肝胆管结石合并胆管狭窄手术治疗效果分析

金 义

肝胆管结石合并胆管狭窄手术治疗效果分析

金 义

目的探讨肝胆管结石合并胆管狭窄的手术治疗效果。方法选取2011年1月至2013年6月沈阳市第一人民医院收治的124例胆管结石合并胆管狭窄患者为研究对象，将其按随机数字表法分为对照组和观察组，每组62例。对两组患者均进行手术治疗，对照组患者不进行肝方叶切除，行胆肠肝肠吻合术、肝段切除术、规则性肝叶切除术，对观察组患者进行肝方叶切除。比较两组患者临床治疗效果、并发症发生率、复发率、治疗前后肝功能变化、术后残石率。对两组患者术前和术后的肝功能酶学指标改善程度进行对比。结果观察组患者术后3年内复发率、术后并发症发生率及残石率均明显低于对照组，治疗的总有效率明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；术后，观察组患者碱性磷酸酶、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论对肝胆管结石合并胆管狭窄患者进行肝方叶切除术能够使手术疗效提高，降低术后残石率，有效改善患者肝功能。

手术治疗；胆管狭窄；肝胆管结石；肝叶切除术；肝功能

肝内胆管结石具有较高发病率，往往合并感染，易反复发作，且30％～40％肝内胆管结石患者还存在着胆管狭窄情况，而胆管狭窄会加重肝内胆结石病情，会对患者肝脏功能造成严重影响，不利于结石手术的开展[1]。在对肝胆管结石合并胆管狭窄的患者进行手术时，应该对胆道狭窄进行控制，避免患者出现胆管炎和结石复发。本研究就肝胆管结石合并胆管狭窄的手术治疗效果进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2011年1月至2013年6月我院收治的 124例胆管结石合并胆管狭窄患者为研究对象，将其按随机数字表法分为对照组和观察组，每组62例。所有患者均进行超声检查和腹部X线片，符合《临床胆石病学》相关诊断标准[2]，均存在畏寒发热、右上腹反复疼痛等症状，术前肝功能Child-Pugh分级最低级别为B级；排除心肺等重要脏器功能受损、急性化脓性胆囊炎、急性胰腺炎、血液系统疾病及腹部恶性肿瘤。本研究已获得沈阳市第一人民医院伦理委员会批准，在知情同意书上所有患者和家属均签字同意，且自愿参与本研究。对照组患者中，男34例，女28例，年龄42～67岁，平均（47±7）岁，病程6个月至15年，平均（6± 3）年；单发性结石41例，多发性结石21例；结石位置：左肝31例，右肝31例，左右肝均存在13例；胆管狭窄位置：29例右肝管狭窄，33例左肝管狭窄，其中4例几乎完全闭锁，7例有两处或以上部位狭窄。观察组患者中，男36例，女26例，年龄43～68岁，平均（47±6）岁，病程5个月至15年5个月，平均（6±3）年；单发性结石40例，多发性结石22例；结石位置：左肝32例，右肝30例，左右肝均存在14例；胆管狭窄位置：27例右肝管狭窄，35例左肝管狭窄，其中3例几乎完全闭锁，9例有两处或以上部位狭窄。两组患者性别、年龄、病程、结石种类、结石位置及胆管狭窄位置比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法两组患者均进行手术治疗，对照组患者中有共有42例患者行胆肠肝肠吻合术、肝段切除术、规则性肝叶切除术，其中行胆管空肠Roux-en-Y吻合术18例，行Longmire 术17例，行Roux-en-Y吻合术7例；10例患者行T管引流术+胆总管切取石术；10例患者行胆肠吻合术、胆总管切开取石术。观察组对患者进行全身麻醉，选择合适体位，于患者右侧肋骨下缘做一长度为15～20 cm切口，对皮下组织和腹壁组织进行依次解剖。将斑马导丝置入肝胆管，使用乳头切开刀进行高位短长吻合术，根据患者憩室位置、乳头形态和结石大小沿乳头做一1.5 cm左右切口，通过透视监视指引将结石取出[3]。如果患者胆管结石直径不超过1.5 cm，可以进行网篮取石；如果患者为胆管泥沙样结石，则进行气囊取石；当胆管结石直径达到或超过 1.5 cm时，需先碎石再取石。根据患者肝组织病变程度和胆管狭窄程度行外叶切除术。术后对两组患者均进行1～3年随访。

