综合治疗对职业性轻度手臂振动病患者神经电生理的影响

钦卓辉 司徒洁 李智民 张健杰 林春梅 王金林 邓 奇 林瑞云

广东深圳市职业病防治院 深圳 518020

综合治疗对职业性轻度手臂振动病患者神经电生理的影响

钦卓辉 司徒洁 李智民 张健杰 林春梅 王金林 邓 奇 林瑞云

广东深圳市职业病防治院 深圳 518020

目的 观察综合治疗措施对职业性轻度手臂振动病(HAVD)患者的神经电生理的影响。方法 分析我院2015-04-2016-08收治的轻度手臂振动病患者60例，所有患者均给予综合治疗措施，比较治疗前后神经电生理。结果 所有患者正中神经DML值、尺神经DML值治疗前均高于治疗后，差异有统计学意义(P<0.05)。正中神经、尺神经SCV值治疗前均低于治疗后，差异均有统计学意义(P<0.05)。所有患者正中神经治疗前波幅值低于治疗后，差异有统计学意义(P<0.05)。所有患者治疗前正中神经、尺神经的运动传导神经DML延长率均高于治疗后，差异有统计学意义(P<0.05)。所有患者治疗前正中神经、尺神经的感觉传导神经SCV减慢率均高于治疗后，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后手麻、手痛、痛觉减弱、触觉减退、振动觉减弱的发生率较治疗前明显降低。结论 HAVD的早期神经电生理表现包括正中神经、尺神经的运动传导远端潜伏期延长和SCV减慢，经综合治疗后，相关指标得到改善，疗效显著。

综合治疗；手臂振动病患者；神经电生理

手臂振动病(hand-arm vibration disease，HAVD)特指长时间进行手传振动作业的人群，由此导致的手部末梢循环和(或)神经功能障碍等疾患，会对手臂、关节-肌肉系统造成一定的损害，其中振动性白指(vibration-induced white finger，VWF)较为典型，早期表现通常是周围神经功能障碍[1]。手传振动在工业化国家属于较普遍的一种职业常态，使用手传振动工具的工人较容易罹患HAVD[2]。手臂振动病被中国列为法定职业病之一，目前还未找到最佳的治疗手段，而综合对症支持治疗可起到一定的改善，甚至恢复神经-循环功能的作用，适当护理干预措施在延缓和减轻病情方面非常必要。本文分析我院2015-04-2016-08收治的轻度手臂振动病(HAVD)患者60例，所有患者均给予综合治疗措施，比较患者治疗前后神经电生理。现总结如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 分析我院2015-04-2016-08收治的轻度手臂振动病(HAVD)男性患者60例，年龄25～50岁，中位(35.86±9.75)岁，接触振动作业的工龄2.0～15.8(7.36±4.35)a，入院时其主诉包括手痛、手麻和手湿冷；专科体格检查结果表明，患者出现手指的痛觉、触觉及振动觉有下降趋势；排除原发性雷诺症和周围血管阻塞性疾病及具有铅、砷、汞等职业中毒病史病例。全部患者均符合GBZ7-2002《职业性手臂振动病诊断标准》。

1．2 方法 患者入院后接受系列治疗：(1)三B针穴位注射治疗；(2)艾灸治疗；(3)高压氧治疗；(4)静滴神经节苷脂，40 mg/d；(5)静滴丹参针，30 mg/d；(6)科学理疗；(7)使用中药泡手(主要成分包括丹参、牛膝、赤芍、熟地、千姜和当归等)。采取中西医综合治疗，持续3个月。采取科学有效的干预措施：(1)评估患者对于疾病基本知识的掌握情况及其遵医行为，在此基础上针对性地实施健康教育干预，主要有心理指导、HAVD常识、诊断、康复及护理治疗等方面。(2)若患者的遵医行为较差，则要关注症结所在，帮助其克服不良行为习惯，遵照“知、信、行”的健康教育模式，加强对疾病的认知及遵医行为。(3)强化护理人员的专业知识培训。考虑到护士作为负责住院患者健康的主要实施者，因此严格要求护理管理者对疾病知识的学习和掌握，且在专科护士培训计划中加入健康教育的相关知识培训，也利于学科的全面发展。

1．3 神经电生理检查 神经电生理检查通过SIERRA WAWE 4CH型肌电图/诱发电位仪(美国CADWELL)实施，将受检者置于25～28 ℃的检查室内，采用单极同芯针电极和环状电极。主要内容：双侧正中神经、尺神经的运动传导速度(motor conduction velocity，MCV)、感觉神经传导速度(sensory nerve conduction velocity，SCV)和远端潜伏期(distal latency，DML)。测定所采用的手段及判断的标准主要参照GBZ76-2002《职业性急性化学物中毒性神经系统疾病诊断标准》以及本实验室的具体正常参考值。

1．4 评价标准 显效：某一症状体征消失；有效：症状体征出现较大的减轻；无效：症状体征得到一定缓解或未缓解；冷水复温试验(cool water loading test，CWLT)和神经肌电图(electroneuromyography，ENMG)：通过治疗，异常者恢复正常为显效，出现好转为有效，未见好转为无效。

