单操作孔全胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤的临床分析

朱乐伟 杨劼* 古卫权 杨胜利 叶俊 王飞

单操作孔全胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤的临床分析

朱乐伟 杨劼* 古卫权 杨胜利 叶俊 王飞

目的研究单操作孔全胸腔镜手术在治疗纵隔肿瘤的临床治疗效果。方法回顾性分析108例我院2012年8月至2016年3月期间收治的纵隔肿瘤患者作为研究对象，其中48例患者采用单操作孔手术为单孔组，另60例患者采用双操作孔手术为双孔组。比较两组患者手术结果及并发症情况。结果两组患者手术时间、置管时间以及住院时间上无差异，P＞0.05；而单孔组胸腔引流量、出血量以及疼痛程度均优于双孔组，P＜0.05。单孔组、双孔组并发症发生率分别为6.25%、13.33%，两组无明显差异，P＞0.05。结论单操作孔全胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤安全可行。

全胸腔镜；单操作孔；双操作孔；纵隔肿瘤

采用胸腔镜手术（video⁃assisted thoracoscopic surgery，VATS）方法治疗纵隔肿瘤（包括胸腺瘤）已逐渐成为常规的术式，当今的努力方向是减少tro⁃car通道、缓解手术后疼痛、减少胸壁的感觉异常、减少住院时间等［1］。据文献报道，2008～2010年美国肺癌的40%是由胸腔镜完成（open：20，238；VATS： 12，427；robotic：430）［2］；而到2012年的日本，这个数字达到62.9%［3］。同时，单孔胸腔镜是胸外科医生广泛期待得到使用和掌握的技术，但一些报道反映与多孔腔镜比较似乎优势不大［4］。本文通过对我院纵隔肿瘤患者采用的胸腔镜治疗，对比单操作孔和双操作孔的疗效和经验介绍，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析108例我院2012年8月至2016年3月期间收治的纵隔肿瘤患者作为研究对象，病例选择标准：胸部CT检查提示实质性肿瘤直径≤5.0 cm，边界清，与周围组织及脏器无粘连、浸润。其中48例患者采用单操作孔手术为单孔组，另60例患者采用双操作孔手术为双孔组。单孔组中男性患者29例，女性患者19例，年龄29～76岁，平均年龄48.6±5.2岁。病程1～12周，平均病程4.4±0.5周。双孔组中男性患者35例，女性患者25例，年龄26～78岁，平均年龄48.5±5.4岁。病程1～12周，平均病程4.5±0.6周。两组患者上述资料（性别、年龄、病程）均无差异，P＞0.05（见表1）。单孔组中胸腺瘤22例，其中合并重症肌无力的14例，双孔组中胸腺瘤22例，合并重症肌无力的17例。单孔组和双孔组的疾病组成见表2。

表1 两组患者一般资料

表2 两组患者的疾病组成（n）

1.2 方法

采用双腔气管插管静脉复合麻醉，单肺通气，术侧肺完全塌陷。肿瘤部位位于中纵隔或后纵隔者，取健侧卧位，而前纵隔肿瘤者需将患侧适当抬高，高度以30°～45°为宜。中纵隔或后纵隔者肿瘤者，单孔组患者取腋中线与第七肋间长约2.5 cm切口为观察孔，腋前线与第三或第四肋间3 cm切口为操作孔；双孔组患者取腋中线与第七肋间长约1.5 cm切口为观察孔，取腋前线第三或第四肋间为2 cm切口为主操作孔，取腋后线与第五肋间1.5 cm切口为副操作孔。前纵隔肿瘤者，单孔组患者取腋后线与第五肋间长约2.5 cm切口为观察孔，腋中线与第三或第四肋间3 cm切口为操作孔；双孔组患者取腋后线与第五肋间长约1.5 cm切口为观察孔，取腋中线第三或第四肋间为2 cm切口为主操作孔，取锁骨中线与第五肋间1.5 cm切口为副操作孔。胸腺瘤合并重症肌无力者自胸腺下极开始，逐步游离，特别需要注意到无名静脉时，由于单孔操作，2个器械距离较近，操作一定小心，避免撕裂血管。将胸腺瘤、胸腺和周边的脂肪组织整块切除。如遇较大的滋养血管，用生物夹或钛夹夹闭处理。其他纵隔肿瘤的游离先用电钩打开肿瘤表面的纵隔胸膜，自肿瘤包膜外用钝性结合锐性小心剥离肿瘤。实体肿瘤在包膜外完整切除；囊性肿物，如瘤体巨大，影响显露及操作，先穿刺放液后再行剥离；对非神经来源的肿瘤，沿包膜外剥除肿瘤；对神经来源的肿瘤，则在肿瘤远近端正常神经干部位以钛夹夹闭后切断该神经，再将肿瘤完整切除；对胸膜顶的肿瘤，剥除时注意保护星状神经节，尽量使用超声刀，减少使用电刀，防止热损伤。对于畸胎瘤、皮样囊肿等囊性肿瘤，尽可能完整切除，确实有部分包膜残留，电刀烧灼，防止复发。切除的标本放置于标本袋内取出，如果肿瘤无法直接取出时，可在标本袋内剪碎后再取出。

