肺鞭毛虫感染影像和气管镜表现个案报道

胡芸倩 朱晓萍 刘鸿宇 雷撼

肺鞭毛虫感染影像和气管镜表现个案报道

胡芸倩1,2朱晓萍1刘鸿宇2雷撼1,2

超鞭毛虫是一种昆虫(蟑螂、白蚁)肠道内的寄生虫，感染人类呼吸道罕见[1]。国内陈树鑫等1993年报道第一例[2]，数十年来先后报道确诊数十例[1-5]，国外未见相关报道。现结合我院收治的肺鞭毛虫感染患者的影像和气管镜下表现分析其临床诊治。

病例资料

患者女，16岁，稍有咳嗽、咳痰，痰少，不易咳出，未重视，高考体检摄胸片时发现右肺病灶。因患者平素无低热、盗汗，无活动后胸闷气短，未及时至医院诊治。4个月后患者才至当地医院常规抗感染治疗，2周后复查肺部病灶无变化，遂至我院进一步诊治。入院体检：体型偏瘦，右上肺可闻及少许湿啰音，未闻及哮鸣音，余查体未见明显异常。

胸部CT(见图1)右肺上叶后段密度增高的实变影，周围有斑片状渗出和颗粒样结节影，支气管腔存在不同程度的扩张，内有痰液填充，中间可见气泡样结构。行气管镜检查(见图2)，镜下见右肺上叶后段有白色脓性分泌物，吸除后黏膜稍充血水肿，管腔通畅。肺泡灌洗液送检低倍镜下见成堆的呈圆形或卵圆形的活虫体其鞭毛不停摆动。当时室温25度，活虫体在肺泡灌洗液中存活2小时后开始陆续死亡，离心涂片干燥后存活时间不到5分钟，常规培养未能成功(无法完成原虫的药敏试验)。

图1 肺CT示a)大小不等的斑片状渗出影，周围见多个肺大疱，尤其在近胸膜处；b)沿支气管走形分布的小结节影，扩张的支气管腔内被密度增高的痰液填充，中间可见大小不等的气泡样结构；c)密度较高的实变影，纵隔窗中密度欠均匀，但无液化与钙化，其内可见空洞，周围有少许渗出影、短毛刺和分叶征。

图2 a)右肺上叶后段开口处黏膜稍充血水肿，管腔通畅。右肺上叶后段内有白色脓性分泌物，呈泡沫状；吸除白色脓性分泌物后，仍有白色分泌物随呼吸慢慢涌出，管腔内黏膜苍白水肿明显；b)湿片镜检，肺泡灌洗液内见大量白细胞及成堆的圆形或卵圆形活超鞭毛虫虫体，半透明，在虫体的前端有一簇呈毛刷样不停摆动的鞭毛，虫体可借助鞭毛的摆动随意游动；c)革兰氏染色后见满视野死亡的虫体，呈紫色；高倍镜下见鞭毛呈刷状排列于虫体前端，胞核呈紫蓝色位于胞质内。

确诊为肺鞭毛虫感染后，予阿奇霉素0.5g 1次/天静滴5天联合甲硝唑100mL 2次/天静滴10天后复查气管镜，肺泡灌洗液内活虫体量明显减少，虫体大小也有所缩小，游动活力明显下降。序贯甲硝唑0.2g 3次/天口服同时甲硝唑10mL 2次/天雾化吸入一月，复查肺CT示病灶明显缩小，周围片状渗出影基本吸收，局部见少量纤维条索影。

讨 论

超鞭毛虫属原虫动物门，鞭毛虫纲，动鞭亚纲。其原虫常栖居在东方蠊(蟑螂的一种)的结肠内，形态类似滴虫，所以也称蠊缨滴虫。虫体5-40um[1, 6]，前端有鞭毛。国内报道肺鞭毛虫感染病例呈散发，都居住在气候温暖潮湿的南方，适宜蟑螂、白蚁生长繁殖[6]。传播途径可能为其排泄物污染食物，经咽部误入呼吸道或吸入含超鞭毛虫的粉尘，当机体抵抗力差时，在肺内生长繁殖[7-8]。本例患者家住农村，家中蟑螂较多，病程较长，常规抗感染治疗无效，虽入院后细胞和体液免疫检查均正常，但她形体消瘦，营养状况欠佳，加之准备高考学习劳累，抵抗力肯定较常人下降。临床上稍有咳嗽、咳痰等肺病感染表现。

