心脏外科重症监护病房ICU谵妄发生状况及影响因素分析

沙 莎，韩培立

(新乡医学院第一附属医院，河南 新乡 453100)

心脏外科重症监护病房ICU谵妄发生状况及影响因素分析

沙 莎，韩培立

(新乡医学院第一附属医院，河南 新乡 453100)

目的：探讨心脏外科术后患者ICU谵妄发生状况及其影响因素。方法：收集入住心脏外科重症监护并发的心脏外科术后患者200例，详细记录患者基本信息、手术方式、术中及术后ICU治疗情况，谵妄通过CAM-ICU量表评估，同时对有关危险因素进行单因素和多因素回归分析。结果：：200例患者进入本研究并顺利完成调查，其中64例患者发生ICU谵妄，发生率为32%。单因素分析表明：年龄、家庭成员缺失、APACHE II评分、既往高血压病史、手术方式、呼吸机脱机时间和ICU滞留时间与ICU谵妄发生密切相关；多因素分析结果显示，年龄，家庭成员缺失，APACHE II评分，机械通气时间和手术方式是ICU谵妄的独立风险因素。结论：心脏外科术后患者ICU谵妄发生率处于较高水平，患者年龄越大，家庭成员缺失，复合手术机械通气时间长，APACHE II评分高的患者，越容易发生ICU谵妄。

ICU谵妄；心脏外科手术；危险因素

心脏外科重症监护病房(CSICU)主要接收心脏疾患所致的重症患者和心脏血管手术后患者，是如今心脏外科不可缺少的组成部分。谵妄常常发生于重症患者，其预后往往令人沮丧[1]。据文献报道重症患者谵妄发生率甚至超过80%，死亡风险增加3倍[2]。谵妄已经被定义为一种脑“器官衰竭”[3]，与其他严重疾病所导致的器官衰竭类似。早期诊断ICU谵妄，防患于未然是目前当务之急。本研究选取200例心脏外科术后患者为研究对象，分析ICU谵妄的发生状况及其影响因素，为临床有效预防和干预提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取新乡医学院第一附属医院2015年8月～2016年12月心脏外科监护病房收治的符合纳入选标准的心脏外科术后成年患者200例，男132例，女68例；年龄18～89岁，平均(68.5±9.4)岁。排除标准:术前已被诊断出患有某种精神障碍疾病的患者; 不愿意配合的患者；意识严重障碍的患者；预计生存期不超过24 h的患者。所有入选的患者或其法定代理人于术后第1天被告知实验内容及有关注意事项并签署知情同意书。本研究经过新乡医学院伦理委员会批准，按照赫尔辛基宣言的伦理道德标准进行。

1.2 方法

采用自行设计的患者一般特征资料调查问卷收集信息，包括患者年龄、疾病严重程度评分，住院时间以及ICU药物使用情况等等。采用目前国内外公认的 CAM-ICU量表进行谵妄评估，每位患者固定有一位接受过心理培训的研究人员进行谵妄评估。CAM-ICU评估分为4点：a)精神状态突然变化或起伏不定；b)注意力散漫；c)思维无序；d)意识程度改变。患者有特征：a)和b)，或者特征c)，或者特征d)即可诊断为谵妄[4]。其后由主管医生通过临床症状进一步确定诊断，并随访至患者出院。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 ICU谵妄发生率和单因素分析

本研究纳病例200例，全部完成随访。ICU治疗期间按照CAM-ICU标准对患者进行ICU谵妄的诊断，其中发生ICU谵妄的患者有64例,发生率为32%。根据是否发生谵妄分为两组，即ICU谵妄组(64例)和非ICU谵妄组(136例)。两组比较分析发现：两组间在年龄、家庭成员缺失、APACHE II评分、既往高血压病史、手术方式、呼吸机脱机时间和ICU滞留时间方面存在显著差异，有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 ICU谵妄影响因素单因素分析

2.2 多因素回归分析

以通过单因素分析得出影响ICU谵妄发生的相关因素为自变量，采用非条件二元性Logistic 回归分析，结果显示：年龄、家庭成员缺失、APACHE II评分、机械通气时间(>6 h)、手术方式是ICU谵妄发病的独立危险因素。见表2。

表2 ICU谵妄多因素Logistic回归分析

3 讨论

ICU谵妄是目前公认的在重症监护病房引起发病率和病死率的一个重要因素，并建议所有ICU患者使用经过验证的谵妄评估工具进行监测。由于该疾病的隐匿性，国外文献报道大约一半的ICU谵妄往往会被临床医护人员忽视[5]。因此了解ICU谵妄发生的相关因素，并采取相应的预防措施是十分必要的。

本研究通过对符合病例筛选条件的200例进入ICU病房治疗的心脏外科术后患者进行ICU谵妄调查分析，得出64例(32%)患者发生ICU谵妄，与之前研究报道结果近似[6]，然而也有研究报道其发生率超过80%[7]。这可能与患者入选标准不同，谵妄筛查工具不同，各个中心对量表的翻译、理解不同，ICU病区镇静药应用习惯以及医源性昏迷等因素有关。药物诱导镇静是ICU普遍存在的现象。严格来讲它不属于谵妄。本研究中非谵妄组 (4.3±2.2) mg和谵妄组(4.7±2.5) mg的镇静镇痛药物用量没有差别。而且谵妄患者平均镇静剂用量明显低于其他文献报道[8]，研究证实小剂量镇静剂的应用不会诱发谵妄。

