肺癌患者放射性肺损伤的风险因素及护理策略

程云芳,白煜峡

(新疆医科大学第一附属医院 消毒配送中心,新疆 乌鲁木齐,830054)



肺癌患者放射性肺损伤的风险因素及护理策略

程云芳,白煜峡

(新疆医科大学第一附属医院 消毒配送中心,新疆 乌鲁木齐,830054)

调强放疗; 剂量学参数; 放射性肺损伤; 风险因素

放射性肺损伤是肺癌患者在接受调强放射(IMRT)治疗时的一种普遍的剂量限制性因素，如何在降低患者放射性肺损伤的同时通过增加照射剂量进而有效提高肺癌患者术后局控率是当前医学界研究的热点问题[1]。研究[2-3]表明，放疗前心理、放疗剂量、操作人员技术水平、平均照射时间等因素均是患者行调强放射治疗后发生放射性肺损伤的影响因素。为了有效控制肺癌患者由于放疗所导致的放射性肺损伤情况，本研究对影响肺癌患者发生放射性肺损伤的风险因素及防护策略进行了探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年12月—2016年3月本院肿瘤科就诊且经细胞学或临床病理学诊断为肺癌患者234例为研究对象，所有患者均经临床检查无转移现象且行初次根治性调强放疗、放疗后对其进行至少为期3个月的随访。其中男152例，女82例，年龄38～72岁,KS评分≥60分。根据TNM分期标准(WHO,1997年):Ⅰ～Ⅱ期59例(25.21%),Ⅲ期175例(74.79%); 鳞癌152例(64.96%),腺癌45例(19.23%),腺鳞癌37例(15.81%); 病变位置:左肺97例(41.45%),右肺137例(58.55%); 病变部位:上肺叶73例(31.20%),中肺叶115例(49.15%),下肺叶46例(19.65%)。234例患者中包含64例患者有吸烟史(27.35%),39例有慢性阻塞性肺部疾病史(16.67%),28例有糖皮质激素使用史(11.97%),37例伴有冠心病、原发性高血压及慢性支气管炎等合并症(15.81%)。本研究经院学术伦理委员会审批同意并获得所有研究对象的知情同意。

1.2 放疗方法

调强放疗:使患者在治疗过程中根据自身情况选择合适头枕呈仰卧状态，借助热塑膜体罩帮助患者固定。使患者保持自由呼吸的情况下对其下颌至上腹部的范围行多层螺旋CT模拟机(西门子,中国)进行扫描，扫描厚度为3 mm。扫描后图像通过局域网传输至治疗计划系统以进行三维重建，同时对靶区及危及器官进行勾画。

1.3 计划设定

使放疗医师按照患者CT扫描图像对肿瘤靶区(GTV)进行勾画，整个靶区范围包括肺窗内可见肿瘤范围GTV和纵膈窗内可见纵膈受累淋巴结范围GTVn。临床靶体积(CTV)的确定按照:GTV向外延伸6～8 mm至患者淋巴结累及区; PTV设定为CTV外放5～8 mm。同时对心脏、脊髓、双肺等重要器官进行勾画。剂量设定:66～72 Gy的95%PTV,分33次使用，历时43 d; 肺部V20<30%,脊髓剂量<47 Gy,心脏剂量<40 Gy。放疗过程中采用共面照射的方式根据患者具体情况(病变位置、大小以及形状)利用5～6个MVX线照射野对病变部位进行照射，照射过程中尽量不要直接穿过肺部并且根据具体照射情况适当优化和调整参数。

1.4后期随访及放射性肺损伤评估

根据患者的胸部CT复查结果、患者病历以及临床症状对所有研究对象进行后期随访，随访时间为3个月。观察患者在治疗第1天开始至治疗结束3个月内是否出现与放射性治疗有关的肺部毒副反应即放射性肺损伤症状，并且利用RTOG肿瘤放射治疗协作组的分级标准肺部损伤情况进行评价[4]。

2 结 果

2.1 肺癌患者发生放射性肺损伤因素单因素分析

234例肺癌患者行调强放疗后发生放射性肺损伤的共有97例，损伤率为41.45%,其中2级及以上损伤39例(0级及1级症状较轻，此处不做分析)，占总损伤40.21%。3级及以上33例，占总损伤14.10%。将未发生放射性肺损伤患者与Ⅱ级以上肺损伤患者的临床资料及计量学参数进行单因素分析显示，放疗剂量、操作人员技术水平、平均照射时间、患者睡眠状况、放疗前心理、照射野皮肤护理标志线均与放射性肺损伤的发生存在关联(P<0.05)。

2.2 放射性肺损伤因素多因素分析

通过logistic回归模型对相关指标进行多因素检验发现，患者放疗前心理、医务人员技术水平、照射野皮肤护理标志线、放疗剂量均与2级以上肺损伤的发生存在关联(P<0.05),是患者行调强放射治疗后发生肺损伤的风险因素，见表1。

表1放射性肺损伤因素多因素分析

3 讨 论

放射性肺损伤作为肺癌患者进行调强放疗后最常见的毒副反应，也是影响放疗过程中局部靶区剂量的重要因素[5-6]。因此在对肺癌患者行调强放疗前对放射性肺损伤有关因素进行充分评估有利于降低并发症、有效提高肿瘤控制率[7-8]。研究[9]显示，中、重度放射性肺损伤在行胸部肿瘤调强治疗患者中的发生率约15%～35%。本研究中患者2级及以上肺损伤的发生率占全组肺损伤率的40.21%,与文献结果基本一致。Stauder等[10]在研究中发现，以放疗剂量60 Gy作为分界值，当放疗剂量低于60 Gy时，放射性肺损伤发生率6%，同时肺损伤率随着放疗剂量的增加而升高。本研究结果显示，放疗前心理、放疗剂量、操作人员技术水平、照射野皮肤护理标志线是患者行调强放射治疗后发生肺损伤的风险因素，此结果同国内外相关报道结果类似。

本研究结合结果提出相应护理对策。健康宣教，做好放疗时用药宣教、放疗时自我防护宣教、合理饮食宣教、劳逸结合宣教以及心理调控宣教工作。放疗前心理护理，部分患者会出现焦虑、抑郁等情绪，严重影响其放疗效果，因此，作为护理人员要密切关注患者的心理状态，加强健康宣讲，提高患者对放疗治疗的认识并进行心理建设，患者具备了积极向上的心理则有助于放疗进程。照射野皮肤护理标志线不能用水用力清洗，以保持照射野皮肤标志线清晰完整，当标志线不清晰时应当及时的请主管医师重新画，不可擅自补画; 照射时嘱咐患者不可随意移动位置，防止正常组织被照射。加强医护人员技术水平的培训学习，提高医疗素质，保证肺癌患者在规范标准放疗条件下进行治疗。严格遵照医师制定的放疗剂量，不得随意更改，以避免和减少对患者肺部正常组织造成损伤。

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[4] 王锐濠,张书旭,余辉,等.基于肺通气功能图像引导的调强放疗射野角度优化研究[J].中华放射医学与防护杂志,2015,35(3):201-205.

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2017-01-25

新疆乌鲁木齐市科技局(20140532)

白煜峡,E-mail:1564086586@qq.com

R 473.73

A

1672-2353(2017)12-140-02

10.7619/jcmp.201712043