医院专科联合社区对糖尿病管理的疗效评估

浦祥玲,沈和荣,李会娟,黄辰羊

(江苏省昆山市第二人民医院 内分泌科,江苏 昆山,215300)



医院专科联合社区对糖尿病管理的疗效评估

浦祥玲,沈和荣,李会娟,黄辰羊

(江苏省昆山市第二人民医院 内分泌科,江苏 昆山,215300)

糖尿病; 医院专科; 社区管理; 血糖糖化; 血红蛋白

糖尿病是全世界最主要的慢性非传染性疾病之一，随患病率的上升，糖尿病所带来的疾病负担越来越重，糖尿病及其并发症严重影响了人类的生活质量[1]。目前中国的糖尿病发病率迅猛增加，最新调查研究[2-4]显示，中国已超越印度成为糖尿病第一大国，发病率从1980年的0.67%快速增长到2010年的11.6%。所以，对糖尿病的有效遏制以及良好的管理，日渐成为摆在医务工作者面前的一大难题。当前，中国糖尿病患者的治疗包括专科住院及门诊患者按照国际糖尿病管理“五驾马车”规范标准治疗，以及出院后回归社区后按照卫生部“十八项”社区卫生服务中糖尿病管理指南规范治疗，但两者之间并未形成有效的沟通联系，往往导致患者出院后出现不同程度的血糖反弹。本次研究是在传统糖尿病教育管理模式的前提下，通过医院专科联合社区医院对所在社区街道的糖尿病患者加强糖尿病教育培训、定期随访及及时转诊后，观察评估这种情况下患者究空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、血压等指标的变化情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以居民健康体检形式收集亭林社区2014—2015年度糖尿病患者资料200份，所有患者均符合1999年世界卫生组织(WHO)糖尿病诊断标准，年龄60～80岁，其行为和学习能力无明显障碍，无严重并发症，生活可以自理，可定期进行随访以及糖尿病教育，同时具有良好的依从性，知情同意。按随机分为强化管理组(n=102)和常规管理组(n=98)。2组患者性别、年龄、以及体质量指数(BMI)、空腹血糖、糖化血红蛋白等均无显著差异，见表1。

表1 2组患者基本资料特征比较

1.2 研究方法

研究的时间跨度为12个月，分别在观察开始时以及结束时监测一次患者的血压、空腹血糖、餐后2 h血糖以及糖化血红蛋白水平。其中强化管理组实施个体化治疗方案，同时按照国内和国际疾病防治指南要求，搭建专科—全科临床业务合作平台。对未理想达标的病例，专科专家下社区坐诊，每月组织全科与专科医疗团队进行会诊。每月组织开展1～2次患者健康教育课程，专科团队与社区医疗团队和患者一起讨论和互动。教育过程在社区多个卫生点同步开放，作为社区团队临床带教和业务学习的重要内容。明确转诊原则，对难以达标的病例，由社区向专科定向转诊。糖化血红蛋白>9.0%专科以临床路径管理。糖化血红蛋白<9.0%,引导和指导社区干预。教授社区开展规范化诊疗和患者饮食运动，自我血糖管理，并发症早期认识，明确用药和检查原则，协助社区医生专业和系统管理患者。常规管理组同样采用个体化治疗方案，同时定期前往社区进行常规的糖尿病教育以及随访。

1.3 统计学方法

应用SPSS 16.0软件包进行统计学处理。计量资料以均数±标准差表示，呈正态分布的计量资料χ2组间比较采用独立样本t检验; 计数资料以百分比(%)表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

共观察12个月，对2组患者分别在观察开始时以及观察结束时监测血压、空腹血糖、餐后2 h血糖以及糖化血红蛋白水平。结果提示2组患者的血压均无明显改善，前后对比差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者的空腹血糖、餐后2 h血糖以及糖化血红蛋白水平均较管理前有所下降，但强化管理组患者下降幅度明显，且前后比较差异有统计学意义(P<0.001)，而常规管理患者相关指标仅略有下降，前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 强化管理组与常规管理组血压、血糖以及糖化血红蛋白的变化

与本组基线比较,*P<0.05; 与12个月常规管理组比较,*P<0.05。

3 讨 论

2型糖尿病是一项长期的代谢性疾病，糖尿病及其相关的各种慢性并发症，包括视力障碍、肾脏疾病、神经病变、外周血管疾病、心脏病、卒中等，是导致糖尿病患者残疾和死亡的最重要原因，成为不容忽视的公共卫生问题[5-7]。而随着中国人民生活水平的不断提高，糖尿病的发病率呈现出一个快速增长的趋势。

在发达国家，如芬兰、英国，糖尿病患者的管理主要是在社区进行，分别通过改造社区自然环境、改变人群不良习惯以及加强医护教育培训等措施管理糖尿病患者[8-10]。而在中国这类发展中国家，普遍存在着社区人员构成复杂、文化水平较低的问题，同时受过专业教育的医疗人员又相对不足，难以保障患者的健康教育，缺乏科学的、系统的培训与安排。而医院专科，由于患者人数较多，医疗资源有效，难以对患者进行反复、强化的健康教育。患者往往只是听从医师的医嘱服药和复查，对于疾病本身缺乏了解，长期处于被动地位，使得依从性欠佳的患者很难有效控制血糖，而且整体人群的不良日常生活习惯并不能得到改善[11-13]。目前，中国医务工作者以进行医院专科与社区联动管理糖尿病，如陈萱、李韫韬对上海市徐汇区400例新诊断的糖尿病患者进行多级医院联动的社区糖尿病细节管理的对照研究，结果显示，医院联合社区管理糖尿病患者，增加血糖的达标率和控制率，减少并发症，从而降低医疗费用。所以，搭建一支由医院专科人员以及社区卫生站人员的稳定工作团队，形成家庭-社区-医院的三联动体系，对于糖尿病长期系统教育以及管理至关重要。

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2017-01-23

江苏省昆山市科技计划项目(XJ201552)

黄辰羊,E-mail:15850311604@163.com

R 473.2

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1672-2353(2017)12-153-02

10.7619/jcmp.201712048