3种不同植皮方法在大面积烧伤创面修复中的应用效果观察

张文仕 周文涛 谢恩光

(梅州市中医医院烧伤科，广东 梅州 514000)

3种不同植皮方法在大面积烧伤创面修复中的应用效果观察

张文仕 周文涛 谢恩光

(梅州市中医医院烧伤科，广东 梅州 514000)

目的 对比分析3种不同植皮方式在修复大面积烧伤创面中的疗效。方法 选取87例大面积烧伤患者随机分为A、B、C三组，A组患者给予邮票皮植皮，B组患者给予meek植皮，C组患者给予微粒皮植皮，比较三组患者植皮成活率、创面愈合时间、1% TBSA治疗费用、一期愈合率、死亡率及康复效果。结果 A组患者植皮成活率最高，其次是B组，C组患者植皮存活率最低，差异均具有统计学意义(P<0.05)，A、B两组患者创面愈合时间差异无统计学意义(P>0.05)，C组患者较A、B两组患者创面愈合时间显著延长，差异具有统计学意义(P<0.05)，C组患者治疗费用最高，其次是B组，A组患者治疗费用最低，差异均具有统计学意义(P<0.05)，A、B两组患者一期愈合率、死亡率差异无统计学意义(P>0.05)，C组患者较A、B两组患者一期愈合率显著降低，死亡率显著升高，差异均具有统计学意义(P<0.05)，三组患者关节功能康复效果差异具有统计学意义(P<0.05)，B组患者康复效果最优，其次是A组患者，C组患者康复效果最差，差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论 不同植皮方式修复大面积烧伤创面的效果不经相同，在临床实际应用中要根据患者具体烧伤面积、烧伤深度面积及家庭经济状况选择合适的植皮方法。

邮票皮植皮；meek植皮；微粒皮片植皮；大面积烧伤

烧伤是指患者皮肤或者组织受到蒸汽、热液、火焰、高温气体和金属的损伤，严重的患者伤及到其皮下组织和黏膜，并且多数患者在烧伤后会发生感染，对患者的生命造成威胁[1]。为了避免患者出现感染，对于深Ⅱ°以上的烧伤患者在治疗后需要立刻清除坏死组织，但是术后为了有效避免因液体流失造成的感染，挽救患者的生命，在清除坏死组织后要对创面进行覆盖，因此在创面清除干净后要采取合理的植皮方法避免术后感染的发生[2]。手术植皮修复是目前治疗大面积烧伤的主要方法，目前主要植皮方式有邮票植皮、meek植皮、自体微粒皮等，不同的植皮方法治疗效果不尽相同，本研究旨在对比分析不同植皮方式在修复大面积烧伤创面中的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年3月—2015年2月本院烧伤科收治的87例大面积烧伤患者，烧伤面积超过60%，深度超过Ⅱ°，排除合并严重脏器功能衰竭、严重的高血压、糖尿病、COPD、精神障碍、妊娠期和哺乳期妇女；采用随机数字表法将患者分为A、B、C组，A组患者男20例，女9例，年龄20～62岁，平均年龄(40.87±7.10)岁，烧伤原因：热液12例，火焰15例，其他2例，烧伤面积61%～97%TBSA，平均烧伤面积(76.38±5.26)%TBSA，深度创伤面积42%～76%TBSA，平均深度创伤面积(52.14±3.76)%TBSA，烧伤至入院时间1～5 h，平均烧伤至入院时间(3.15±0.92)h；B组患者男22例，女7例，年龄21～65岁，平均年龄(41.34±6.98)岁，烧伤原因：热液11例，火焰17例，其他1例，烧伤面积62%～98%TBSA，平均烧伤面积(76.76±5.12)%TBSA，深度创伤面积45%～77%TBSA，平均深度创伤面积(52.45±3.65)%TBSA，烧伤至入院时间1～5 h，平均烧伤至入院时间(3.09±0.87)h；C组患者男21例，女8例，年龄22～64岁，平均年龄(41.00±6.45)岁，烧伤原因：热液9例，火焰19例，其他1例，烧伤面积63%～98%TBSA，平均烧伤面积(76.89±5.05)%TBSA，深度创伤面积45%～75%TBSA，平均深度创伤面积(52.21±4.03)%TBSA，烧伤至入院时间1～5 h，平均烧伤至入院时间(3.11±0.62)h，三组患者性别、年龄、烧伤原因、烧伤面积、深度烧伤面积及烧伤至入院时间差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，所有患者家属均签署知情同意书，医院医学伦理委员审查备案。