2 结果

2．1 治疗前后MCV检查结果比较 所有患者正中神经DML值、尺神经DML值治疗前高于治疗后，差异有统计学意义(P<0.05) 。所有患者治疗前后正中神经、尺神经MCV值比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2．2 治疗前后SCV检查结果对比 所有患者正中神经、尺神经治疗前SCV值均低于治疗后，差异有统计学意义(P<0.05)；正中神经治疗前波幅值低于治疗后，差异有统计学意义(P<0.05)；尺神经治疗前波幅值低于治疗后，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 所有病例治疗前后MCV检查结果比较±s)

表2 治疗前后SCV检查结果对比±s)

2．3 治疗前后SCV异常率比较 所有患者治疗前正中神经、尺神经的运动传导神经DML延长率均高于治疗后，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗前正中神经、尺神经的感觉传导神经SCV减慢率均高于治疗后，差异有统计学意义(P<0.05)。其余指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2．4 治疗前后临床症状比较 本组60例患者入院治疗前诉手麻60例，手痛41例，无诉手指僵硬、手胀等；痛觉减弱55例，触觉减弱39例，振动觉减弱26例。干预后，手麻、手痛和双手痛觉、触觉与振动觉减弱得到改善的总有效率分别为96.67%、97.56%、58.18%、56.41%、61.54%。见表4。

表3 治疗前后SCV异常率比较

注：与治疗前比较，*P<0.05

表4 干预后临床症状疗效 [n(%)]

3 讨论

HAVD是一项研究自2009年以来收治了从事打磨作业的工人手臂振动病上百例，临床上主要体现在以手麻、手痛和手指痛觉、触觉和振动觉减弱等方面，经辅助检查显示，患者的皮温处于下降，而冷水复温试验和神经肌电图检查的结果也出现异常[3]。还有研究指出，HAVD尚缺乏绝对有效的疗法，而临床上通常只是通过损害程度评定其残疾等级，且仍未达到统一的治疗标准[4]。还有调查表明，HAVD会影响患者和家属的生活和心理状况，从而也降低了生活质量[5]。病患通常存在手麻、手痛等主诉以及指端感觉的异常，经调查表明，作为最常见的首发症状之一，手麻对于亚临床研究和早期诊断具有重要价值，其出现的时间也和VWF密切关联，体现了手麻对评价和预测局部振动危害的关键性[6]。另外，指端感觉的检查也有重要的参考价值。有学者认为，痛觉障碍出现时间较早而且改变较明显，因此可视为早期诊断的重要指标，且给出了痛觉阈值的参考值：49岁以下为8.0 g，50岁以上则为9.0 g[7]。还有一种观点认为，痛觉检查和VWF之间无显著的相关性，因为对于临床上诊断为末梢神经炎的接振工，白指的发生不是必然的，这也说明振动造成的末梢血管病变和末梢神经疾患应该是彼此独立的[8]。

本文60例患者均无明显神经系统症状和神经损伤方面的既往史，在工作时处于长期接触超标振动的状态，因而导致了周围循环和神经功能方面的损害，如手麻、手痛、振动觉减退、痛触觉减退、手指皮温降低等，通过神经肌电图检查表明主要在于正中神经和尺神经运动传导DML延长。本研究中，患者无VWF，可能得益于南方天气相对温暖；也表明周围神经损伤先于VWF，这也符合相关文献的报道结果。以往治疗振动病以VWF为主，对振动引起的职业病的诊断和分期通常也重点参考VWF，对于VWF难以实现治疗和恢复，而振动性神经病(vibration -inducedneuropathy，VN)的出现则突破了该局限性。由此可见，实现对振动性神经损伤的早期诊断和识别在防治手臂振动病方面是非常关键的。当前尚无治疗手臂振动病的可靠办法，通常进行综合治疗，可增强体质，促进神经-循环功能的修复，如此对症治疗，缓解患者的病痛。本研究结果显示，患者正中神经治疗前远端潜伏期显著高于治疗后，尺神经治疗前DML显著高于治疗后，正中神经、尺神经治疗前感觉神经传导速度均显著低于治疗后，正中神经治疗前波幅值显著低于治疗后，治疗前正中神经、尺神经的运动传导神经DML延长率均显著高于治疗后，治疗前正中神经、尺神经的感觉传导神经SCV减慢率均显著高于治疗后，表明疗效显著。且治疗后手麻、手痛、痛觉减弱、触觉减退、振动觉减弱的发生率较治疗前明显降低，说明综合治疗能较好改善不适等。关于VN的发病机制仍未得到完全研究，一项动物实验显示，短期振动会导致动物无髓神经纤维的细胞支架出现结构性紊乱，使其胞质网状组织密度出现上升，有髓神经纤维则并未出现超微结构的改变，在长期处于振动环境下，有髓神经纤维遭受到髓鞘损伤，严重时还伴随脱髓鞘和轴索变性等现象[9]。神经元结构的改变带来了功能上的调整，正是神经损伤的警示表现；如果局部上使用钙离子通道阻断剂，即可一定程度上消除振动所起的警示表现。丹参等药物可以起到抑制血小板凝集和促进血液流变学的效果，有助于降低血液黏度，提高血液流量，进一步阻止血管痉挛的发生；另外，可以配合理疗仪的电刺激，神经节苷脂等可加强神经增长因子的增殖，从而降低钙离子内流和相应的负面效应，还可增强雪旺细胞功能的改变和髓鞘再生的能力，极大地促进神经功能的恢复[10]。

