三种不同镇痛技术用于全膝关节置换术术后的镇痛效果比较

杨竹青+张睿+卓长淑+连庆泉++狄美琴

[摘要] 目的 比較患者静脉自控镇痛（PCIA）、患者硬膜外自控镇痛（PCEA）和连续股神经阻滞（CFNB）3种镇痛技术用于全膝关节置换术（TKA）术后镇痛效果及不良反应。 方法 根据相应纳入标准回顾性收集2010年1月～2016年8月温州医科大学附属第二医院TKA患者，依据术后镇痛方式的不同分为PCIA、PCEA和CFNB三组，再随机从每组中各抽取80例患者。记录三组患者术后随访的VAS评分及不良反应等情况。 结果 三组一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。镇痛效果比较：静息状态和活动状态下三组各时点VAS评分差异均有高度统计学意义（P < 0.01）；组间比较显示，CFNB组静息状态和活动状态下各时点VAS评分均明显低于PCIA组和PCEA组（P < 0.05）。不良反应比较：三组患者总不良反应发生率差异有统计学意义（P < 0.05），CFNB组总不良反应发生率显著低于PCIA组和PCEA组（P < 0.05），其中，CFNB组术后镇痛不全发生率（2.50%）明显低于PCIA组（15.00%）和PCEA组（13.75%）。 结论 CFNB组术后镇痛效果优于PCIA组和PCEA组，同时CFNB组不良反应发生率明显低于PCEA组和PCIA组。

[关键词] 全膝关节置换术；患者自控镇痛；连续股神经阻滞；疼痛评分

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）05（a）-0069-04

Comparison of three postoperative analgesia for total knee arthroplasty

YANG Zhuqing1 ZHANG Rui2 ZHUO Changshu1 LIAN Qingquan1 DI Meiqing1

1.Department of Anesthesiology， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Zhejiang Province， Wenzhou 325027， China； 2.Department of Orthopaedic， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Zhejiang Province， Wenzhou 325027， China

[Abstract] Objective To compare analgesia effects and adverse events among patient-controlled intravaneous analgesia （PCIA）， patient-controlled epidural analgesia （PCEA） and continuous peripheral nerve block （CPNB） after total knee arthroplasty （TKA）. Methods Patients underwent TKA in the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from January 2010 to August 2016 who met inclusion and exclusion criteria were retrospectively collected， and divided into three groups of PCIA， PCEA and CFNB according to the postoperative analgesia methods. Then randomly extracted 80 patients from each group， and postoperative follow-up VAS scores and adverse reactions were recorded and analyzed. Results The demographic information in three groups showed no significant difference （P > 0.05）. As for analgesia effects， there were significant differences in VAS scores among the three groups in the state of rest and activity at every points （P < 0.01）； comparison among groups， patients' VAS scores of group CFNB were lower than those of group PCIA and group PCEA regardless of the state of rest or activity at every points （P < 0.05）. As for adverse effects， the incidence of adverse reactions in the three groups was statistically significant （P < 0.05）， and the incidence of adverse events was significantly lower in the CFNB group than that in the PCIA and PCEA groups （P < 0.05）. Moreover， the incidence of postoperative inadequate analgesia in CFNB group （2.50%） was lower than that in PCIA group （15.00%） and PCEA group （13.75%）. Conclusion The postoperative analgesia effect in CFNB group is superior to PCIA group and PCEA group， and adverse effect in CFNB group is obviously lower than PCEA group and PCIA group.

[Key words] Total knee arthroplasty； Patient controlled analgesia； Continous femoral nerve block； Visual analgesia scores

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）的主要目的是帮助患者缓解疼痛、纠正畸形、改善功能，从而使患者膝关节获得长期稳定[1]。然而，手术创伤本身亦会给患者带来躯体上和精神上的压力。如果术后疼痛没有得到缓解，患者将保护性限制下肢肌肉群运动，影响术后关节早期的功能锻炼[2-3]。已有文献报道，术后疼痛会增加患者并发症发生率，影响患者转归[4-6]。因此，TKA术后良好的镇痛是提高患者满意度及改善患者转归的前提[7]。TKA术后常用的镇痛方法包括患者静脉自控镇痛泵（patient-controlled intravaneous analgesia，PCIA）、患者硬膜外自控镇痛泵（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）和连续外周神经阻滞（continous peripheral nerve block，CPNB）镇痛技术，如连续股神经阻滞（continous femoral nerve block，CFNB）或三合一阻滞等[8-9]。国内目前针对这3种不同镇痛方式效果的临床比较研究相对较少。基于此，本研究开展一项回顾性的临床病例对照实验，观察采用PCIA、PCEA、CFNB 3种不同患者自控镇痛技术在TKA术后的镇痛效果及其相关并发症，如恶心呕吐、低血压、呼吸抑制、尿潴留、肌力减退等，以进一步指导临床决策和用药方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

