研究型门诊慢性乙型病毒性肝炎健康管理模式的探索与实践※

陶军秀 郭明星 李晓东 高小莲 吴辉坤 周 琼

(湖北省中医院肝病科，湖北 武汉 430061；湖北省中医药研究院，湖北 武汉 430074)

临 床 研 究

研究型门诊慢性乙型病毒性肝炎健康管理模式的探索与实践※

陶军秀 郭明星1李晓东△高小莲2吴辉坤 周 琼

(湖北省中医院肝病科，湖北 武汉 430061；湖北省中医药研究院，湖北 武汉 430074)

介绍研究型门诊慢性乙型病毒性肝炎(以下简称乙肝)健康管理系统的基本构成和实践，将中医“治未病”思想引入慢性乙肝健康管理之中，用于慢性乙肝的防治，可起到“未病先防，既病防变，病后防复”的作用。研究显示基于研究型门诊的慢性乙肝健康管理服务模式具有减轻疾病经济负担的作用，取得了一定的社会效益和经济效益，值得推广应用。

肝炎，乙型；病例管理；未病

我国是慢性乙型病毒性肝炎(以下简称乙肝)高发区，其流行性广，易防难治，是我国目前面临的最严重的公共卫生问题之一，也是卫生管理领域的重要课题之一。2014年中国疾病预防控制中心(CDC)对全国1～29岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示，1～4岁、5～14岁和15～29岁人群乙肝表面抗原(HBsAg)检出率分别为0.32%、0.94%和4.38%[1]。因此，传染病专家强调，慢性肝病需要长期管理，其医疗模式应从单纯的治疗向社区、医疗、患者、社会相关组织等共同参与的慢性病管理转变，这有助于利用目前有限的卫生经济学资源，最大程度降低其风险，提高患者生活质量[2]。中医学对于肝病的认识有着系统的理论，长期的临床实践证实了其对慢性乙肝治疗的巨大优势，而且中医的“治未病”思想对肝病的防治有着极其重要的影响。因此，建立乙肝中西医结合的健康管理模式不失为乙肝防治领域的一种有益探索与创新。为贯彻落实《重点中医医院建设与发展规划》及《中医临床研究基地建设指导意见》提出的要求，湖北省中医院作为国家重点研究肝病的基地，2013年建立了全国首个肝病研究型门诊与病房[3]，致力于慢性肝病健康管理的临床医疗服务，并创建了慢性肝病健康管理中心，从2013-05至今有1 896名患者接受了该中心的健康管理，取得了一定的社会效益和经济效益。

1 慢性乙肝健康管理系统的基本构成

1.1 指导思想 我们建立慢性乙肝健康管理系统的指导思想有如下3点：能够为慢性乙肝患者提供病情监控、健康宣教，帮助患者学会自我管理，提升自我效能，提高生活质量；为医护人员动态掌握患者病情提供支持；为专科科研积累较为完整、动态的数据，协助完成专科相关临床科研活动。

1.2 基本组成 在上述指导思想下，我们与国内优秀的软件公司合作，搭建了与医院信息系统(hospital information system，HIS)系统连接的、功能强大的信息化健康管理平台，研究型门诊健康管理服务中心共建5个信息管理系统、11个子系统。见图1。

2 慢性乙肝健康管理系统的实践

2.1 成立健康管理中心服务团队 慢性乙肝健康管理系统的运作需要医生、护士、患者的协调统一，从门诊初次就诊到复诊、评估是一个统一的整体，要有专门的团队保证系统的正常运转，我们成立了健康管理中心服务团队，抽调肝病科临床经验丰富、学历层次至少是专科的医护人员，组成了由主治医师1名、副主任护师1名、主管护师2名、护士3名的专业团队，其中医生由研究型病房轮流派遣，护理人员固定不轮替，受研究型门诊和护理部双重领导，编制在护理部，成员待遇由医院专款给予。从2013年慢性肝病健康管理中心成立至今，在肝病研究所所长和研究型门诊护士长领导下，共同制订健康管理中心管理制度22个、岗位职责14个、标准操作规程20个，以规范管理，全面落实健康管理中心服务功能。

图1 健康服务及随访信息管理系统

2.2 服务对象 慢性肝病研究型门诊是集临床与科研一体化的现代化的中医门诊，与大型医院和商业化的健康管理服务机构不同，我们的服务对象是肝病研究型门诊所有患者、研究型病房出院患者、医院辖区的社区卫生服务中心管辖的肝病患者。患者被纳入慢性肝病健康管理前需签署知情同意书。