1.3 观察指标对两组患者术前和术后碱性磷酸酶、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶等肝功能指标变化情况进行比较，并统计患者 3年内复发率、术后并发症发生率、术后残石率。

1.4 疗效判定标准显效：患者术后症状完全消失，恢复正常生活；有效：患者偶有轻微胆道炎性症状，但症状能够自行缓解；无效：患者术后症状未消失，一年内复发，需回院就医[4]。总有效率（％）=（显效例数+有效例数）/总例数×100％。

1.5 统计学分析采用SPSS 15.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用 t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术疗效比较观察组患者治疗的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术疗效比较

2.2 术后复发率、残石率及并发症发生率比较观察组患者术后 3年内复发率、术后并发症发生率及残石率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后复发率、残石率、并发症发生率比较[例(％)]

2.3 手术前后肝功能比较术前，两组患者碱性磷酸酶、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶水平差异均无统计学意义（均 P＞0.05）；术后，观察组患者碱性磷酸酶、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（均 P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者手术前后肝功能比较(IU/L,±s)

表3 两组患者手术前后肝功能比较(IU/L,±s)

组别 例数 术前 术后 术前 术后 术前 术后碱性磷酸酶 天冬氨酸转氨酶 丙氨酸转氨酶对照组 62 104±55 60±13 125±32 79±10 126±14 60±10观察组 62 103±55 40±21 125±35 54±8 128±13 41±24 t值 1.531 4.832 1.072 3.733 1.393 5.013 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

近年来，国内外研究者加大了对肝胆管结石合并胆管狭窄疾病的研究。肝胆结石起病具有一定隐匿性，胆汁淤积、胆道蛔虫、胆道感染等因素均可能造成肝胆结石，而且30％～40％肝胆结石患者合并胆管狭窄[5]。如果不对肝胆结石患者进行有效治疗或干预，患者肝脏往往会受到实质性不可逆损伤，对患者生命质量造成严重影响，甚至诱发胆管癌[6]。因此理想的手术不仅要将结石取出，对胆管狭窄问题进行解除，还要尽可能地保留患者健康肝组织，促进患者术后恢复。

尽管传统胆管切开取石术也能够清除结石，并缓解患者临床症状，但其具有较高结石复发率和结石残留率，而且会增加患者病痛。一般情况下倾向于使用肝叶（或肝段）手术切除方法对肝胆管结石合并胆管狭窄患者进行治疗，解除胆管狭窄，切除病变肝脏，保障通畅引流，从而对病变继续发展进行阻止[7]。

为了达到这一目的，本研究对观察组患者使用了肝方叶切除术，能够切除狭窄胆管，暴露各级胆管以及肝总管上缘，然后沿肝外胆管切口来切开病变胆管，很好地解决了狭窄问题，而且手术医师能够使用胆道镜直视下进行取石，将病变肝脏切除。相关研究表明，受累肝脏组织和肝内胆管结石之间呈区域性分布特征[8]，因此可以使用肝部分切除术对肝内胆管结石合并胆管狭窄患者进行治疗，即在手术中将患者病变肝组织和狭窄胆管去除，将胆管癌的病变诱因和结石复发诱因去除。

本研究结果显示，术后观察组患者碱性磷酸酶、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶水平均明显低于对照组，说明肝方叶切除术确实能够改善患者肝功能。观察组患者治疗的总有效率明显高于对照组，术后3年内复发率、术后并发症发生率及残石率均明显低于对照组，与相关研究报道相似[9-10]。提示肝方叶切除术能够有效解决肝胆管结石合并胆管狭窄术后易复发的特点，能够进行比较彻底地取石，并解决患者胆管狭窄问题，有效提升了患者的术后生命质量。术后复发率和结石残留率的降低也有利于减轻患者病痛，同时减少患者术后回医院就诊次数，减轻了肝胆管结石合并胆管狭窄患者的经济负担。由于本研究患者例数较少，对于肝方叶切除术潜在问题，尚未进行研究，还有待进一步研究论证。

综上所述，使用肝方叶切除术治疗肝胆管结石合并胆管狭窄患者，临床效果显著，可有效改善患者肝功能，降低复发率及残石率，且术后并发症发生率较低。

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10.12010/j.issn.1673-5846.2017.02.043

沈阳市第一人民医院，辽宁沈阳 110041

金义（1982.3-），本科学历，主治医师。研究方向：普外科临床研究