登录温州医科大学附属第二医院（以下简称“我院”）病案查询系统和电子病历系统，回顾性收集2010年1月～2016年8月期间我院由同一位手術主刀医生完成的所有TKA患者。纳入标准：①年龄18～<80岁；②美国麻醉医师协会分级（American Society of Anesthesiologists scores，ASA）Ⅰ～Ⅲ级；③采用患者自控镇痛泵进行术后镇痛。排除标准：①TKA术后再次行翻修处理；②行双侧TKA；③体重指数（BMI）>35 kg/m2；④凝血功能异常：活化部分凝血酶原时间（APTT）超过上限10 s，凝血酶原时间（PT）超过上限5 s，国际标准化比值（INR）≥1.3；⑤穿刺点局部有感染；⑥精神疾病。经过筛选，本研究共纳入663例患者。

自我院建立镇痛泵管理制度以来，逐步完善并成立了急性疼痛服务（acute pain service，APS）小组。APS小组包括2名临床经验丰富的麻醉医师及1名经过系统培训的麻醉护士。由APS小组人员详细记录镇痛泵配方、实际使用效果以及副作用等情况。按照镇痛药给药方式不同，术后镇痛方式分为以下3种：PCIA、PCEA和CFNB。根据实际镇痛方式，将所有纳入患者分为PCIA组（276例，41.7%）、PCEA组（284例，42.8%）和CFNB组（103例，15.5%），将每组患者按顺序编号，再随机从每组中各抽取80例患者。查询并记录三组研究对象的术后镇痛相关情况和资料。

1.2 输注设备和药品

患者自控镇痛泵（patient-controlled analgesia，PCA）：①普通镇痛泵：PCIA组和PCEA组均采用河南驼人医疗器械集团有限公司CBI+PCA型号一次性使用输注泵，规格为200 mL，背景剂量为4 mL/h，单次PCA量为0.5 mL，锁定时间为15 min，放置48 h。PCIA组镇痛泵按舒芬太尼2 μg/mL进行配制，PCEA组的镇痛泵配方为0.15%左旋布比卡因+3 mg吗啡。两组患者均于手术结束前开始使用镇痛泵。②电子镇痛泵：CFNB组于麻醉诱导前完成股神经阻滞技术。在超声和神经刺激仪辅助下于腹股沟韧带水平处探及股神经[10]，经刺激针（贝朗针80 mm，德国贝朗）给予0.5%罗哌卡因15 mL，然后置入导管。术后镇痛配方为0.15%罗哌卡因。手术结束前连接好电子镇痛泵（Abbot GEMSTARTM，Hospira），给予负荷剂量10 mL，并开始背景输注4 mL/h，单次PCA量为1 mL，锁定时间为15 min，放置48 h。

1.3 观察指标

1.3.1 视觉模拟评分 在患者离开麻醉恢复室（post-anesthesia care unit，PACU）、术后4、12、24、48 h各时点对患者静息时（卧床休息状态）和活动时（下床功能锻炼状态）的疼痛程度进行视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）。VAS评分方法：在纸上划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛。0分：无痛；轻度疼痛（3分及以下）：有轻微疼痛，患者能忍受；中度疼痛（4～6分）：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；重度疼痛（7～10分）：患者有强烈的疼痛，疼痛难忍。

1.3.2 不良反应情况 术后镇痛随访过程中，通过咨询患者本人及家属，并与病房责任护士进行沟通，观察并记录术后镇痛4、12、24、48 h各时点出现的不良反应。镇痛不全（中重度疼痛）时，结合患者具体病情及镇痛方式不同，酌情给予非甾体类静脉镇痛药、阿片类镇痛药或硬膜外追加局部麻醉药。恶心呕吐患者在排除非镇痛药物引起的原因后，予地塞米松、5-HT受体拮抗剂类止吐药，严重恶心呕吐患者则终止术后镇痛。尿潴留患者予以留置导尿，必要时予终止硬膜外镇痛。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK检验；组间不良反应比较采用Fisher's精确检验；等级资料采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况

