肺保护性通气策略在肺结核毁损肺机械通气中运用的研究

刘智 雷琳 李剑 杨梁梓 柯学 傅佳鹏 刘志超 傅向东 李国保

肺保护性通气策略在肺结核毁损肺机械通气中运用的研究

刘智 雷琳 李剑 杨梁梓 柯学 傅佳鹏 刘志超 傅向东 李国保

目的 探讨肺保护性通气策略在结核性毁损肺机械通气治疗中的应用价值及其对患者预后的影响。方法 选取86例行机械通气治疗的结核性毁损肺患者为研究对象，用随机数字表法分为研究组(n=43)和对照组(n=43)。研究组予以肺保护性通气策略下机械通气疗法[潮气量为6-8mL/kg，呼气末正压通气(PEEP)为5-9cmH2O]，对照组予以常规机械通气疗法(潮气量为10-12mL/kg，PEEP为0-4cmH2O)。观察对比两组受试者通气前后血气指标变化情况，并比较二者平均通气时间、肺气压伤发生率、呼吸机相关性肺炎发生率、死亡率差异。结果 通气后，两组患者PaCO2水平均较通气前显著降低，两组患者PH值水平、氧合指数与PaO2水平则较通气前显著提升，差异均有统计学意义(P<0.05)；且组间比较差异亦有统计学意义(P<0.05)。研究组平均通气时间显著短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组通气后死亡率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；研究组肺气压伤发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组呼吸机相关性肺炎发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 本研究发现肺保护性通气策略在改善肺结核毁损肺患者机械通气治疗效果，降低肺气压伤及呼吸机相关性肺炎发生率，缩短上机时间等方面优于常规通气策略，值得临床应用和推广。

结核性毁损肺；机械通气；肺保护策略；PEEP；潮气量

肺结核是一种严重的呼吸道传染病，严重影响我国广大人民群众的生命健康。原发耐药结核分枝杆菌感染、不规范治疗、结核防治意识低下等诸多因素造成部分活动性肺结核长期得不到有效控制进而毁损肺发生率增加[1]。单叶或多叶肺毁损的肺结核,患者常造成慢性呼吸衰竭,是肺结核患者死亡的主要原因。机械通气已成为呼吸衰竭最重要的支持和治疗手段。但毁损肺患者部分或大部肺组织呈纤维化，钙化，空洞，肺大疱形成等不可逆病理改变，机械通气时易发生呼吸机所致肺损伤(ventilator-induced lung injury,VILI)。[2]

本研究通过比较结核性毁损肺患者在两种通气策略下行机械通气的血气指标、通气时间、肺气压伤和呼吸机相关性肺炎发生率及死亡率差异，分析肺保护性通气策略在结核性毁损肺机械通气治疗中的应用价值，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2012年1月-2016年12月于我院就诊且接受机械通气治疗的86例肺结核毁损肺患者为研究对象，按随机数字表法将患者随机纳入治疗组和对照组。其中治疗组43例，男性28例，女性15例，年龄20-78岁，平均(60.3±4.8)岁。病侧：双肺16例，单肺27例(左肺12例，右肺15例)；呼吸衰竭分型[3]：Ⅰ型13例，Ⅱ型30例。对照组43例，男性29例，女性14例，年龄18-76岁，平均(60.5±4.3)岁。病侧：双肺13例，单肺30例(左肺16例，右肺14例)；呼吸衰竭分型：Ⅰ型15例，Ⅱ型28例。两组性别、年龄、病侧、呼吸衰竭分型等一般资料比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

二、纳入标准

收住在深圳市第三人民医院重症结核病房的肺结核毁损肺需机械通气治疗的患者，包括经鼻、经口、气管切开插管通气。所有患者均符合《肺结核病诊断和治疗指南》[4]中结核性肺损毁相关诊断标准者，包括活动性及陈旧性肺结核，且符合有创机械通气标准：①有严重的CO2潴留表现,意识障碍或昏迷；②呼吸频率>30-40次/min或呼吸浅慢、有呼吸抑制的表现；③严重低氧、吸氧情况下PaO2<6.1kPa(45mmHg)，④痰量多而无力咳出，随时有窒息可能。

