标准外伤大骨瓣开颅术与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤对比研究

韩文军

河南安阳市第二人民医院神经外科 安阳 455000

标准外伤大骨瓣开颅术与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤对比研究

韩文军

河南安阳市第二人民医院神经外科 安阳 455000

目的 探讨标准外伤大骨瓣开颅术与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤(STBI)的临床效果。方法 2014-02-2015-12我院74例STBI患者，随机数表法分为2组各37例。研究组采用标准外伤大骨瓣开颅术，对照组采用常规骨瓣开颅术，3个月后随访。对比治疗前后2组颅内压水平(ICP)及神经功能评分(NIHSS)变化情况，并统计对比2组预后情况及并发症发生情况。结果 治疗前2组ICP水平及NIHSS评分对比差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组各指标均较治疗前改善，且研究组ICP水平及NIHSS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组恢复良好率(59.46%)高于对照组(32.43%)，差异有统计学意义(P<0.05)，2组中度残疾、重度残疾、植物生存及病死率对比，差异无统计学意义(P>0.05)；研究组并发症发生率(16.22%)低于对照组(37.85%)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤患者效果优于常规骨瓣开颅术，可有效降低颅内压，改善神经功能及预后效果，且安全性较高，具有推广价值。

标准外伤大骨瓣开颅术；常规骨瓣开颅术；重型颅脑损伤；神经功能；颅内压

颅脑损伤(TBI)为机械性外力作用导致颅脑及内容物损伤而出现的永久性或短暂性神经心理功能与神经功能异常、头颅骨折、颅内损伤、意识障碍等[1]。而重型颅脑损伤(STBI)为伤后昏迷时间≥6 h，格拉斯哥昏迷指数评分(GCS)≤8分的TBI类型。STBI发病后ICP增高、脑灌注压(CPP)降低，导致ICP增高-脑组织水肿、缺血恶性循环，若未及时救治，则ICP可持续增高引发脑移位，严重者可因脑疝而死亡[2]。去骨瓣减压术为临床救治STBI患者的重要措施，可去除部分颅骨，增大颅内空间，进而改善脑血流灌注，预防脑疝[3]。常规骨瓣开颅术虽可取得一定疗效，但难以充分显露病灶，导致减压效果不甚理想，无法取得良好疗效及预后效果。随着医疗技术进步，标准外伤大骨瓣开颅术在STBI中得到应用。本研究选取我院74例STBI患者，分组探讨标准外伤大骨瓣开颅术与常规骨瓣开颅术治疗STBI的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 抽取2014-02-2015-12我院74例STBI患者，依据随机数表法分为2组各37例。研究组女16例，男21例；年龄24～58(41.30±8.42)岁；GCS评分3～8分，平均(5.41±2.02)分；致伤原因：高处跌落12例，重物击打11例，交通事故14例。对照组女18例，男19例；年龄25～59(41.19±8.35)岁；GCS评分2～8(5.36±1.98)分；致伤原因：高处跌落11例，重物击打10例，交通事故16例。2组性别、GCS评分、致伤原因、年龄等基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2 纳入及排除标准 (1)纳入标准：符合STBI临床诊断标准[4]；GCS评分≤8分；家属签署知情同意书；(2)排除标准：并发肺、心等重要脏器功能障碍或衰竭者；无明确外伤史者。

1．3 方法

1．3．1 研究组：采用标准外伤大骨瓣开颅术，患者全身麻醉，于头部颧弓上耳前约1.0 cm处作切口，至耳廓后上方顶骨结节处，于正中线至额部发际处选择5个钻骨孔(分别为耳前临近颞底处作3个骨孔、额突眉弓下贴近中线处及额骨颧突后各1个)，显露颞底，咬除蝶骨嵴外约1/3，并向中颅窝底处扩大，彻底清除硬膜外血肿，对颅内行止血处理并打开硬脑膜，完全显露前颅底、颅底、顶叶，清除血肿并止血，若脑膨出加剧难以关颅，则实施颞极、额极切除减压，取脑膜补片或颞肌筋膜减张缝合硬脑膜，分别于硬脑膜下、外放置1根引流管。

1．3．2 对照组：采用常规骨瓣开颅术，取平卧位，全身麻醉，经头颅CT明确血肿位置，实施双侧或单侧额颞瓣或颞顶瓣开颅减压术，去除骨瓣(面积约为6.0 cm×8.0 cm)，随后行硬脑膜扩大减张缝合处理。3个月后进行随访。

1．4 观察指标 (1)对比2组治疗前后ICP水平及神经功能评分变化情况，依据NIHSS评分量表对患者神经功能进行评定，分值越低则神经功能越好。(2)统计对比2组预后情况，依据格拉斯哥预后评分量表(GOS)评定预后，恢复良好GOS评分为5分，中度残疾为4分，重度残疾评分为3分，植物生存为2分，死亡为1分[5]。(3)统计2组并发症发生情况。

2 结果

2．1 2组治疗前后ICP水平及NIHSS评分对比 治疗前2组ICP水平及NIHSS评分对比差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组各指标均较治疗前改善，且研究组ICP水平及NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后ICP水平及NIHSS评分对比

2．2 2组预后情况对比 研究组恢复良好率(59.46%)高于对照组(32.43%)，差异有统计学意义(P<0.05)。2组中度残疾、重度残疾、植物生存及病死率对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2．3 2组并发症对比 研究组并发症发生率(16.22%)低于对照组(37.85%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 2组预后情况对比 [n(%)]

