胡焕章运用“知常达变”治疗脾胃病经验※

黄飞霞 陈海勇 裴 霞 陆怡衡 周立群 劳力行宋 佳 孙灵芝 甄雪燕 赵 艳 郑 越

(香港大学深圳医院中医科，广东 深圳 518103)

名 医 传 承

胡焕章运用“知常达变”治疗脾胃病经验※

黄飞霞 陈海勇1裴 霞 陆怡衡 周立群2劳力行△宋 佳2孙灵芝2甄雪燕2赵 艳2郑 越2

(香港大学深圳医院中医科，广东 深圳 518103)

胡焕章教授长期从事岭南脾胃病的中医临床科研工作，在脾胃病治疗方面，谨守病机，用药精细，临床诊疗灵活多变，主张要“知常达变”，然而常法易知，变法难达。本研究从调气机、疏肝、祛湿、理血化瘀、调寒热方面阐述胡焕章教授“知常达变”治疗脾胃病的经验。

脾胃病；脾胃病治法；知常达变；名医经验；胡焕章

胡焕章，男，教授，1929年出生于浙江奉化儒医世家，自幼师承祖父奉化市中医学会会长、中医名家胡燕年衣钵真传；1947年经民国政府中央考试院《中医师合格证书》获准执业行医；1956年又考入上海医科大学，学习西医，旨在深入研究中医科学化；1961年毕业到北京学院临床带教毕业生20余载，继入中国中医研究院承研国家重点科研课题：慢性支气管炎、冠心病等，获得秦伯未、任应秋、岳美中、董建华等名老中医高度评价。1978年，岳美中成立中国中医研究院中医研究生班，任命胡焕章为中医研究生班指导老师，担任内经、温病等中医经典著作的教授，培养中医第一、二、三届中医研究生班。

胡教授世代名门中医嫡传，中西医融会贯通，博古论今，从事中医临床、教学及科研工作近70年，临床造诣深厚。其独辟蹊径，承前启后，临床善用辨证施治治愈众多疑难杂症。耄耋之年，接受全国名老中医药专家传承工作任务，总结临床、教学、科研经验，自名为四明医生，即明天理，明人理，明医理，贵有自知之明。

改革开放以来，胡教授南下长期从事岭南脾胃病的中医临床科研工作，在脾胃病治疗方面，谨守病机，用药精细，临床诊疗灵活多变，临证强调“知常达变”，积累了丰富的临床经验，形成了独特的学术思想。我们有幸跟师胡教授，颇受教诲，收获颇丰，现将胡教授临床应用“知常达变”治疗脾胃病的经验总结如下。

1995年我国出版的普通高校规划教材《中医诊断学》中对中医诊断基本原理做了概括性的阐述:①司外揣内；②见微知著；③知常达变[1]。而胡焕章教授尤为强调中医诊断中需“知常达变”。常与变是中国古代哲学体系中的对偶范畴，是一组既对立又联系的范畴，说明事物存在的不同形式或运动的不同形态。“知常达变”中的“常”是指正常的、生理的状态；“变”是指异常的、病理的状态。所谓“知常达变”是在认识正常生理及一般规律的基础上，发现功能太过或不及的异常变化，理解事物的特殊性，即从生理推测到病理，从正常推测到异常，从而达到全面认识疾病的目的。“知常达变”是中医诊断中十分重要的基本原理，诊治疾病要从主症中知其常，从兼症中思其变，治疗中则要守常法而达变法。胡教授提出，在治疗脾胃病的过程中首先要明确脾胃的生理之常，从而推导出其病理之变，然后在治疗中运用“知常达变”的原理进行理、法、方、药。

1 气机逆乱，调气机

脾胃为中焦气机升降的枢纽，脾以升为健，胃以降为和，脾胃升降失常，气机逆乱则诸病丛生[2]。脾主运化水谷，胃主受纳腐熟，脾主升清，胃主降浊。所以治脾必知其升，治胃必知其降。故升清、降浊乃脾胃病治疗的要法，两者相辅相成，升中有降，降中寓升。也就是说调理脾胃气机为临床治疗脾胃病的常法，根据临床病情变化，可归纳为补气、降气、升阳、通腑等变法，灵活应用于临床中。