1.2 治疗方法 伤者入院后立即补液，严密观察患者血压、脉搏、心率等生命体征，尤其是患者的呼吸频率，对于呼吸道严重灼伤的患者，气管切开辅助通气，对于呼吸正常但是无法正常供氧的患者，呼吸机辅助呼吸，纠正患者电解质紊乱，调节酸解平衡，预防低蛋白血症，抗生素积极抗感染治疗，患者进入手术室后行气管插管全身麻醉，行削痂和切痂手术后进行植皮手术，A组患者给予邮票植皮的方法，植皮面积0.5 cm×0.5cm，根据创面适当调整植皮面积，但是最大面积不超过1 cm×1 cm，植皮成功后为避免伤口裂开，使用弹力绷带压迫伤口[3]；B组患者给予meek植皮，电动取皮刀取薄中厚皮或自体刃厚皮，厚度控制在0.1～0.3 mm，将取下的真皮平铺在面积4.2 cm×4.2 cm的软木盘上，并将真皮面向内，将其放置到荷兰Humeca公司提供的meek植皮机上切割，皮片的表面涂上专用胶水，放置10 min后使用聚酰胺薄纱上与表皮层进行粘附，并将皮片放置在薄纱上，根据皮片供应情况设定皮片扩张比例，皮片数量紧张设定其扩张比例1∶9，关节部位1∶6，皮片数量充足设定扩张比例1∶6，关节部位1∶4，最后将真皮粘附在创面上[4]；C组患者给予微粒皮植皮的方法，首先使用滚轴刀取0.1～0.3 mm断层皮，并剪成0.1 mm3的微粒皮，使用漂浮法将剪好的微粒皮粘附到异体皮的真皮上并将其粘附到患者的创面上，植皮成功后为避免伤口裂开，使用弹力绷带压迫伤口[5]；术后抗生素抗感染，营养支持，根据创面愈合情况进行换药。创面愈合后制定抗瘢痕治疗和关节功能康复方案，复方肝素钠尿囊素凝胶、含硅酮制剂抗瘢痕治疗，出院后告知患者注意事项，定期按时复查。

1.3 观察指标 记录比较不同植皮方式的植皮成活率、创面愈合时间、1%TBSA治疗费用、一期愈合率、死亡率及不良反应发生情况，随访半年至2年时间，对患者的关节功能进行评价，肩关节：UCLA评分，肘关节：HSS评分，膝关节：HSS评分，腕关节：Cooney，髋关节：Harris评分，依据每个评分量表对患者关节康复效果进行分级，优、良、中、差，比较三组患者的优良率。

2 结 果

2.1 三组患者植皮成活率、创面愈合时间和1%TBSA治疗费用比较 三组患者植皮成活率、创面愈合时间和1%TBSA治疗费用差异均具有统计学意义(P<0.05)。进一步两两分析显示：A组患者植皮成活率最高，其次是B组，C组患者最低，差异均具有统计学意义(P<0.05)；A、B两组患者创面愈合时间差异无统计学意义(P>0.05)，C组患者较A、B两组患者愈合时间显著延长(P<0.05)；C组患者治疗费用最高，其次是B组，A组患者最低，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 三组患者植皮成活率、创面愈合时间和1%TBSA治疗费用比较

2.2 三组患者一期愈合率、死亡率比较 三组患者一期愈合率、死亡率差异均具有统计学意义(P<0.05)，进一步两两比较显示：A、B两组患者一期愈合率、死亡率差异无统计学意义(P>0.05)，C组患者较A、B两组患者一期愈合率显著降低，死亡率显著升高(P<0.05)。见表2。