图1

1.3 观察指标

观察两组患者手术结果及并发症情况。手术结果观察手术时间、出血量、胸腔引流量、置管时间、出院时间以及疼痛程度。采用视觉模拟疼痛评分（VAS）评估疼痛程度［5］，满分10分，分值越高，疼痛越剧烈。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件，计量资料用x±s表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果

两组病例均无中转开胸手术。对于胸腺瘤合并重症肌无力者根据肿瘤位置行右侧或左侧肿瘤、胸腺以及纵隔脂肪切除术。两组患者手术时间、置管时间以及住院时间上无差异，P＞0.05；而单孔组胸腔引流量、出血量以及疼痛程度均优于双孔组，P＜0.05。见表3。胸腺瘤并胸腺扩大切除术与其他类型纵隔肿物手术相比差异较大，所以独立列表比较。

2.2 并发症

两组并发症包括肺部感染、胸腔积液以及心律失常，单孔组、双孔组发生率分别为5.56%、13.33%，无明显差异，P＞0.05。合并重症肌无力患者术后均无肌无力危象及胆碱能危象发生。见表4。

表3 两组胸腺瘤并胸腺扩大切除手术结果对比

表4 两组患者并发症对比（n）

3 讨论

纵隔肿瘤是外科常见肿瘤疾病之一，多以良性肿瘤居多，其中包括畸胎瘤、胸腺瘤以及神经源性肿瘤等，既往以手术切除肿瘤病灶为主要治疗手段，必要时辅以放化疗治疗。但传统开胸手术创伤大，术后并发症多，严重者甚至影响肺功能，不利于患者术后康复。

随着腔镜技术的不断发展，不仅有效减少了手术的创伤性，更减少了手术大范围伤害带来的应激反应，从而促进患者术后康复。胸腔镜是腔镜技术在胸外科手术中的应用成果，通过胸壁孔洞在胸腔内进行操作，从而达到切除病灶的目的，极大减少了传统开胸的创伤，减少术后并发症的发生［6］。目前研究显示［7］，胸腔镜可分为单操作孔和双操作孔两种术式，选择哪种术式对纵隔肿瘤治疗效果更好，术后恢复更快，引起人们的热议。有学者研究发现［8］，单操作孔胸腔镜可简化手术程序，在不影响疗效的同时使手术进行更快。而双操作孔胸腔镜则提高了操作精确度，对于位置隐蔽的纵隔肿瘤操作方便。本文对我院纵隔肿瘤患者进行研究，结果发现，单孔组患者手术时间、出血量以及疼痛程度均优于双孔组，结果提示单孔操作减少了创伤，操作更便捷，明显缩短手术时间、出血量和术后恢复时间。单孔操作创伤小，而双孔操作虽然增加一个副孔，减少了操作难度，但由于背部肌肉层次多、血供丰富，易出血且不易止血，后胸壁肋间隙窄，容易损伤肋间神经，患者术后疼痛常常来自于背部切口，常有感觉异常和轻度运动障碍，不利于术后恢复。本文结果与目前研究基本一致。