胡教授认为，常法先要掌握，知常后才能达变，这是全面提高临床疗效的关键。以胃脘胀满为例，临床上多为气滞不通所致，治疗以行气消胀为基本治法，习惯用行气药物，大部分医家只恐通之不及，不敢轻易补之。因补气药大多甘温，对于胃脘痞胀者，用之有滞中碍胃之虑，拘于“甘能满中”之说。而胡教授认为，临床诊疗需要掌握常法与变法，做到“继承不泥古，发扬不离宗”，不必拘泥于朱丹溪“诸痛(胀)不可补气”之说。因饮食劳倦所伤，或外寒犯胃，或因肝气郁结，乘侮中焦，导致中焦气滞不通，自当据证用消导食滞、温中祛寒，或理气开郁和胃等法，不可妄投补气方药。但若为脾胃气虚失运而导致胃脘胀满，表现胃脘部喜温喜按，食后得缓，舌质偏淡，脉濡或细，治当健脾益气为主，宜用党参、黄芪、白术、甘草等补气药，酌配温中之剂如生姜等，或佐以理气之品陈皮、木香等，可消胀满。胡教授治疗脘腹胀痛虚者用补气方药者很多，如陈夏四君子汤、补中益气汤等。对于虚胀者健脾益胃，脾胃运化复常则腹胀减即为通。所以，既不可见胀痛即用补气，也不可因补气而不理气。

关于纳呆食少，陈修园在《医学实在易》中说“不能食者，胃中元气虚也”。临床中纳呆常见于脾胃虚弱者，虚证多见，治疗多以健脾补虚为主。然若邪气有余，干犯胃腑而致胃气不降，脾胃气机不畅而致食少纳呆，表现为纳呆食少，嗳气反酸，胃脘胀满者，治宜降气和胃；宜用紫苏子、枳实、丁香、旋复花等药物，使胃气和顺，脾胃气机复调则饮食增加。

关于便秘，临床多见燥热内结，阳盛灼阴，阴液亏损而便秘，或湿热下注大肠，使肠道燥热伤津而便秘，这些原因导致的便秘又称为热秘，治疗以清热通腑为常法。然而，又有因年老体弱，肾阳虚损，阳气不运，阴邪凝结；或素有脾阳不足，又受寒冷攻伐，而致脾肾阳衰，温煦无权，寒凝气滞，肠道传送无力而出现大便困难者；表现为大便艰涩难下，或大便虽软但排便不畅，腹中冷痛，面色青黯，畏寒喜暖，口中和，四肢不温，小便清长，舌质淡，苔薄白，脉沉迟，称为冷秘；治宜温阳通便；选用温脾丸等加减治疗，使阳气升、阴寒散则大便自通。

同样对于泄泻，正如《景岳全书·泄泻》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃。”泄泻多为脾虚湿盛，脾失健运，大小肠传化失常，升降失调，清浊不分而成；治以健脾祛湿为常法。但临床中若见泄泻，泻出黄臭粪水，肛门有烧灼感，有时排出小粪块，腹部膨隆，拒按者，此乃邪热内结的“热结旁流”，即热入阳明，消灼津液，燥屎内结于肠腑所致。此症若用健脾祛湿，显然不当，当用大承气汤加味(大黄、芒硝、枳实、厚朴、槟榔)以泻阳明结热。若是泄泻伴嗳出腐败难闻的伤食气味，腹中鸣响，矢气频作，臭如臭鸡蛋，稀粪夹杂不消化的硬块，这是由肠道内陈旧性未消化、未排泄干净的食物、粪块等积滞所引起。此症治疗绝不可单纯止泻，当用消导泻下药来祛除胃肠内的积滞，胡教授多选用保和丸合枳实导滞丸加减。胡教授强调，治疗实邪积滞而致的泻下证不能见泻止泻，而是必须像疏通管道那样，除去肠道内的积滞，即“通腑”，也就是“通因通用”法。

