全膝关节置换术围手术期镇痛方案的研究：关节周围组织浸润麻醉与静脉自控镇痛泵的选择

马利平

(平邑县人民医院，山东 平邑 273300)

全膝关节置换术围手术期镇痛方案的研究：关节周围组织浸润麻醉与静脉自控镇痛泵的选择

马利平

(平邑县人民医院，山东 平邑 273300)

目的 研究全膝关节置换术围手术期关节周围组织浸润麻醉与静脉镇痛泵的疗效。方法 本次研究共纳入72例患者，随机分为4组。A组：采用关节周围组织浸润麻醉(LIA)，B组：采用LIA+静脉镇痛泵，C组：采用静脉镇痛泵，D组：空白对照组。记录各组术后第2日、2周及3个月时运动时疼痛VAS评分及关节活动度；记录患者术后不良反应。结果 关节周围组织浸润麻醉可以明显降低患者早期功能锻炼时的疼痛，提高患者早期关节活动度；单用静脉镇痛泵并不能提高患者膝关节活动度、降低活动时的疼痛评分。联合应用LIA、镇痛泵相对于单用LIA并不能增加镇痛效果。结论 围手术期应用关节周围组织浸润麻醉可以显著改善患者术后功能锻炼的依从性、增加围手术期及中长期膝关节活动度。

膝关节置换；镇痛；关节周围组织浸润麻醉；静脉自控镇痛泵

全膝人工关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)已成为缓解终末期膝关节骨关节炎、风湿及类风湿性关节炎等疾病患者严重疼痛及重建关节功能的重要手段。随着经验的积累、手术技术不断改进及人工假体设计的不断成熟，其疗效已经得到越来越多的肯定，并发症也不断减少，20年假体生存率已经达到90%[1]。TKA术后患者的满意度不仅取决于膝关节疼痛的缓解程度、关节功能的恢复程度，围手术期患者功能锻炼时的剧烈疼痛，也是影响患者对手术整体满意度的重要因素。本研究通过对本科室近1年来72例患者的对照研究，探讨较为适宜的多模式镇痛方案。

1 材料与方法

1.1 临床资料 选取平邑县人民医院2015年2月—2016年9月共80例因严重单侧原发性膝关节骨关节炎初次行人工全膝关节表面置换术的患者。所有手术及操作、康复锻炼均由同一治疗组医生完成。纳入调查的研究对象全部使用由美国强生公司提供的不保留交叉韧带的后稳定型膝关节假体，所有患者均不行髌骨置换；所有患者术后均接受相同的康复训练。排除标准：①排除有胃溃疡、心脑血管疾病、脊柱、髋关节疾病未行治疗可能影响膝关节功能的患者；②排除同时行双侧TKA的患者；③排除术后3个月内因各种原因失访的患者。入院后用随机数表法随机分为4组。各组均采用超前镇痛，即术前2天连续服用双氯芬酸钠缓释胶囊(诺福丁)0.1 g qd，术后常规应用氟比洛芬酯150 mg qd。患者无法忍受疼痛时予以肌肉注射吗啡。本研究所用的“鸡尾酒”配方：布比卡因150 mg、氟比洛芬50 mg、舒芬太尼50 μg、复方倍他米松1 ml，上述药物溶于50 ml生理盐水。本研究所用镇痛泵内药物均为舒芬太尼、地佐辛、托烷司琼。A组(关节周围阻滞组，LIA)术中：假体安放完成后关节周围注射“鸡尾酒”；术后予以镇痛泵安慰剂(泵内为生理盐水)。B组(LIA+镇痛泵)术中：假体安放完成后关节周围注射“鸡尾酒”；术后予以镇痛泵。C组(镇痛泵组)：术中关节周围注射50 ml生理盐水作为空白对照。术后常规应用静脉镇痛泵。D组(空白对照组)术中关节周围注射50 ml生理盐水；术后予以镇痛泵安慰剂(泵内为生理盐水)。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前完善检查，排除可能影响麻醉、手术及康复的基础疾病。向患者进行术前宣教、心理疏导，指导患者进行术前股四头肌肌力训练，教会患者踝泵运动、直腿抬高运动，并将术后康复计划告知患者及其家属，取得最大程度的配合。

