有远期复发甚至加重的可能性，如果再次妊娠，有子宫破裂的风险[9],也有剖宫产疤痕妊娠的可能,甚至大出血危及生命[10]。研究结果显示，宫腔镜PCSD修补术具有手术时间短、术中出血量少、住院时间短、住院费用低等优点，但疗效不理想。

宫、腹腔镜联合治疗PCSD是目前妇科常用的治疗方式，结合了宫腔镜与腹腔镜的优势，各取所长，具有创伤小、术野清晰、术后康复快等优点[11]。宫腔镜为腹腔镜手术作指引，腹腔镜能进行PCSD的切除与修补，同时还可探查整个腹腔，分离盆腔的粘连，治疗输卵管堵塞，剔除肌瘤、卵巢囊肿等[12]，但需要经过专门训练经验丰富的术者施术，下推粘连致密的膀胱时有膀胱破裂的风险。镜下缝合技术要求也较高。本研究结果表明，宫腹联合治疗PCSD，手术时间、住院时间较长，手术费用昂贵，但疗效值得肯定。

阴式手术治疗PCSD利用女性的自然腔道，创伤小，直视下手术，手术时可用手触摸疤痕组织的位置，切除疤痕组织更彻底，缝合对合更准确[13]。具有手术时间短、手术费用较低及对设备要求不高等优点，但不能了解盆腔情况，如果盆腔粘连严重，尤其子宫下段的粘连，会给手术造成很大的困难[14]，也无法处理盆腔的合并症，如子宫肌瘤、卵巢囊肿等病变。手术视野小、暴露困难是其缺点，必要时需要腹腔镜手术的辅助甚至中转开腹，但疗效还是值得肯定的。

总之，三种术式均能治疗PCSD，单纯宫腔镜电切术治愈率较低，对要求再次妊娠的患者而言，有远期并发症的风险，应慎重选择，但住院时间短、费用低。宫腹腔镜联合手术疗效确切，但手术时间较长、住院费用高，对术者技术要求也较高，基层医院很难普及开展。阴式手术疗效确切，住院费用较低，适合基层医院广泛开展。三种术式各有优势，应根据患者的实际情况选择合适的手术方式。

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(英文编辑：柳悄然)

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Comparativeanalysisoftheefficacyofminimallyinvasivegynecologicsurgeryintreatingpatientswithpreviouscesareanscardefect

ZHANGLian-min,ZHANJian-li,ZHAOXu.

DepartmentofGynecologyandObstetrics,AffiliatedHoujieHospitalofGuangdongMedicalUniversity,Dongguan523945，China

Objective:This study aims to compare and analyze the clinical effects of treating previous cesarean scar defect by hysteroscopy,hysteroscopy combined with laparoscopy or vaginal operation.Methods:A total of 40 patients who suffered from previous cesarean scar defect were enrolled into the study from Mar.2013 to Jul.2016.12 cases were performed hysteroscopic operation (group A),15 cases were performed hysteroscopy combined with laparoscopic surgery (group B),while other 13 cases were performed vaginal surgery (group C).The operation time,intraoperative blood loss,postoperative hospital stay,hospitalization expenses and the cure rate of three groups were compared.Results:The operative time,intraoperative blood loss,postoperative hospital stay,hospitalization expenses and the cure rate of group A were significantly lower than the other two groups,the differences were statistically significant (P<0.05).The operative time and hospitalization expenses of group B were significantly higher than group C,and the difference was statistically significant (P<0.05).No significant differences were discovered in intraoperative blood loss,postoperative hospital stay and the cure rate between group B and group C (P>0.05).Conclusions:Each of the three types of minimally invasive surgery has its advantages,hysteroscopic surgery has fewer days of hospital stay and hospitalization expenses, yet the cure rate is low.Hysteroscopy combined with laparoscopic operation has longer operative time and higher hospitalization expenses,but it is very effective.The hospitalization expenses of vaginal operation are low,and this procedure is also very effective.Surgeons should choose appropriate surgical approach according to the actual situation of patients.

Cesarean section;Previous cesarean scar defect;Hysteroscopy;Laparoscopy;Vaginal operation

1009-6612(2017)06-0456-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.456

张连民(1973—)男，广东医科大学附属厚街医院妇科副主任医师，主要从事妇科肿瘤方面的研究。

R713.4

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2016-10-26)