2 未病先防，重调肝

《医林绳墨》有“脾胃一虚，则脏腑无所禀受，百脉无所交通，气血无所荣养，而为诸病”之说。叶天士又明确提出：“肝为起病之源，胃为传病之所”，“胃土久伤，肝木愈横”。肝脾两脏既相互化生，又相互制约，二者的关系可概括为“肝木疏脾土”“脾土营肝木”[3]。肝失疏泄则影响脾之运化，脾运化失常又影响肝的疏泄，肝脾相互影响，相互传变，最终肝脾两脏功能失调，所以肝脾同治为脾胃病临床治疗的常法。然而根据已病、未病的不同及肝脾两脏功能失调的轻重，选择治肝为主还是治脾为主，此为变法。

《金匮要略》有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。根据五行相克相生理论，肝木克脾土，若是肝未病，以脾病为主，当以治脾为主，辅以调肝。此时治疗脾胃病的同时调肝为“未病先防”。若肝病已成，且以肝病为主，当以治肝为主，辅以固脾，防肝病传脾，此时治疗肝病时顾护脾胃为“已病防变”。

胡教授认为，现代社会人们工作学习生活压力大，常见肝郁气滞，乘脾犯胃，胃失和降，此时治疗脾胃病要时刻注意不忘疏肝、柔肝、平肝；临床常选用柴胡、香附等药疏肝理气，白芍、当归柔肝养肝；黄芩、龙胆草等清热平肝。而肝病患者其脾胃功能失调的症状未显现时，也要注意健脾理脾以防肝病传脾，可适当加入茯苓、白术、党参等健脾助运。以张仲景《伤寒论》中小柴胡汤为例[4]，此方专为少阳经证而设，由柴胡、半夏、黄芩、人参、生姜、大枣、甘草7味药组成，临床应用甚广，方以柴胡、黄芩清利肝胆，与半夏合用辛开苦降，疏通三焦气机；生姜和胃止呕；最后以人参、甘草、大枣甘温补脾，充分体现了肝脾同调、治肝需实脾的理论。临床应用时，若肝先病，以治肝为主，加大柴胡、黄芩的药量以疏肝；若是脾已虚，则适当加大党参、甘草、大枣的药量以实脾，这就是知常而达变，不可不知。

3 脾虚生湿，需祛湿

湿有内湿与外湿。内湿是指湿从内生，外湿则为外感湿邪。内湿与脾胃运化失常关系最为密切，而内湿者又多易外感湿邪，内外相互作用，互为因果。脾主运化，脾虚则运化失常，水液失于布散，湿气难以运化而淤积在体内；脾又喜燥恶湿，水湿停滞又容易损伤脾之阳气，进一步造成脾运化功能失常，形成恶性循环。证见饮食减少，胃脘满闷，大便溏泻，甚或恶心欲吐，口黏不渴或渴喜热饮，肢体困倦，甚或水肿，舌苔厚腻，脉缓等。可见脾胃病多夹湿，而湿又可导致脾胃病，二者相互影响。

清·徐延祚认为：“粤居南方属火，温病最多。”[5]叶天士在《温热论》也指出：“吾吴湿邪害人最广。”南方温病多夹湿已成共识。岭南地区炎热多雨，人们长期生活在湿热的环境中，使得湿热之邪易从口鼻而入，侵犯人体。加之岭南人平日喜食肥甘厚腻及阴柔之品，致脾阳困阻，痰湿内生。外来湿热与脾胃内湿交争，形成湿困脾胃或脾胃湿热的体质。可见岭南地区人们因地理环境、气候因素以及生活饮食习惯等形成了其鲜明的岭南脾胃病特点。