1.2.2 手术日 本次研究手术均采用腰硬联合麻醉，手术均由同一治疗组医生、在充气止血带下完成；均采用强生公司提供的后稳定假体。

1.2.3 术后康复 术后功能锻炼及数据采集均由同一医师(不参与手术)完成，实验结束之前医师与患者对实验组、对照组双盲。

1.3 统计学方法 记录患者术前、术后2天、术后2周、术后3个月的关节活动度(ROM)及疼痛评分(VAS评分)。记录患者出现不良反应的类型、次数，并分析不良反应是否与镇痛方案有关，记录的不良反应包括恶心呕吐、瘙痒、嗜睡、呼吸抑制等。记录使用吗啡的用量。数据采用SPSS22.0进行统计分析。4组之间ROM、VAS评分等项目采用单因素方差分析，不良反应采用χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 本研究中共纳入患者80例，其中6例因无法完成随访退出调查。4组患者在性别、年龄、体重指数、术前关节活动度(ROM)、术前疼痛评分(VAS)差异均无统计学意义(P>0.05)。四组的一般资料统计见表1。

表1 四组患者一般情况统计

2.2 术后各时间段的关节活动度(ROM) 四组患者特定时间的关节活动度采用单因素方差分析做统计处理，采用LSD法对各组均数进行两两比较，见表2。研究表明A组与B组在各时间点统计的数据均无统计学意义(P>0.05)，说明仅关节周围浸润麻醉与联合应用镇痛泵在患者的康复锻炼中无明显区别；各时间点A、B组关节活动度明显高于C、D组，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明单用镇痛泵并不能取得良好的关节活动度。

表2 术后各时间段的关节活动度

2.3 术后各时间点患者功能锻炼时疼痛评分(VAS评分) 四组患者特定时间的VAS评分采用单因素方差分析做统计处理，采用LSD法对各组均数进行两两比较，见表3。术后第2天，A、B组患者的VAS评分明显低于C、D组，具有统计学意义(P<0.05)；术后2周、3个月各组患者的VAS评分无统计学意义(P>0.05)。说明LIA在关节置换术后早期功能锻炼时有明显效果，但各种镇痛方法对中远期膝关节镇痛无明显区别。

表3 术后各时间点患者功能锻炼时疼痛评分(VAS评分)

2.4 各组不良反应 A、B两组术后均未追加使用吗啡，C组使用吗啡量为(6.80±2.60)mg，D组使用吗啡用量为(14.52±3.6)mg。C、D两组之间的吗啡用量有统计学意义(P<0.05)，说明应用镇痛泵可以减少吗啡的使用。四组患者中术后均未出现恶心呕吐、头晕、嗜睡、下肢深静脉血栓等不良反应。

3 讨 论

膝关节置换术已逐渐普及，成为医生及患者对抗膝骨关节炎的最佳选择，但关节置换术后的剧烈疼痛严重影响患者早期的功能锻炼和临床疗效，甚至会明显降低患者对手术的满意度，因此如何控制患者术后急性及慢性疼痛是我们亟需解决的问题。目前，根据膝关节置换围手术期疼痛产生的机制，提倡多模式镇痛方案。即包括超前镇痛、关节周围浸润麻醉、非甾体镇痛消炎药的应用在内的多模式治疗方案。超前镇痛：有研究表明，由于长期的关节疼痛，患者膝关节滑液内往往会检出高浓度的前列腺素E2(PGE2)，由此产生的炎性反应会降低患者的疼痛阈值[2]。超前镇痛即术前予以镇痛消炎药，以达到阻滞或减少疼痛介质、降低神经敏感性达到镇痛的目的。常用的药物多为非甾体抗炎药，以胃肠道反应较轻的选择性COX-2抑制剂塞来昔布为主[3-4]；本研究采用本院常用的双氯芬酸钠肠溶缓释胶囊(诺福丁)，调查中亦均未出现胃肠道反应，并取得良好的镇痛效果。但鉴于样本数量的限制，本研究中未单独设置对照组以研究超前镇痛的效果。关节周围组织局部浸润麻醉技术(local infiltration analgesia，LIA)，即“鸡尾酒疗法”，是比较简单、安全、有效的TKA术后镇痛技术，也是研究的热点[5]。TKA术后在安放假体前后及缝合皮肤前将较大剂量的“鸡尾酒(一般包括长效局麻药、肾上腺素、NSAIDs类佐剂、糖皮质激素及阿片类药物)”注射于关节及其周边组织，通过减少切口对疼痛刺激的产生及传导以达到镇痛的目的，而且并不影响肌肉功能。鸡尾酒疗法为局部应用药物，对镇痛药物引起的全身不良反应较小，但配置药物及注射时应严格无菌操作，避免因注射药物引起感染。随着未来药理学的发展，长效局麻药可能会为LIA带来更广阔的应用前景；比如俄亥俄州的M. E. Berend等[6]通过随机对照试验研究发现，应用布比卡因脂质体在术后24 h、48 h、72 h的VAS评分明显低于应用普通布比卡因、罗哌卡因组。本次研究发现LIA的效果要明显高于静脉应用镇痛泵(P<0.05)，且操作简单、副反应更少，值得在临床推广；但“鸡尾酒”药物种类、剂量相对较多，具体哪种配比效果最佳，还需进一步的临床试验。