综上所述，HAVD的早期神经电生理表现包括正中神经、尺神经的运动传导远端潜伏期延长和SCV减慢，经综合治疗后，相关指标得到改善，表明疗效显著。

[1] 刘彦芝，徐相蓉，卢琼洁，等．高频超声检查腕管结构对职业性手臂振动病诊断意义[J]．中国职业医学，2016，43(4)：433-436．

[2] 王艳艳，郎丽，樊春月，等．高压氧治疗职业性手臂振动病的疗效分析[J]．职业卫生与应急救援，2016，3(5)：179-182．[3] Broekstra DC，van den Heuvel ER，Lanting R，et al．Dupuytren disease is highly prevalent in male field hockey players aged over 60 years[J]．Br J Sports Med，2016， 22(3)：232-234．

[4] Fan CY，Li XD，Wen W，et al．Field investigation of occupational disease diagnosis in Guangdong Provincial Hospital for Occupational Disease Prevention and Treatment from 2009 to 2014：an analysis of 136 cases[J]．Zhonghua Lao Dong Wei Sheng Zhi Ye Bing Za Zhi，2016，34(4)：278-282．

[5] Montagnese F，Thiele S，Wenninger S，et al．Long-term whole-body vibration training in two late-onset Pompe disease patients．[J]．Zhonghua Lao Dong Wei Sheng Zhi Ye Bing Za Zhi，2016，37(8)：1 357-1 360．

[6] Selionov VA，Solopova IA，Zhvansky DS，et al．The Activation of Interlimb Interactions Increase the Motor Output in Legs in Healthy Subjects under the Conditions of Arm and Leg Unloading[J]．Fiziol Cheloveka，2016， 42(1)：52-63．

[7] Waugh S，Kashon ML，Li S，et al．Transcriptional Pathways Altered in Response to Vibration in a Model of Hand-Arm Vibration Syndrome[J]．J Occup Environ Med，2016，58(4)：344-50．

[8] Krajnak K，Raju SG，Miller GR J，et al．Long-term daily vibration exposure alters current perception threshold(CPT) sensitivity and myelinated axons in a rat-tail model of vibration-induced injury[J]．J Toxicol Environ Health A，2016，79(3)：101-111．

[9] 李宏玲，陈青松，肖斌，等．手传振动工人累积暴露量及末梢血管损伤程度与血浆TGF-β水平的相关研究[J]．中国工业医学杂志，2014，6(5)：406-409；413．

[10] 周琪涵，李文彬，王林杰，等．便携式风力灭火机振动及其沿人体手臂传递特性研究[J]．北京林业大学学报，2015，6(9)：120-125．

(收稿2016-11-12)

Effect of comprehensive treatment on nerve electrophysiology in patients with mild occupational hand-arm vibration disease

Qin Zhuohui，Si Tujie，Li Zhimin，Zhang Jianjie，Lin Chunmei，Wang Jinlin，Deng Qi，Lin Ruiyun

Shenzhen Prevention and Treatment Center for Occupational Disease，Shenzhen 518020，China

Objective To observe the effect of comprehensive treatment on the electrophysiological characteristics in patients with mild occupational hand-arm vibration disease (HAVD)．Methods Sixty cases with HAVD in our hospital from April 2015 to August 2016 were analyzed，and all patients were given comprehensive treatment．Nerve electrophysiological features were compared before and after treatment．Results The DML value of median nerve in all the patients before treatment was higher than that that after treatment，and the difference was statistically significant (P<0.05)．The DML value of ulnar nerve before treatment was higher than that after treatment，and the difference was statistically significant (P<0.05)．The SCV values of median nerve and ulnar nerve before treatment were lower than those after treatment (P<0.05)．Compared with those after treatment，all patients showed lower amplitude of the median nerve，higher DML prolongation rate of motor nerve conduction of the median nerve，higher SCV slowing rate of sensory nerve conduction of the median nerve and higher occurrence rates of hand numb，hand pain，hypoalgesia，hypopselaphesia and vibratory sense weakness before treatment (allP<0.05)．Conclusion In the early stage of HAVD，the nerve electrophysiological features include the prolonged motor conduction distal latency of median nerve and ulnar nerve as well as slowing SCV．After the comprehensive treatment，the indexes are improved，which indicate that the therapeutic effect is significant．

Comprehensive treatment；Occupational hand-arm vibration disease；Nerve electrophysiology

国家职业病临床重点专科建设项目(WY2011873)；深圳市重大职业病诊疗技术实验室建设项目(CXB201111250112A)

R741.044

A

1673-5110(2017)10-0016-04