胡教授长期从事岭南脾胃病的治疗，在辨治时特别强调因时、因地、因人制宜，治疗时灵活多变。临床中审查病因病机，详细询问病史，分清是因为外感湿热导致脾胃运化失常，还是脾胃运化失常导致湿浊内生，或者二者皆有，以健脾祛湿，兼顾清热生津为岭南脾胃病的治疗大法，也是常法[6]。若脾虚为本，湿浊内生，当健脾为主，辅以祛湿。健脾需防止使用凉药损伤脾胃，另需适当加入行气药物以助脾胃气机运化。健脾常用药物有茯苓、白术、党参。茯苓、白术长于补气健脾，又能燥湿、利尿；合党参、甘草为四君子汤，健脾和胃；再合木香、砂仁为香砂六君子汤，行气运脾，脾胃运化恢复则湿浊自去。若湿本自来，即初感病因就是湿邪，脾虚困于湿阻者，此为湿浊偏重，则以祛湿为主，少辅佐健脾行气，以达攻邪安脾之功，临床中还可根据情况分为芳香化湿、理气化湿、温阳化湿、淡渗利湿等法。气味芳香类药物能行能透，善调气机，可以散表邪，针对湿性黏滞浊腻，可宣化、透化[7]，故临床中芳香化湿药最常用，如佩兰、藿香、石菖蒲、砂仁等。另岭南阳热炽盛，易化热伤津耗气，然养阴药物多易滋生湿邪，临床用药时要细细甄别，处理好祛湿和养阴清热的矛盾。胡教授认为芦根、玄参、玉竹可清热生津不碍湿，临床中可多选用。

4 营络不和，需理血

营络不和、久病入络成瘀的理论源于《内经》和《伤寒论》。《伤寒论·辨太阴病脉证并治》曰：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。”此条文为太阳病误下后，邪气内陷于太阴，则太阴气血不和而脾中脉络不通。气不和则腹胀，血不和则时有腹痛，此时需要选用桂枝加芍药汤方，方中重用白芍调和肝脾血脉，协助桂枝温脾通阳。

5 寒热错杂，调寒热

脾胃同处中焦，脾主升、主运化，藏精而不泻；胃主降、主受纳腐熟，传化物而不藏。脾与胃相为表里，脾为太阴，其气易虚，虚则易寒；胃为阳明，易实，实则易热。但临证时，纯热、纯寒、纯虚、纯实均极少见，脾虚夹湿、寒热错杂为最常见证候[8]。脾胃气机升降失调，脾病及胃，胃病及脾，脾胃同病，则易形成寒热错杂证。另外，脾胃病的发生发展是由外感六淫、内伤饮食、情志失调、劳逸过度、素体不足等单因素或多因素共同参与的过程。外感寒邪、饮食生冷，则脾胃生寒，但外感湿热、过食辛辣则脾胃生热，可见脾胃病易寒易热；情志失调，或素体脾胃不足又可造成肝失调达，脾失健运，胃失和降，大肠传导失司，从而出现寒热错杂、虚实互见的证候。多因致病为脾胃病的病因特点，脾胃易寒易热为脾胃病寒热错杂的病理基础。在脾虚的基础上寒化、热化常同时存在，但其病位有在脾、胃、肝、肠之别。故辨治脾胃病应首辨其寒热虚实，进而辨其脏腑。

“寒者热之”“热者寒之”“寒热并用者，因其人有寒热之邪夹杂于内，不得不用寒热夹杂之剂。(《医碥》)”。针对脾胃病寒热错杂证，胡教授指出应遵守寒热并用的治疗总则，以寒温并治为治疗常法。但临床中寒热错杂是千变万化的。寒热是可以相互转化的。根据寒热多少、寒热所在部位的不同，主要分为脾寒胃热、脾(胃)寒肠热、脾(胃)寒肝热、胃热肠寒、胃热肝寒等证型。据此胡教授制订出温中清胃、温中清肠、温脾清肝、清胃温肠、清胃暖肝等不同变法。脾易虚易寒，胃易实易热，因此临床中脾胃病多见脾寒胃热证，既有腹胀腹痛、喜温喜按、气短、四肢不温等脾寒表现，又有牙龈红肿疼痛、口中异味、口舌生疮、口干喜饮、烦躁等胃热表现，此时可选用甘草泻心汤加减温中清胃。脾寒肠热证则是脾寒症状兼见大便难、大便黏滞等肠道湿热表现，可选用半夏泻心汤加减温中清肠，大便难者加瓜蒌、枳实、大黄等。脾寒肝热证则是脾寒症状兼见肝热症状，如胁肋胃痛、口干口苦、烦躁、脉弦，可选用理中丸温中散寒，加菊花、黄芩、栀子清肝。胃热肠寒证则是胃热症状兼见肠寒症状，如大便溏、小腹冷痛、腹中肠鸣，可选用乌梅丸加减清胃温肠。胃热肝寒证则是胃热症状兼见肝寒症状，如忧虑胆怯、易惊、呕吐酸水、四肢不温，可选用吴茱萸汤暖肝，并加黄连、石膏等清胃热。

