甲状腺手术中喉返神经损伤的术后观察与护理

刘素红 魏淑英

1)河南漯河市中心医院普外二科 漯河 462000 2)河南漯河市郾城区人民医院手术室 漯河 462000

甲状腺手术中喉返神经损伤的术后观察与护理

刘素红1)魏淑英2)

1)河南漯河市中心医院普外二科 漯河 462000 2)河南漯河市郾城区人民医院手术室 漯河 462000

目的 对甲状腺手术患者暴露喉返神经的必要性及护理经验。方法 回顾性分析2015-02—2016-04我院行甲状腺手术患者(90例)的临床资料，根据手术方式不同分为对照组(未暴露喉返神经)和观察组(暴露喉返神经)。对比2组喉返神经损伤率，观察损伤情况并分析损伤原因，对比2组手术时间和住院时间，总结护理经验。结果 观察组喉返神经损伤率(4.44%)低于对照组(13.33%)，P<0.05；主要损伤情况为喉返神经被组织粘连压迫，损伤处神经被瘢痕组织包绕，神经外膜变厚，瘢痕粘连加重，出现明显神经萎缩征兆；主要原因为术中电烧、钳夹、牵拉等引起；2组手术时间及住院时间均无明显差异(P>0.05)。结论 暴露喉返神经可减少喉返神经伤害，术后应重点给予对症护理、心理干预、发音练习，便于患者早日康复。

甲状腺手术；喉返神经损伤；护理干预

甲状腺疾病近年来发病率有上升趋势，喉返神经与甲状腺解剖结构关系密切，因此甲状腺手术操作易误伤喉返神经，术后并发症较多。甲状腺手术易损伤患者喉返神经，据统计，该手术下甲状腺损伤率为0.3%～9%[1]。一侧损伤便可引起声音嘶哑，若两侧皆损伤则可出现误吸、呛咳、呼吸困难、声音嘶哑，甚至窒息死亡。通过提高手术质量减少喉返神经损伤是降低喉返神经损伤率的重要途径，但护理在喉返神经损伤预防及修复中的作用不可忽视。笔者回顾我院行甲状腺手术未暴露和暴露喉返神经的患者临床资料，通过术后分析暴露喉返神经的必要性，并总结护理经验，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 回顾性分析2015-02—2016-04我院行甲状腺手术患者90例临床资料，根据手术方式不同分为对照组45例和观察组45例；对照组男23例，女22例；年龄26～69(46.71±8.02)岁；原发疾病为单侧甲状腺腺瘤12例，复发性甲状腺瘤14例，双侧甲状腺瘤10例，双侧甲状腺癌2例，复发性甲状腺癌7例。观察组男24例，女21例；年龄27～68(47.42±7.44)岁；原发疾病为单侧甲状腺腺瘤11例，复发性甲状腺瘤16例，双侧甲状腺瘤8例，双侧甲状腺癌3例，复发性甲状腺癌7例。2组一般资料差异无统计学意义(P均>0.05)。患者均知情并签署同意书。

1．2 方法

1．2．1 研究方法：根据手术方式不同(是否术中显露喉返神经)分为2组，观察手术相关资料，观察喉返神经分支情况、喉返神经损伤情况、处理方式；回顾分析其护理手段，评价暴露喉返神经必要性。

1．2．2 手术方法[2]：所有患者术前麻醉处理，医护人员指导患者采用仰卧位，行常规消毒、铺巾。对照组不暴露喉返神经，按照保护喉返神经解剖局部的腺内切除法进行手术治疗，手术中保留患者甲状腺被膜。观察组暴露喉返神经：于胸骨切迹1～1.5 cm处切长为4～7 cm的弧形切口，分离皮瓣显露甲状腺腺叶，于真假被膜间，平行于气管分离探查甲状腺，暴露术侧腺体，处理中静脉和上极血管，向下牵连甲状腺上极，紧贴上极背侧腺分离，于甲状腺软骨下方0.5～1 cm处分离疏松的结缔组织，甲状腺悬韧带中确定弓形向后入喉的灰色喉返神经，分离喉返神经和甲状腺组织，看清出血点，避开神经行结扎止血，切除甲状腺组织。

1．2．3 护理方法：护理中包括发音练习、病情观察、心理干预、饮食管理等，术前给予抗炎、神经营养等改善体质，术后重点观察是否存在喉返神经损伤等，术后辅以心理干预使其积极配合发音训练，促进康复；护理中注意区别对待双侧喉返神经护理和单侧喉返神经护理。