2.3 服务内容

2.3.1 患者资料信息化 通过健康服务及随访信息管理系统的5个信息系统(接待信息管理系统、健康档案管理系统、健康服务管理系统、随访管理系统、网站服务管理系统)，将患者的基本情况、就诊经过、检查结果、中医状态信息、药物及心理治疗、中医特色治疗、量表评估、随访内容等信息化。

对于门诊患者初次就诊时，接诊处护士将患者基本情况录入并保存在接待信息管理系统，包括人口学资料、社会经济学资料、社会保障资料、就诊卡号、常用邮箱、QQ号码、是否预约等基本信息。候诊室护士进行中医量表信息、中医功能检查信息采集，并将其与接待信息管理系统资料一并转入门诊专家电子病历系统。在患者就诊结束后，健康管理中心护士将以上信息转入健康管理中心系统并保存。对于出院患者，健康管理中心护士通过HIS系统将出院患者的基本资料及主治医生制订的随访计划和随访内容转入管理中心系统并保存。被纳入科研的乙肝患者则在完成患者的信息保存过程后，由临床研究护士完成更详细的信息录入，入组信息同时另保存于科研项目管理系统。

2.3.2 制订健康管理计划及分工 门诊患者由健康管理中心医生根据患者信息为患者书写结构化的健康病历，并评估分析健康危险因素后，与中心人员共同制订适合患者的随访计划和健康指导内容；出院患者的健康病历、随访计划和健康指导内容由主治医生书写后从HIS系统转入；科研患者的健康病历、随访计划、健康指导内容及时间由研究员制订。健康管理中心人员完成门诊和出院患者随访和健康指导，临床研究护士和研究员共同完成科研患者随访和健康指导。随访内容包括结果反馈、病情变化、用药指导、复诊时间、养生保健、家庭护理、意见处置结果；健康指导有饮食、运动、情志、休息指导。随访中发现病情变化及时通知中心医生或联系主治医生，并将医生建议反馈给患者，必要时请患者来院复诊；护理疑难问题由中心人员汇报门诊护士长，或与病区责任护士沟通，共同回复及指导患者，解决患者的需求；发现心理变化，出现负性情绪及时进行心理干预；患者提出的意见处置结果及时反馈给患者，患者提出的合理化建议上报相关职能部门；患者对服务的满意度保存于系统并向相关职能部门汇报。每次随访及健康指导的内容均保存在相关系统，方便中心人员追踪、制订下次随访计划和健康指导内容。社区患者由社区卫生服务中心保存患者基本档案信息。

2.3.3 结局评估 为动态评估慢性乙肝患者的生物、心理、社会变化，每位患者都要定期进行结局评估，评估指标有终点指标、替代指标、症状体征、生存质量、患者满意度5项。见图2。

图2 研究型门诊健康管理中心流程图

3 讨 论

3.1 健康管理是社会医疗发展的必然趋势 现代健康管理的理念和实践最初出现在美国，目的是控制医疗开支上升和应对健康对后工业化时代生产力的影响[4]。健康管理在发达国家健康保险中应用较多，主要是通过健康管理减少投保人的患病风险，减少赔付费用。另外，发达国家企业也通过健康管理减少医药费用。健康管理理念被引入中国大陆的时间不到10年，其理论和实践均处于起步阶段。健康管理是对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估，提供健康咨询和指导，以及对健康危险因素进行干预的全过程[5]。健康管理的宗旨是调动个体和群体及整个社会的积极性，有效利用有限的资源来达到最大的健康效果。健康管理的具体做法就是为个体和群体(包括政府)提供有针对性的科学健康信息，并创造条件采取行动来改善健康。健康是指一个人的生理、心理及社会适应能力3个方面都处于良好的状态，而健康管理就是要为这种状态提供持续支持和保障。国内外健康管理的成功经验表明，在疾病发生之前对其健康危险因素进行控制和在疾病发生之后的进行科学系统的管理，可阻断甚至逆转疾病的发生、发展，减轻疾病经济负担，故健康管理是社会医疗发展的必然趋势。

