O形缝扎法在根部坏疽性阑尾炎腹腔镜手术中的应用

艾常华，潘 晟，陶艳娥，夏甘霖，徐 竞，王 剑，缪向来(武汉市普仁医院，湖北 武汉，430081)

·技术交流·

O形缝扎法在根部坏疽性阑尾炎腹腔镜手术中的应用

艾常华，潘 晟，陶艳娥，夏甘霖，徐 竞，王 剑，缪向来
(武汉市普仁医院，湖北 武汉，430081)

根部坏疽性阑尾炎；阑尾切除术；腹腔镜检查；O形缝扎法

与开腹阑尾切除术相比，腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)具有便于腹腔探查、切口感染率低、康复快等优点[1]，适于单纯性、化脓性、坏疽性、穿孔性、慢性及异位阑尾炎，其数量在逐渐增加，已逐渐成为阑尾切除的首选方法[2]。对于根部坏疽的阑尾残端，腹腔镜下处理较困难。2014年4月至2016年8月我科应用LA治疗28例根部坏疽性阑尾炎患者，以O形缝扎法处理阑尾根部，疗效满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组28例患者中男18例，女10例；16～74岁，平均(38.1±1.4)岁。发病时间未超过24 h者5例，24～48 h者13例，48～72 h者7例，超过72 h者3例。8例合并糖尿病，4例合并高血压病。有腹部手术史6例，其中3例为剖宫产史。阑尾根部坏疽并穿孔4例。

1.2 手术方法 患者均行腹盆CT平扫检查，评估阑尾及其周围炎症程度、范围。术前应用抗生素。喉罩或气管插管全麻。套管入路为三孔法：脐、左下腹及耻骨上，如有盆腔手术史，脐部切口应选在脐上，以远离腹腔内可能存在的粘连。患者取左倾Trendelenburg卧位。探查有无穿刺损伤，探查肝、胆、胃、肠及盆腔有无其他病变。如果盆腔有较多积液或积脓，首先用吸引器吸出，以减少毒素的吸收。向左上方推开大网膜，显露盲肠及阑尾，钝性分离阑尾与侧腹膜、末端回肠及其系膜的粘连。术者左手用无损伤钳夹持阑尾系膜末端，向腹壁方向牵引，充分暴露阑尾系膜，用超声刀慢档逐步离断系膜(图1、图2)。选用6×14圆针穿4号丝线，将针两端适当掰直，减少其弧度，使其呈雪橇状，以便通过套管，亦便于缝合。缝扎阑尾根部，第一针紧贴根部顺时针穿过系膜无血管区(图3)，反向调整针尖方向，第二针顺时针穿过阑尾根部对系膜侧浆肌层(图4)，收紧缝线打结(图5、图6)，再用7号丝线结扎加强(图7)。在结扎线远端用超声刀或剪刀离断阑尾，阑尾残端外翻可呈喇叭口状，去除阑尾残端腔内的粪石及坏死物，活力碘消毒，电凝残端黏膜(图8)。取出标本，切忌沾染切口。用生理盐水少量多次清洗术野，如渗液较多，应彻底冲洗腹腔，重点是右髂窝、盆腔、右结肠旁沟及小肠间，注意吸尽肝周积液。一般不放置引流。检查无副损伤，退镜，用3-0可吸收线缝合切口(图9)。术后予以双氯芬酸钠栓50 mg纳肛止痛，继续静滴抗生素，适量补液，嘱患者早期下床活动，手术次日或术后12 h酌情进半流质饮食，不以排气作为开始进食的依据。

图1 充分暴露阑尾系膜，用超声刀逐步离断系膜 图2 阑尾全段包括根部坏疽，系膜已离断 图3 第一针紧贴根部顺时针穿过系膜无血管区

图4 反向调针，第二针顺时针穿过阑尾根部对系膜侧浆肌层 图5 两针缝线收紧后似“O”形 图6 收紧缝线打结

图7 用7号丝线结扎加强 图8 电凝阑尾残端黏膜 图9 缝合脐下、左下腹及耻骨上切口

2 结 果

手术时间31～86 min，平均(41.5±1.6) min。患者术后均恢复顺利，10～48 h排气，1例患者出现肩痛，4 d后症状消失，全组无阑尾残端瘘、腹腔脓肿及切口感染等并发症发生，住院5～7 d。随访3～9 个月，无腹痛、腹胀等特殊不适。

3 讨 论

阑尾根部的处理是LA的关键步骤[3]，根部坏疽的阑尾，由于坏疽区域不能承受夹闭、结扎，增加了手术难度与风险，如果闭合部位太靠近阑尾残端切缘，则结扎夹或结扎线容易松脱，导致术后粪瘘；如闭合太靠近盲肠，则容易造成盲肠损伤。