三组患者年龄、性别、体重、ASA分级等一般人口统计学特征差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 三组镇痛效果比较

通过数据整理和统计分析，三组患者整体比较，静息状态和活动状态下各时点的VAS评分差异均有高度统计学意义（P < 0.01）；组间比较，CFNB组静息状态和活动状态下各时点VAS评分均明显低于PCIA组和PCEA组（P < 0.05）。见表2。

2.3 不良反应情况

所有患者均未发生严重的不良反应。三组患者总不良反应发生率比较，差异有统计学意义（P < 0.05），CFNB组总不良反应发生率显著低于PCIA组和PCEA组（P < 0.05）；其中，CFNB组术后镇痛不全发生率低于PCIA组和PCEA组；CFNB组患者恶心呕吐发生率明显低于PCIA组和PCEA组。见表3。

3 讨论

TKA所致疼痛被认为是急性重度疼痛，迄今为止，用于控制TKA术后疼痛的常见方式为PCIA和PCEA[11]。随着这两种方式广泛用于临床麻醉术后镇痛，相关不良反应及并发症发生率也随之上升[12]。而良好的镇痛效果则建立在合理的镇痛药物选择的基础之上[13-14]。此外，在临床上常使用抗凝药预防血栓的形成，这或许会增加导管相关硬膜外血肿的发生率，因此，CPNB越来越受到麻醉医生的青睐[15-20]。

唐帅等[21]在研究中发现CFNB在TKA中的镇痛效果优于PCIA，不良反应轻，患者满意度高。Lee等[22]通过比较CFNB和PCIA用于TKA术后的镇痛效果，也证实了CFNB是TKA术后安全有效而可靠的镇痛方式。自我院近年来逐步开展超声引导下连续股神经阻滞技术以来，本实验观察了PCIA、PCEA和CFNB 3种术后镇痛方式用于TKA的镇痛效果。经过回顾性分析发现，CFNB组VAS评分低于PCIA组和PCEA组。CFNB组镇痛效果最佳的可能原因是：通过股神经鞘置管连续给予局部麻醉药，阻断或减弱疼痛刺激向中枢神经系统的传导，靶向明确，从而达到确切的镇痛效果。

针对患者不良反应结果分析，PCIA组由于阿片类药物的使用，所致恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制等副作用高于CFNB组；CFNB组主要采用局麻药进行镇痛，避免了使用阿片类药物所出现的不良反应和副作用。与PCEA组相比，CFNB组患者低血压和尿潴留的发生率较低。单侧肢体手术患者只需阻滞单侧周围神经即可进行术后镇痛，相较于椎管内麻醉，患者术后可以更早下床活动，进行功能锻炼。并且采用PCEA进行镇痛的患者出现尿潴留时，尽管多数患者已经留置尿管，但会带来明显不适，延迟患者功能锻炼，甚至有患者因尿潴留不适要求拔出硬膜外镇痛泵。然而，CFNB会导致一部分患者出现患肢麻木和肌力减退，浓度过高或容量过大均可能是导致患者出现上述并发症的原因。本实验均经验性采用0.5%罗哌卡因进行镇痛，但未進行相关最佳浓度范围的研究。笔者在研究中也发现女性患者较男性更易出现头痛头晕、恶心呕吐、瘙痒等不良反应，性别可能也是影响因素之一，未来笔者会进行进一步研究。

本研究存在以下局限：①本研究为回顾性研究，有其固有局限，可能存在数据丢失、不全等情况；②术中采用不同麻醉方式及镇痛药物的使用，可能会影响患者术后VAS评分结果；③进行VAS评估的人员可能存在个体偏倚。

总而言之，从镇痛的有效性分析，PCIA、PCEA和CFNB均能满足术后患者镇痛需求，且CFNB组的镇痛效果优于PCIA组和PCEA组。同时，CFNB组不良反应发生率明显低于PCEA组和PCIA组，这一结论需要未来更进一步的研究来加以证实。

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（收稿日期：2017-02-01 本文编辑：程 铭）