1．3 观察指标 记录2组暂时性喉返神经损伤、永久性喉返神经损伤，计算喉返神经损伤率；观察术后患者喉返神经损伤详情，回顾损伤原因及恢复情况，对比2组手术时间和住院时间。

2 结果

2．1 2组术后神经损伤情况比较 观察组暴露喉返神经，其喉返神经损伤率为4.44%，对照组为13.33%，2组比较差异有统计学意义(χ2=0.99，P<0.05)。见表1。

表1 2组术后神经损伤情况比较 [n(%)]

2．2 2组喉返神经损伤比较 观察组中2例喉返神经被组织粘连压迫，损伤处神经被瘢痕组织包绕，神经外膜变厚，瘢痕粘连加重，出现明显神经萎缩征兆，为单侧损伤；对照组5例(其中单侧损伤2例)；1例为喉返神经被增生瘢痕粘连。

2．3 2组神经损伤原因及护理后恢复情况比较 因术中电烧、钳夹、牵拉等引起损伤者较多，2组共8例。3～6个月恢复正常声音，1例肿瘤侵犯右侧喉返神经，切除0.8 cm疾病行神经端端吻合，音量提高，声音嘶哑，双侧声带固定，1例永久性损伤。

2．4 2组手术时间及住院时间比较 观察组手术时间及住院时间与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组手术时间及住院时间比较±s)

3 讨论

结果显示，术中暴露喉返神经，不会明显延长手术时间，又可有效减少喉返神经损伤。术前术后良好的护理手段有利于改善患者发音，促进康复，在本次研究中护理方法总结暴露或非暴露喉返神经甲状腺手术护理主要手段，并区分单侧和双侧喉返神经患者护理重点。

通过回顾分析术后患者喉返神经损伤情况发现2组均有单侧损伤和双侧损伤，术前术后均应加强病情观察和护理：(1)术前应积极进行神经营养、化痰、抗炎、短程皮质素激素治疗。术后密切观察患者发音、吞咽、会功能，观察是否出现辅料出血、四肢抽搐、排痰困难等[3]；发声嘶哑者应2～3 d不说话。(2)气管切开护理：双侧损伤者有明显的吸气困难，因此需尽早切开气管并做好无菌、湿化、吸痰管理；为确保有效沟通，可采用手势、板书等沟通方式。(3)发音练习：单侧喉返神经患者声带活动障碍，其声门关闭不全，其健侧声带发生超过中线并接触患侧声带，从而改善发音，因此有必要进行发音练习，指导患者用同侧四指按住喉结两旁向中线靠拢，并同时发出“啊、哦”等颤抖单音；双侧损伤则可采用“弹唇练习”，双唇闭合并用气息冲击双唇使其颤动，发出“嘟嘟”声[4-5]。该练习可作为声带按摩，帮助康复。本文2组患者中喉返神经损伤者共7例，采用发音练习等护理干预，3～6个月恢复正常声音。(4)心理干预：患者术后声音嘶哑、吸气困难等容易使患者情绪大幅波动，不合作治疗，因此需要护士耐心倾听主诉，积极回应，用温和的语言和手术给予安慰，即使告知病情并采用积极案例取得其信任。(5)饮食管理：辛辣刺激食物对声带、损伤神经均有不良刺激，不利于声音恢复，因此应尽量少吃辛辣、油腻等食物，呛咳者不可吃流质食物，多吃固体软食减少呛咳。

综上，通过术后观察发现术后暴露喉返神经再配合术后发音练习、心理干预等可有效减少喉返神经损伤，对已形成损伤者有改善发音的效果。

[1] 陈萍，李健君．甲状腺术后暂时性喉返神经损伤的临床护理[J]．现代实用医学，2015，27(9)：1 242．

[2] 周秀芳，吴敏清，孟君，等．预见性护理在食管癌术后喉返神经损伤患者中作用[J]．中国实用神经疾病杂志，2015，18(1)：134-135．

[3] 蔡秋霞，朱伟伟，张洛利，等．预见性护理在食管癌术后喉返神经损伤患者中应用效果[J]．中国卫生标准管理，2015，23(24)：229-230．

[4] 韩金芬，高丽莲．经口腔前庭腔镜甲状腺切除术患者的护理[J]．护理学杂志，2016，31(2)：11-12．

[5] 卜娜分，吕德智，赵昌勇，等．腔镜甲状腺切除术中的风险因素分析及护理[J]．现代临床护理，2015，14(3)：35-38．

(收稿2016-10-21)

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1673-5110(2017)10-0141-02