文献报道，阑尾残端的处理大致可分为三大类：夹闭法、单纯线扎法与荷包包埋法。(1)夹闭法：①钛夹[4]：优点是操作简便，价格相对价廉。缺点是不易掌握夹闭力度，组织水肿消退后钛夹易松动、游移，不够安全可靠，再加上金属材质特性带来的弊端，其应用在逐步减少。②可吸收生物夹：优点是具有牢固的纵向与横向夹力；钳口宽，可避免切割组织；60～180 d降解、吸收，不留异物[5]。缺点是较贵，且不适于粗大的阑尾根部。③Hem-o-lok：优点是带有特殊的锁扣，夹闭过程有手感，安全放心；操作简单，几乎不需要额外培训[6]。缺点是不适于过短的阑尾残端，在体内遗留较大的不可吸收异物。④Endo-GIA：优点是可一并闭合离断阑尾根部及系膜，操作快而容易[1]，缺点是价格昂贵，不能广泛开展，也遗留金属异物。(2)单纯线扎法：用4号或7号丝线双重结扎阑尾根部，可根据手感调整打结力度，安全可靠，节省费用[7]。缺点是在阑尾残端极短的情况下线结有滑脱的可能。(3)荷包包埋法：优点是可保证回盲部的表面光滑，减少炎性渗漏与粘连，体内无金属异物[8]。缺点是难度大，耗时，且根部坏疽性阑尾炎多伴有盲肠壁水肿，为将阑尾残端包埋，需用较大力量提拉收紧荷包缝线，容易造成盲肠壁割裂损伤。

本文两针缝线收紧后似“O”形(图5)，因此命名为O形缝扎法，其优点为：(1)第一针穿过阑尾根旁系膜，可降低手术难度，减少风险。由于阑尾根部及周围组织水肿粘连，如果完全裸化阑尾根部，热传导损伤盲肠壁的可能性增大。阑尾根部的系膜存在菲薄的无血管区，缝针穿过此部位，既容易辨认，安全无出血，又确保了在根部结扎阑尾。(2)第二针穿过对系膜侧阑尾根部或根部旁盲肠浆肌层，可确保结扎部位避开坏疽区。(3)结扎线不易松脱，可靠。(4)对于技术熟练者而言，缝扎两针仅需数分钟，简单快捷。(5)无需一次性器材，经济。(6)无夹类异物存留。(7)有助于腹腔镜下处理复杂性阑尾炎[9]，避免因根部坏疽而被迫中转开腹[10]。

O形缝扎法的注意要点为：(1)术者熟练掌握腹腔镜下缝合打结的技巧，对于缩短手术时间、提高手术质量及处理各类复杂阑尾炎均具有重要意义；(2)选择合适的缝针与缝线，笔者习惯用6×14圆针，4号丝线，针道损伤小，打结牢固；(3)缝合时需向腹前壁方向提拉阑尾，移开周围组织，充分显露根部，必要时可增加一套管协助显露；(4)缝合深浅适度，过深则可能穿入阑尾腔内或盲肠腔内，造成结扎不全；过浅，则缝线易割裂浆膜；(5)结扎力度适当；(6)修剪阑尾残端坏疽组织，电凝残端中心黏膜，既彻底消除感染灶，又促进残端愈合。

总之，在根部坏疽性阑尾炎腹腔镜手术中采取O形缝扎法处理阑尾残端，具有操作简便、安全可靠及无夹残留的优点，值得临床推广。

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[4] 吴孟超,吴在德.黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:225.

[5] 刘吉平,张国胜,高志伟.可吸收夹在改良式两孔腹腔镜阑尾切除术中的应用[J].中国微创外科杂志,2014,14(2):124-125,128.

[6] 张星,陈文忠,华科俊.腹腔镜阑尾切除术阑尾根部3种处理方法的比较[J].中国微创外科杂志,2013,13(2):139-141,157.

[7] 饶珠峰,朱德刚,李兴艳.免钛夹腹腔镜阑尾切除术181例报告[J].腹腔镜外科杂志,2012,17(11):861-863.

[8] 杨晓军,司若湟,屈坤鹏,等.腹腔镜阑尾切除术阑尾残端两种处理方法的对比研究[J].腹腔镜外科杂志,2014,19(8):610-612.

[9] 赵威威,陈宇罡,张克玲,等.腹腔镜手术治疗复杂性阑尾炎[J].中国微创外科杂志,2013,13(7):636-637,644.

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1009-6612(2017)06-0476-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.476

R656.8

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2016-10-12)