CAM-ICU是目ICU医务工作者用以诊断谵妄的“金标准”，具有应用快速、方便、准确等优点其在内科和外科患者的应用价值都做过很好的评估，具有很好的信度和效度，其诊断谵妄的灵敏度为89%～100%，特异度为93%～100%，测量者间信度为0.79～0.96，评估时间平均为2 min。而ICU谵妄筛查表虽然灵敏度较高，能够全面的筛查出ICU谵妄的患者，但是特异度较低，误诊率较高，因此ICU谵妄筛查表不适合本研究。

两组比较分析发现：两组间在年龄、家庭成员缺失、APACHE II评分、既往高血压病史、手术方式、呼吸机脱机时间和ICU滞留时间方面存在显著差异，有统计学意义(P<0.05)进一步多因素分析显示：年龄、家庭成员缺失、APACHE II评分、机械通气时间(>6 h)、手术方式是ICU谵妄发病的独立危险因素。年龄是ICU谵妄的基本因素之一。高龄患者器官老化，往往同时合并多种疾病，手术耐受力差。而且老年人由于脑血管硬化，脑部供血不足，神经细胞死亡增多，脑功能低下，因此高龄患者容易发生ICU谵妄。Van Rompaey B的系统性回顾显示高血压是ICU谵妄的影响因素，使患者发生ICU谵妄风险增加2.60倍[9]，这与本研究的结果类似。心脏手术本身对患者的创伤较大，搭桥联合换瓣等复合心脏外科手术较单一手术时间更长，灌注不足时间也越长，机械通气时间及ICU滞留时间都会延长，这都会使患者发生呼吸衰竭、低心排量等术后综合征的可能性加大，会影响患者的大脑供血供氧，使患者发生ICU谵妄。患者术前APACHE II评分越高，病情越重，术后在ICU滞留时间越长；在ICU滞留期间，不允许家属探视、陪伴，术后不但身体不适，而且心理负担也重，家庭成员缺失患者在这方面更为明显，焦虑恐慌情绪增加，这都会导致ICU谵妄的发生。

综合以上分析，建议心脏外科ICU医护人员在对患者躯体治疗的同时也要关注患者的心理健康，警惕ICU谵妄发生风险。在面对高龄、病重患者时更应该加强宣教，耐心向患者介绍周围环境，做各种操作时告知患者治疗价值，尽量满足患者的合理需求，加强医患沟通；ICU谵妄高危患者可以在一定时间段安排家属陪伴或者探视。外科医生和麻醉医生在完成手术的同时也要考虑到患者心理方面的影响，术前加强宣教和沟通，术中精细操作缩短体外循环和机械通气时间。术后避免过度镇静镇痛治疗，合理适量应用镇静药物，力争做到治疗个体化。当然，本研究还有一定的局限性，如研究对象主要针对心脏外科手术后早期患者，样本量相对偏少，后续将开展对不同层次医院的综合性评估。最终达到预防ICU谵妄的发生，提高患者生存质量的目的。

[1] 黄 洁,肖 倩,吴 琪,等.ICU谵妄危险因素的Meta分析[J].中华护理杂志,2010,45(1): 6-9.

[2] Jung JJ, Cho JH, Hong TH, et al. Intensive Care Unit (ICU) Readmission after Major Lung Resection:Prevalence,patterns,and mortality[J].Thorac Cancer,2016,12(7): 1759-7714.

[3] Beckmann S, Schubert M, Burkhalter H, et al. Postoperative Delirium after Liver Transplantation is Associated with Increased Length of Stay and Lower Survival in a Prospective Cohort[J]. Prog Transplant,2016,28(1):123-126.

[4] Dotson B. Comparing Dexmedetomidine with Haloperidol for the Treatment of Hyperactive Delirium in Nonintubated ICU Patients[J].Crit Care Med,2016,44(12):1259-1260.

[5] 秦向明,黄捍群.ICU综合征影响因素及护理对策[J].中华现代护理杂志,2011,17(31)：4020-4021.

[6] 周淑新,李尔曼.ICU后病人的门诊治疗[J].中国全科医学,2009,12(15):1392-1395.

[7] 万献尧,张久之.ICU综合征[J].中华内科杂志,2009,48(9):779-781.

[8] Motta E, Luglio M, Delgado AF, et al. Importance of the Use of Protocols for the Management of Analgesia and Sedation in Pediatric Intensive Care Unit[J].Rev Assoc Med Bras,2016,62(6):602-609.

[9] VanRompaey B,Schuurmans MJ,Shortridge-Baggett LM, et al.Risk Factors for Intensive Care Delirium:a systematic review[J]. Intensive Crit Care Nurs,2008(2): 98-107.

本文编辑：王知平

沙 莎，女，医师，硕士研究生在读

韩培立，男，主任医师，E-mail: hfqh555@126.com

R654.2

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1671-0126(2017)03-0025-03