表2 三组患者一期愈合率、死亡率比较[n(%)]

2.3 三组患者康复效果比较 三组患者关节功能康复效果差异具有统计学意义(H=6.414,P<0.05)，进一步两两比较B组患者康复效果最优，其次是A组患者，C组患者康复效果最差，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 三组患者康复效果比较[n(%)]

3 讨 论

早期修复是治疗大面积烧伤深度创面的根本手段，患者的自体皮源有限，但是要在有限的皮源情况下最大限度地对深度创面进行修复，保证患者关节功能、缩短住院时间、控制医疗成本成为临床烧伤医学专家广泛关注的课题[6]。自体皮源紧张一直是目前修复大面积烧伤创面最大的困难，以往临床上采用邮票植皮的方法，可以进行一定比例的扩展植皮的面积，而大面积烧伤，尤其是烧伤面积在90%以上的患者，使用邮票皮植皮法救治困难较大[7]。微粒皮植皮法在治疗大面积烧伤的患者时，成功率显著提高，但是研究发现采用自体微粒皮移植后瘢痕增生的现象明显，患者远期关节功能的康复效果差，由于微粒植皮法需要将微粒皮粘附到异体皮的真皮上，而获得异体皮困难，因此微粒植皮法在临床上的使用受到了限制。近年来，meek微型植皮修复烧伤创面在临床上得到广泛应用，其最大的特点就是解决了自体皮源紧张的问题，meek植皮自体皮源扩张比例最大可以1∶9。本研究显示：邮票植皮的成活率最高，达到(75.92±2.14)%，meek植皮的成活率最低，仅为(57.93±1.11)%，与Arwer等学者[7]基本一致，但是与Maender等学者[8]的研究不一致，分析原因：Maender[8]学者研究的样本主要来源于小儿，而小儿meek微型皮片的生长速度较快，meek植皮法的抗感染能力较低，成活率较低的创面均发现不同程度的感染，在术后要加强创面的检查，一旦发现创面有积液时，要及时处理并增加换药频率，可提高meek微型皮片的成活率[9]。另外本研究显示：meek植皮方式抗感染能力低，导致的其一期愈合率最低，仅为44.83%，较邮票植皮、微粒植皮显著降低，差异均具有统计学意义(P<0.05)，这与手术中削痂的深度密切相关，深度在深筋膜浅层时血供优于浅筋膜层，因此在浅筋膜削痂时导致后期的一期愈合率降低。

本研究显示：邮票皮植皮、meek植皮、微粒皮片植皮治疗的患者关节功能康复效果优良率分别为62.08%、72.41%、48.28%，差异具有统计学意义(P<0.05)，进一步两两比较，meek植皮的患者康复效果最优，其次是邮票植皮的患者，微粒皮片植皮的患者康复效果最差，差异均具有统计学意义(P<0.05)，meek植皮后患者瘢痕形成较少，增生程度小，破溃的现象鲜有发生，因此关节功能恢复较好，meek移植的在创面上的距离相等，并且移植成功后扩张速度、创面愈合速度相同，瘢痕被分割使得愈合后的创面呈现网状，并且成纤维细胞的同步增生，促使创面的瘢痕形成速度同步，皮片扩张时张力相等，减少瘢痕挛缩[10]，邮票皮植皮皮片的间隙不等，创面愈合速度和瘢痕形成时间不同步，导致瘢痕形成挛缩、破溃，影响患者后期关节功能的恢复。同样微粒植皮法皮片分布不均匀，创面愈合时间长，瘢痕增生明显，也这导致其关节功能恢复效果差[11]。

本研究显示：邮票皮植皮法的成活率最高、1%TBSA治疗费用最低、死亡率低，但是创面愈合效果差，扩张比例低造成自体皮源紧张，烧伤面积不足75%，深度创面低于50%的患者建议使用，尤其是家庭经济困难的患者可选择邮票皮植皮法。meek植皮法创面愈合时间短，远期关节功能康复效果好，但是1%TBSA治疗费用较高，并且容易出现感染，建议无创面感染，烧伤面积在90%以下的患者采用。微粒皮植皮扩张比例最高达到1∶20，有效缓解自体皮源紧张的困难，但是移植成活率最低，1%TBSA治疗费用较高最高，建议95%以上创面的患者使用。

综上所述，不同植皮方式修复大面积烧伤创面的效果不经相同，在临床实际情况下要根据患者具体烧伤面积、烧伤深度面积及家庭经济状况选择合适的植皮方法。

[1] Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes[J].Foot Ankle Int，2014，15(7)：349-353.