该患者发病部位为右上叶后段，与吸入含超鞭毛虫的粉尘相关，这与通过飞沫传播的肺结核发病部位相似，都在肺通气较好的部位。

肺鞭毛虫感染对肺组织有一定的破坏性，患者年仅16岁，在图1的a、b中发现病灶所在的右肺上叶后段有多发肺大疱，尤其在近胸膜处，而其他部位未见肺大疱，而且比较治疗前后肺CT发现肺大疱数量有一定程度增加，提示鞭毛虫可破坏正常肺组织结构造成肺大疱及支气管扩张，进而使患者日后易发生气胸、反复支气管扩张感染和活动耐力下降，从而影响生活质量。

肺鞭毛虫感染CT下表现多种多样[1]，本例患者表现为团块状密度增高影、沿支气管分布的小结节影、斑片状渗出影，发病部位多发的肺大疱、继发支气管扩张等等。在(图1c)中见密度增高影周围有少许渗出影、短毛刺和分叶征，与肿瘤有相似征象，必要时可做增强CT以助鉴别。

气管镜下表现为病灶对应叶段急性炎症反应表现[9]，管口黏膜稍充血水肿，分泌增多，管腔内黏膜较苍白。提示管腔内因炎症时间长而表现为慢性炎症表现，而管口因炎症未控制不断外延黏膜为急性炎症改变。痰或气管镜灌洗液中找到活的原虫可确诊。

治疗：目前大部分病例都选用甲硝唑[1]，但亦有效果欠佳，需合用其他药物(呋喃唑酮片、米帕林等)的报道[3]。本病例考虑到患者有混合感染可能，故早期联用阿奇霉素加强抗感染。

总之，在南方，胸部影像学提示炎性病灶，形态多样，常规抗感染无效，应积极行气管镜肺泡灌洗液镜检，对确诊肺鞭毛虫感染至关重要[10]。对确诊病例应积极行甲硝唑治疗，静滴、支气管镜肺泡灌洗结合局部灌药、雾化吸入、口服序贯等多种联合给药方式，提高疗效。

[1] 茅旭平，陆建东，谢宝元,等.2例超鞭毛虫支气管肺感染的影像学及临床表现[J].现代医药卫生,2007, 23(12):1799-1801.

[2] 陈树鑫，孟昭霞.人呼吸道发现蠊缨滴虫一例报告[J].中国寄生虫学与寄生虫病杂志,1993,11(1):28.

[3] 姚国忠，曾力强，张波,等.支气管肺蠊缨滴虫感染二例并文献复习[J].中华内科杂志,2008,47(8):634-637.

[4] 周一平，陈小可，刘慧,等.超鞭毛虫参与下呼吸道感染32例临床分析[J].中国感染与化疗杂志,2011,11(1):16-18.

[5] Wang Y,Tang Z,Ji S,et al.Pulmonary Lophomonas blattarum infection in patients with kidney allograft transplantation[J].Transpl Int,2006,19(12):1006-1013.

[6] 周一平，朱新建，李明,等.超鞭毛虫支气管肺感染二例报告及文献复习[J].中华结核和呼吸杂志,2006,29(1):23-25.

[7] 刘慧，周一平，陈小可,等,超鞭毛虫致下呼吸道感染的危险因素分析[J].医学综述,2012,18(18):3079-3080.

[8] 刘慧，周一平，陈小可,等.超鞭毛虫下呼吸道感染的发病机制及其免疫功能状态的研究[J].临床和实验医学杂志,2012,11(12):918-919.

[9] 周一平，陈小可，刘慧,等.超鞭毛虫所致呼吸道感染的临床分析[J].中国呼吸与危重监护杂志,2010,9(6):580-582.

[10] 陆志成，周道银，陈国英,等.痰和支气管肺泡灌洗液查见超鞭毛虫1例[J].临床检验杂志,2007,25(5):394.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.08.055

1. 200120 上海，同济大学附属东方医院呼吸科 2. 343000 江西 吉安，上海东方医院吉安医院呼吸科

雷撼，E-mail: leihan@sina.com

2016-12-23]