目前，比较流行单孔法胸腔镜手术，但在临床实践中，我们体会到单孔胸腔镜手术，胸腔镜连同所有器械都从一个孔进行操作，操作难度高。而和双操作孔胸腔镜手术比较，单操作孔法切口设计主要是取消腋后线切口，将胸腔镜孔相对延长到2.5～3 cm，便于经由操作孔和胸腔镜孔同时进行操作，由于取消腋后线切口，术后疼痛明显减轻［8］。应用中号切口保护套，能较好地避免污染，且亦有一定的撑开作用，便于2个器械在主操作孔同时操作。为解决操作孔内器械相互干扰，可使用专用的双关节腔镜器械，增大器械在胸腔内的活动度，最好选择30°胸腔镜，便于观察术野。由于单操作孔角度受限，必要时将两孔互换，即经由观察孔进入电刀或超声刀完成肿瘤游离及血管切断。手术中术者须在熟练掌握双操作孔法的基础上，才能进行单操作孔法，由于电视胸腔镜下纵隔肿物切除术操作并不复杂，取消了腋后线切口后，创伤更小，可能导致术中出血量及术后胸腔引流量明显减少。

综上所述，单孔操作胸腔镜治疗纵隔肿瘤创伤小，术后患者恢复快，并发症少。

［1］Gonzalez⁃Rivas D，Paradela M，Fieira E，Velasco C.Single⁃incision video⁃assisted thoracoscopic lobectomy：initial results［J］.JThorac Cardiovasc Surg，2012，143（3）：745-747.

［2］KentM，Wang T，Whyte R.Open，video⁃assisted thoracic sur⁃gery，and robotic lobectomy：review of a national database［J］. Ann Thorac Surg，2014，97（1）：236-244.

［3］Committee for Scientific Affairs，The Japanese Association for Thoracic Surgery，Masuda M，etal.Thoracic and cardiovascular surgery in Japan during 2012：annual report by The Japanese Association for Thoracic Surgery［J］.Gen Thorac Cardiovasc Surg，2014，62（12）：734-764.

［4］Jeon HW，Kim YD.Does 11.5 mm guided single port surgery has clinical advantage than multi⁃port thoracoscopic surgery in spontaneous pneumothorax［J］？JThorac Dis，2016，8（10）：2924-2930.

［5］潘小明，韦涌初.胸腔引流管引流时间对纵隔肿瘤胸腔镜切除术后患者恢复的影响［J］.医学综述，2015，21（23）：4354-4355，4358.

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［7］Calvin SH，Kelvin KW，Randolph HL，etal.Single⁃portvideo⁃assisted thoracoscopic lobectomy for early⁃stage non⁃small cell lung carcinoma［J］.Surgical Practice，2013，17（1）：35-36.

［8］杨胜利，杨劼，古卫权，等.两孔全胸腔镜老年肺部疾病手术48例临床分析［J］.中国微创外科杂志，2014，14（7）：615-617.

The clinical application of single utility port video⁃assisted thoracoscopic surgery in treatment of mediastinal tumors

ZHU Lewei，YANG Jie，GUWeiquan，YANGShengli,YE Jun,WANGFei.Depart⁃ment of Thoracic Surgery，The First People′s Hospital ofFoshan，Foshan 528000，China.Corresponding author：YANG Jie，yjie@fsyyy.com

Objective To explore the clinical treatmenteffectof single utility portvideo⁃assisted thoracoscopic surgery for themediastinal tumors.M ethods Between August 2012 and March 2016，a total of 108 patients with mediastinal tumors who underwent VATS in our hospital were retrospective reviewed.The 48 patients who underwent single utility port VATSwere divided into single port group，and the other 60 patients who underwent double utility port VATSwere divided into double port group. The surgical results and complications of two groups were compared.Results There was no significant difference in themean operative time，the average chest tube drainage time and average hospitalization expenses between the two groups（P＞0.05）.The thoracic drainage，the mean intraoperative blood loss and the degree of pain in the single portgroup were obvious less than that in the double portgroup.There was no significant difference in the postoperative complication rate between the two groups（P＞0.05），which was 6.25%in the single port group and 13.33%in the double port group respectively.Conclusion Single utility port VATS is safe and effective in the treatmentofmediastinal tumors.

video⁃assisted thoracoscopic surgery（VATS）；single utility port；double utility port；mediastinal tumors

R655.5

A

10.3969/j.issn.1009⁃976X.2017.03.016

2017-04-04）

佛山市医学类科技攻关项目（201208035）

528000广东佛山中山大学附属佛山医院，佛山市第一人民医院胸外科

*通讯作者：杨劼，Email：yjie@fsyyy.com