[2] 张春华，李慧，王峻岭，等.不同植皮方式在重度关节烧伤中的修复效果及其对微循环的影响[J].西部医学，2014，26(8)：996-998

[3] 林才，陈更新，张鹏，等.两种植皮方式治疗大面积深度烧伤患者的经济学评价[J].中华烧伤杂志，2012，25(4)：286-288.

[4] Insall JN，Ranawat CS，Aglietti P，et al.A comparison of four models of total knee-replacement prostheses[J].J Bone Joint Surg Am1，2016，58(6)：754-765.

[5] Vloemans A，Hermans MHE，van der Wal MBA，et al. Optimal treatment of partial thickness burns in children: A systematic review[J].Burns，2014，40(2)：177-190.

[6] Hwang SM，Kim JH，Kim HD，et al. Aesthetic improvement of burn scar by tangential excision and thin split thickness skin graft [J].Aesthetic Plast Surg，2013，19(3)：148-153.

[7] Arwert EN，Hoste E，Watt FM.Epithelial stem cells, wound healing and cancer[J].Nat Rev Cancer，2012，12(3)：170-180.

[8] Maender C, Sahajpal D, Wright Tw.Treatment of heterotopic ossification of theelbow following burn injury recommendations for surgical excision and perioperative prophylaxis using radiation therapy[J].J Shoulder Elbow surg，2012，19(8)：1269-1275.

[9] 朱恩全，李祥，王晓雁，等.不同植皮技术治疗大面积深度烧伤创面的效果比较[J].当代医学，2014(2)：120-121.

[10] 王春华，余又新，胡德林，等.不同植皮方式在修复大面积烧伤创面中疗效的对比研究[J].安徽医科大学学报，2015(8)：1136-1138.

[11] 谢晓繁，陈冬梅，陈宇飞，等.不同植皮方式修复大面积烧伤创面的临床效果分析[J].现代生物医学进展，2016，16(4)：673-676.

A Comparative study on the effect of different skinning modes in repairing large area burn wounds

ZHANG Wen-shi ZHOU Wen-tao XIE En-guang

(Dept. of Burn,Meizhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Meizhou 514000,China)

Objective：To compare the effect of different skin grafts in repairing large area burn wounds. Methods：Eighty patients with large area burn were selected and divided into three groups: A, B and C randomly. Group A patients were given postganglionic skin grafts, group B patients were given meek skin grafts, and group C patients with microparticle skin graft. The survival rate, wound healing time, 1% TBSA treatment cost, one healing rate, mortality rate and rehabilitation effect between the three groups were compared. Results: The survival rate of skin grafts in group A was the highest, followed by group B and group C, and the difference was significant (P<0.05). There was no significant difference in wound healing time between group A and group B (P>0.05). The treatment cost of group C was higher than that of group B and group B (P<0.05). The treatment cost of group C was the highest, followed by group B and group A was the lowest (P<0.05). There was no significant difference in the healing rate and mortality between the two groups (P>0.05). The excellent and good rates of the functional rehabilitation of the three groups were 62.08%, 72.41% and 48.28% respectively, the difference was statistically significant (P<0.05). The rehabilitation effect of group B was the best, followed by group A and group C, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion: The effects of different skin grafts on repairing large area burn wounds are not the same. In clinical practice, the appropriate skin graft method should be selected according to the specific burn area, burn depth area and family economic condition.

stamps skin graft;meek skin graft;microparticle skin graft;large area burns

张文仕(1982—)，男，广东大埔人，本科，主治医师，主要从事烧伤外科工作。

R644

A

1004-7115(2017)07-0752-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.07.011

2017-03-12)