胡教授指出调节寒热、寒温并用是治疗脾胃病的大法，应寒热并调，以平为期，临床应用时要注意以下4点：①必须是寒热错杂证方可寒温并用，切忌落入俗套。②对于脾胃虚弱病证，因担心“苦寒败胃”，鲜少使用苦寒药。实细究历代文献医案，寒温并用法屡见不鲜，不必拘泥于“治脾胃病远苦寒”的惯性思维。但此时苦寒药物剂量宜小，因在方中苦寒药物非专为清热而设，而是为苦寒健胃而设。如黄连常用2～3 g，黄芩常用5～6 g。③疗程要短，中病即止。若寒已清、热已化，虚象尽显，需要及时调整方药，以补脾胃为主，常以四君子汤等善后。④配伍得当，不要一味追求使用苦寒药物，而是寒温相配；不能以单味药论寒凉，而要看全方药性能寒热平调。苦寒药物用之不当能伤脾败胃，但若配伍辛温亦能健胃，关键是要配伍合理，协调功效。

结 语 胡教授对脾胃病的诊疗有着深厚的理论基础及临床实践经验，特别是对岭南脾胃病的诊治有独到心得，自成体系，善用“知常达变”的中医辨证思维诊治。胡教授指出治疗脾胃病重调气机、调肝、祛湿、理血化瘀、调寒热，强调先要掌握常法，知常然后才能达变。“常”指辨证的常规性思维方式，即常规常法；“变”指辨证的变法性思维，即非常规辨证方法。但无论是常法还是变法，万变不离其宗，只有找到“证”的本质，谨守病机，才能明晰客观规律，真正做到遵古不泥古，知常法而达变法。其遣方用药配伍合理，临床疗效显著，值得我们深入继承学习。

(指导老师：胡焕章)

[1] 朱文锋.中医诊断学[M].上海:上海科学技术出版社，1995：2，71，127，162.

[2] 耿燕楠，刘子丹，宋红春，等.徐景藩运用升降理论诊治脾胃病经验[J].中医杂志，2014，55(1)：12-14.

[3] 张秀华，安振涛，徐婷婷，等.朱方石治疗脾胃病经验拾萃[J]．辽宁中医杂志，2016，43(4)：720-721.

[4] 熊曼琪．伤寒学[M].北京：中国中医药出版社，2013：216.

[5] 徐延祚.医粹精言[M].铁如意轩藏版，1896：40．

[6] 胡焕章.岭南脾胃湿热病机与证治[J].中医杂志，1986，(7)：17-19.

[7] 郑志文，卢晓燕，董明国，等.芳香化浊法防治湿热类外感病诊疗思路[J].新中医，2013，45(1)：6-8.

[8] 周晓虹.应用变法治疗脾胃病析义[J].辽宁中医杂志，2004，31(8)：696-697.

(本文编辑：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.06.001

※ 项目来源：国家中医药管理局2014年全国名老中医药专家传承工作室建设项目(全国名老中医药专家传承工作室胡焕章学术思想和经验总结，国中医药人教发[2014]20号)

黄飞霞(1981—)，女，副主任医师，硕士。从事中医内科专业。研究方向：脾胃病的中医药诊疗。

R256.305；R249

A

1002-2619(2017)06-0805-05

2017-02-08)

△ 通讯作者：香港大学中医药学院，中国 香港

1 香港大学中医药学院，中国 香港

2 北京中医药大学基础医学院，北京 100029