术后NSAIDs类镇痛消炎药物常规应用的目的是减少炎性介质的产生、防止中枢及外周敏化机制的形成，应按时用药而非按需给药。有Meta分析表明，应用NSAIDs类药物可减少30%～50%的阿片类药物应用及30%的阿片类药物副作用[7]。但是NASIDs类药物的应用不应该是简单的叠加应用，应用时应避免长期、大剂量、多种镇痛消炎药叠加使用而导致的消化性溃疡、出血等不良反应。本次研究中所有患者术后仅使用在脊髓和外周抑制环氧化酶(COX)、减少前列腺素的合成的氟比洛芬酯，术后均未予以口服镇痛药，所有患者均未出现消化道溃疡症状。

除了上述本研究中使用的镇痛方案外，目前还有外周神经阻滞(peripheral nerve blocks，PNB)、冰冻疗法等疼痛控制方案。硬膜外镇痛为最常见的外周神经阻滞，但其需要硬膜外置管，对于关节置换术后的早期康复锻炼有一定的影响，因此本院很少使用。股神经阻滞(FNB)是相对新兴的外周神经阻滞方法，但膝关节的神经分布是比较复杂的，不仅仅包含股神经，坐骨神经及闭孔神经也分布于膝关节的后方及中部。因此，联合阻滞股神经及坐骨神经会大大提高术后镇痛效果[8-9]。 但是股神经阻滞后会降低术后6 h股四头肌84%的最大随意等长收缩和接近50%的收缩强度，这将会明显影响患者TKA术后早期的功能锻炼[10]，因此有学者建议将局麻药注入收肌管以仅仅阻滞感觉神经，即收肌管阻滞(adductor canal blockade，ACB)[11]。但是ACB操作相对较复杂，需要一定经验的麻醉医生参与，这一条件影响了他的推广应用。术后冰敷可以使局部血管收缩、毛细血管渗透性减低、局部代谢减慢、肌肉紧张度减弱，可增加疼痛阈值，减弱神经传导、炎症反应、减少乳酸的排放及微血管通透性，起到镇痛、消炎及减少出血的作用[12-13]。

膝关节置换围手术期的镇痛是十分重要、应多加关注的环节。术前应根据患者具体情况制定具体的多模式镇痛方案，选择合适的麻醉方式、术前实施超前镇痛、术中膝关节周围组织行局部浸润麻醉、术后早期冰敷，适当应用糖皮质激素及非甾体抗炎药以减少术后发生持续性疼痛的风险；同时，应加强围手术期患者的心理疏导，尽量减少患者紧张情绪；医患协作以提高患者满意度及镇痛水平，才能促进围术期TKA疼痛管理不断向前发展。

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Research of the analgesia in TKA perioperative:the choose between local infiltration analgesia and intravenous self-control analgesia pump

MA Li-ping

(The People's Hospital of Pingyi,Pingyi 273300,China)

Objective:To observe the curative effect of local infiltration analgesia/intravenous self-control analgesia pump and the combined use of the both. Methods：Seventy-two patients with osteoarthritis undergone total knee arthroplasty were enrolled in. The patients were divided into 4 groups. In the A group, LIA was given, B group were given both LIA and intravenous self-control analgesia pump, C group intravenous self-control analgesia pump only, and neither was given to D group. The range of motion and VAS dates of 2 days, 2 weeks, 3 months were recorded and analyzed. Results:The infiltration of anesthesia around the joint significantly reduced the pain in the early functional exercise of the patients and improved the early joint activity of the patients. The use of intravenous analgesia pump did not improve the knee movement or reduce the pain score. Combined use of LIA and analgesic pump could not increase the analgesic effect. Conclusion:LIA used only can improve the patients' compliance of functional exercise postoperative and improve the ROM postoperative and reduce pain obviously.

TKA；analgesia；local infiltration analgesia； intravenous self-control analgesia pump

马利平(1967—)，男，山东平邑人，副主任医师，本科，主要从事骨关节临床工作。

R684

A

1004-7115(2017)07-0755-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.07.012

2017-04-12)