三、排除标准

①已合并气胸者。②合并结核性脑膜炎者。③HIV阳性者。④机械通气前明确为急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)者。⑤孕产妇。⑥年龄不足18岁或超过80岁者。⑦中途转院、更改通气治疗方案或随访期失联者。

四、治疗方法

两组患者均参考《机械通气临床应用指南》[5]中相关要求，使用PB840型呼吸机完成机械通气治疗。呼吸机参数调节:研究组予以肺保护性通气策略下机械通气疗法，潮气量为6-8mL/kg，呼气末正压(PEEP)在5-9cmH2O之间调节，调节至最佳PaO2/FiO2(即最佳PEEP)；对照组予以常规机械通气疗法,潮气量为10-12mL/kg，PEEP为0-4cmH2O。

五、观察指标

观察对比两组受试者通气前后血气指标(PH值、氧合指数、PaCO2、PaO2)变化情况，并比较二者平均通气时间、肺气压伤及呼吸机相关性肺炎发生率、死亡率差异。

六、统计学方法

结 果

一、两组通气前后血气指标比较

通气后，两组患者PaCO2水平均较通气前显著降低，氧合指数与PaO2水平则较通气前显著提升，差异均有统计学意义(P<0.05)；且通气后研究组各项指标改善情况均优于对照组，差异有统计学意义，P<0.05；(见表1)。

表1 两组通气前后血气指标比较

注：同组通气前后比较，各项指标P<0.05，有统计学差异；通气后研究组与对照组比较，各项指标P<0.05，有统计学差异。

二、两组平均通气时间比较

研究组平均通气时间(12.8±2.9天)显著短于对照组(18.3±3.4天)，差异有统计学意义，P<0.01；(见表2)。

表2 两组平均通气时间比较

注：研究组与对照组比较P<0.01，有统计学差异

三、两组预后情况比较

研究组肺气压伤发生率(5.66%)显著低于对照组(22.64%)，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组呼吸机相关性肺炎发生率(20.93%)显著低于对照组(48.84%)，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组死亡率(20.75%)低于对照组(33.96%)，但差异无统计学意义(P>0.05)；(见表3)。

表3 两组肺气压伤发生率、呼吸机相关性肺炎及死亡率比较[n(%)]

注：与对照组比较，①P<0.05；②P>0.05

讨 论

肺保护性通气策略最初是针对急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)提出的[6]。保护性通气包括低潮气量、容许性高碳酸血症、压力限制通气、反比通气和最佳PEEP[7-8]。迄今为止，全世界进行了五项较有影响的有关肺保护通气策略的前瞻随机对照研究，其中Amato[9]和NIH[10]的研究结果显示出采用肺保护性策略后能显著改善急性肺损伤的预后。但是针对肺结核毁损肺机械通气治疗的肺保护策略的研究，国内外尚无大宗临床对照研究报道。

本研究发现，在肺保护性通气策略(小潮气量、最佳PPEP)下予以机械通气治疗的研究组受试者，血气指标较通气前得到显著改善，且较传统通气模式改善情况更理想。陈淑萍等学者[11]认为，PEEP对改善肺泡氧合状态及预防肺泡萎陷伤等具有积极影响。临床通过肺保护性通气策略予以最佳PEEP治疗，能降低肺泡萎陷风险，从而维持肺泡与毛细血管的正常气体交换过程，以此增加肺泡内压、改善肺组织顺应性，达到血气调节及呼吸调节的目的。本研究所得数据同时表明，小潮气量、最佳PEEP的肺保护性通气策略的肺气压伤发生率显著低于常规通气策略，Dreyfuss[12]等的研究表明低压高容通气造成的肺损伤要高于高压低容通气,因此认为气压伤实质上为容积性肺损伤。当然，PEEP也不宜过高，过高的PEEP也会增加肺气压伤的发生率，同时也会造成回心血量减少，导致血压下降。我们的经验是PEEP宜从5cmH2O开始,逐渐上调，调节至最佳PaO2/FiO2，PEEP最高不宜超过9cmH2O。

本研究发现研究组平均通气时间显著短于对照组，说明使用肺保护性通气策略可有效缩短使用呼吸机辅助通气时间，从而降低长期通气所引起的肺损伤及继发呼吸机相关性肺炎的风险，缩短入住ICU的时间，可以大大节省治疗费用，减轻患者经济负担，有显著的经济效益及社会效益。

本研究发现以小潮气量、最佳PPEP为核心的肺保护性通气策略，在改善肺结核毁损肺患者机械通气治疗效果，降低肺气压伤及呼吸机相关性肺炎发生率，缩短上机时间等方面优于常规通气策略，值得临床应用和推广。

[1] 全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组,全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室.2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告[J].中国防痨杂志,2012,34(8):485-508.