表3 2 组并发症发生情况对比 [n(%)]

注：与对照组比较，χ2=4.385，△P<0.05

3 讨论

STBI为神经内科常见急诊重症疾病，具有高致残率及高病死率，外科手术为主要治疗措施。由于STBI患者多伴恶性ICP增高与严重脑挫裂伤，因此手术治疗关键在于有效降低ICP、充分止血、减轻脑水肿、清除颅内坏死组织及血肿。

既往多采用常规骨瓣开颅术对STBI患者实施救治，虽能在一定程度上改善患者临床症状，但该术式清除颅内坏死组织与血肿同时，需将部分正常脑组织切除，不仅减压效果不佳，且对患者术后神经功能造成了不利影响。夏熙双等[6]研究表明，采用常规骨瓣开颅术患者恢复良好率仅为29.6%，而并发症发生率高达33.3%。常规术式操作过程中，对额颞顶部实施骨瓣减压时，所作骨窗直径与血肿直径较接近，骨窗面积较小，因此无法充分显露颞叶底部、颞极、额极、额叶及中颅底窝与颅底窝。因此，导致该术式无法彻底清除坏死组织与血肿，而ICP过高可引起脑水肿，致使脑组织向减压窗发生膨出，并嵌顿于骨窗缘，加剧颅脑缺氧缺血程度，影响脑部血流循环。随着医疗技术逐渐完善，Gregson等[7]研究指出，美国首先采用标准外伤大骨瓣开颅术对STBI患者实施治疗，且取得显著效果。王朝平等[8]采用标准外伤大骨瓣开颅术患者恢复良好率高达47.5%，且切口疝发生率仅为2.5%。本研究结果也显示，研究组ICP水平及NIHSS评分、术后恢复良好率、并发症发生率均优于对照组(P<0.05)，进一步佐证相较于常规骨瓣开颅术，标准外伤大骨瓣开颅术可更有效改善STBI患者颅内压与神经功能，改善其预后，且并发症发生率较低，安全性较为可靠。与常规骨瓣开颅术对比，标准外伤大骨瓣开颅术具备如下优点：(1)骨窗面积较大，可有效显露额极、颞极、颞叶、额叶等，彻底清除坏死脑组织、血肿，充分止血，改善ICP水平。(2)能充分显露中颅窝底、前颅窝底，避免岩窦、横窦、矢状窦桥静脉撕裂，降低迟发性血肿发生风险，且能抬高颞叶并对颞叶底面进行充分减压，有助于颞叶沟回疝复位。(3)术中通过减张缝合硬脑膜，可避免硬脑膜外渗血流入蛛网膜下腔，防止颅内感染发生。同时，崔国胜及秉毅等[9-10]多项研究均表明，通过实施标准外伤大骨瓣开颅术可咬除蝶骨，减轻侧裂静脉压迫，且能有效剖开颅底诸池、侧裂池，引流出血性脑脊液，进而改善血管痉挛状态。

综上可知，采用标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤患者效果优于常规骨瓣开颅术，可有效降低颅内压，改善神经功能及预后效果，且安全性较高，具有推广价值。

[1] 王首杰，高国栋，秦怀洲．标准去大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤临床疗效观察[J]．神经损伤与功能重建，2014，9(6)：498-500．

[2] 卢广宇，白如玉．重型颅脑损伤患者经常规骨瓣开颅术与标准大骨瓣减压术治疗的临床效果比较探讨[J]．世界中医药，2015，10(a2)：1 356-1 357．

[3] 任祖东，黎明，李明，等．标准大骨瓣-控制减压治疗特重型颅脑损伤的体会[J]．中国现代医学杂志，2014， 24(26)：103-105．

[4] 陈孝平，汪建平．外科学[M]．8版．北京：人民卫生出版社，2013：196．

[5] 尹乾坤，胡志民，姚庆东，等．标准外伤大骨瓣开颅手术治疗颅脑损伤合并恶性颅内高压患者的效果观察[J]．疑难病杂志，2015，14(12)：1 228-1 230．

[6] 夏熙双，吴星，董瑞，等．标准外伤大骨瓣改良术式治疗老年人重型颅脑损伤的疗效[J]．中国老年学杂志，2015，35(17)：4 945-4 946．

[7] Gregson Elise N，Rowan Richard，Francis Paul，et al．Surgical Trial In Traumatic intraCerebral Haemorrhage(STITCH)：a randomised controlled trial of Early Surg-ery compared with Initial Conservative Treatment[J]．Health Technol Assess，2015，19(70)：131-138．

[8] 王朝平，吴杰，周敏，等．标准外伤大骨瓣开颅术与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的疗效对比[J]．现代生物医学进展，2016，1(16)：3 122-3 124．

[9] 崔国胜，刘四新，夏清岫，等．标准大骨瓣开颅术对重型颅脑损伤患者围术期炎性应激及代谢状态的影响[J]．医学综述，2016，22(9)：1 867-1 870．

[10] 秉毅，富红霞，王强，等．大骨瓣减压术对老年重型颅脑损伤患者疗效及脑代谢能力的影响[J]．中国老年学杂志，2014，34(4)：1 105-1 106．

(收稿2016-10-15)

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1673-5110(2017)10-0084-03