3.2 慢性乙肝健康管理具有社会学和经济学双重意义 在我国法定报告的传染病中，病毒性肝炎发病率一直居于首位，而乙肝发病率占总发病率的50%以上[6]。由于乙肝传染的特殊性和广泛性，加上人们对乙肝病毒相关知识的匮乏，导致社会普通人群排斥甚至歧视乙肝患者及乙肝病毒携带者，使其在就业、婚友、教育、社会交往等过程中遭遇困难和不公，引发了一系列道德、法律等社会问题。从经济学来说，乙肝是一种高医疗消费疾病，我国每位乙肝患者年门诊自付费约1万元，给患者家庭造成沉重的经济负担[7]。随着社会老龄化的发展，中老年人由于存在免疫衰老，对乙肝病毒易感性增加，且感染后易进展为临床病例，疾病负担加重，对经济和社会发展将构成威胁和挑战。若将我国乙肝患者和乙肝病毒携带者纳入健康管理体系之中，对于预防和控制乙肝，提高患者及其携带者生活质量、控制医疗费用等方面具有现实意义。

3.3 乙肝健康管理应引入中医特色 现代健康管理是20世纪80年代才初成规模的新生事物[8]。而中国传统医学中早就有健康管理的相关内容，中医学在几千年的实践过程中，逐渐形成了“治未病”的健康防病理论。近年来，许多学者开始对中医“治未病”理论与慢性病健康管理工作进行研究[9]。有学者指出，中医“治未病”理论可用于指导慢性病风险评估模型的建立，以有效降低慢性病发病率，提高生存质量，减轻疾病负担[10]。慢性乙肝发展为肝纤维化和肝硬化，是一个缓慢进展的过程。大量研究证实，中医药在改善微循环、护肝、退黄、调节免疫等方面有较好作用，针对慢性乙肝诸如顽固性黄疸、病毒耐药的问题具有相当多的有效方药[11]，弥补了现代医学手段的不足。此外，在具体疾病的防治方面，中医非常重视建立健康的生活方式，重视养生方法的运用。综上所述，将“治未病”的法则引入慢性乙肝的防治，做到“未病先防，既病防变，病后防复”，可以协同西医达到控制乙肝的危险因素，减少发病机会，降低死亡率，提高生活质量的作用。

4 结 语

慢性乙肝是我国发病率和感染率居首位且预后性较差的慢性传染性疾病，随着社会老龄化的发展，我国慢性乙肝人群医疗卫生需求将不断增长，疾病负担加重，对经济和社会发展构成威胁和挑战，故要将慢性乙肝从重治疗向重管理转变。健康管理是社会医疗发展的必然趋势，将乙肝的防治和健康管理结合起来，提高患者对疾病的认知程度及自我照护能力，有利于提升患者的生活质量，对预防控制乙肝的发生、发展，降低医疗总费用有重要意义[12]。中医“治未病”法则也可以作为乙肝健康管理的组成部分，用于慢性乙肝的防治，起到“未病先防，既病防变，病后防复”的作用。

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[2] 靖九江.慢性肝病：从重治疗转向重管理[N].中国医药报，2013-07-10(8).

[3] Wu H,Li X,Yang F,et al.Construction of a shared system-based real-world clinical research system[J].Front Med,2014,8(3):382-388.

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[5] 陈君石，黄建始.健康管理师[M].北京：中国协和医科大学出版社,2007:11-12.

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[7] 张华,巢健茜,朱立国,等.乙型病毒性肝炎患者门诊直接经济负担及影响因素调查[J].中国全科医学,2014,17(11):1293-1296.

[8] 黄建始，陈君石.健康管理的理论与实践溯源[J].中华健康管理学杂志，2007,1(1)：8-12.

[9] 田琳，黑雪琴，王玉峰.新医改形势下中医医院实施健康管理的优势[J].河北中医，2011,33(9):1439-1440.

[10] 牛潞芳,谢雁鸣,王永炎,等.中医“治未病”理论对建立慢病风险评估模型的指导作用[J].时珍国医国药,2008,19(12):2976-2978.

[11] 郭明星，李晓东，盛国光，等.基于临床科研信息共享系统的慢性乙型肝炎中医证候规律研究[J].时珍国医国药，2016,27(7):1775-1777.

[12] 许玲.慢病管理对慢性乙型肝炎治疗效果的评价[J].西部医学,2012,24(6):1137-1138,1140.

(本文编辑：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.06.010

※ 项目来源：国家中医药管理局2012年度国家中医临床研究基地业务建设科研专项(编号:JDZX2012051)

陶军秀(1969—)，女，副主任护师。研究方向：慢性肝病健康管理。

R512.62；R197.32

A

1002-2619(2017)06-0844-04

2017-03-03)

△ 通讯作者：湖北省中医院肝病科，湖北 武汉 430061；湖北省中医药研究院，湖北 武汉 430074

1 湖北省武汉市中心医院中医科，湖北 武汉 430014

2 湖北中医药大学护理学院，湖北 武汉 430065