[2] 林海,黄秀琴,赵仁国，等.SIMV加PSV/PSV切换结合高碳酸血症治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭的临床研究[J].浙江临床医学,2007,9(11):1459-1460.

[3] 钟南山,王辰.呼吸内科学[M].北京：人民卫生出版社,2008：215-218.

[4] 张培元.肺结核诊断和治疗指南[S].中华结核和呼吸杂志,2001,24(2):70-74.

[5] 中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南(2006)[S].中国危重病急救医学,2007,19(2):65-72.

[6] Hirvela ER.Advances in the management of acute respiratory distress syndrome: protective ventilation[J].Arch Surg,2000,135(2):126-135.

[7] 陈建丽,李爽,靳蓉,等.小潮气量肺保护通气策略在急性低氧性呼吸衰竭中的应用[J].实用儿科临床杂志,2012,27(6):436-439.

[8] 何柳,虎春元,李娟,等.肺保护通气策略在早产儿重症呼吸窘迫综合征机械通气治疗中的应用[J].海南医学,2015,26(15):2240-2242.

[9] Amato MB,Barbas CS,Medeiros DM,et al.Effect of a protective strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome[J].N Engl J Med,1998,338(6):347-354.

[10] The Acute Respiratory Distress Syndrome Network．Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome[J]．N Engl J Med，2000，342(18)：1301-1308．

[11] 陈淑萍,于湘友.ALI/ARDS 患者机械通气时最佳PEEP选择的研究进展[J].中国呼吸与危重监护杂志,2009,8(5):511-514.

[12] Dreyfuss D,Saumon G.Ventilator-induced lung injury:lessons from experimental studies[J].Am J Respir Crit Care Med,1998,157(1):294-323.

Clinical application and research on lung-protective mechanical ventilation strategies for destructive pneumonophthisis

LIU Zhi, LEI Lin, LI Jian, YANG Liang-zi, KE Xue, FU Jia-peng, LIU Zhi-chao, FU Xiang-dong, LI Guo-bao

the Third People’s Hospital of Shenzhen, Shenzhen, Guangdong 518112, China

Objective To investigate the application and prognosis of lung-protective mechanical ventilation strategies for destructive pneumonophthisis patients. Methods 86 destructive pneumonophthisis patients who were all treated by mechanical ventilation were selected and divided randomly into the study group (n=43) and the control group (n=43). Lung-protective strategies were used in the study group [tidal volume was 5-8 mL/kg, positive end-expiratory pressure (PEEP) was 5-9 cmH2O], while conventional mechanical ventilation (tidal volume was 10-12 mL/kg, PEEP was 0-4cmH2O) was used in the control group. The parameter changes of blood gas analysis were observed before and after ventilation. The differences in the average duration of ventilation, mortality, incidence rates of pulmonary barotrauma and ventilator associated pneumonia (VAP) were compared. Results PH level, oxygenation index and PaO2were higher, while PaCO2level was significantly lower than before ventilation in the two groups (P<0.05), and the difference was statistically significant between the two groups (P<0.05). The average duration of ventilation of the study group was significantly shorter than that of the control group (P<0.05). There was no significant difference in mortality between the two groups after ventilation (P>0.05). The incidence of pulmonary barotrauma and VAP were significantly lower in the study group than in the control group (P<0.05). Conclusion Lung protective ventilation is more worthy of clinical application and promotion than conventional ventilation strategy in improving the effectiveness, reducing the incidence of pulmonary barotrauma and ventilator associated pneumonia, and shortening the average duration of ventilation.

destructive pneumonophthisis; mechanical ventilation; lung-protective strategies; PEEP; tidal volume

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.08.039

广东省医学科学技术研究基金项目(No B2015015)

518112 广东 深圳，深圳市第三人民医院肺三科

2017-03-06]