术前PTBD对肝门部胆管癌的疗效及安全性分析

吴海丰 袁阳春 林嘉瑜 谢阗 罗育青

术前PTBD对肝门部胆管癌的疗效及安全性分析

吴海丰 袁阳春 林嘉瑜 谢阗 罗育青

目的探讨术前下经皮经肝胆管穿刺置管引流术（PTBD）对拟行手术治疗的肝门部胆管癌患者的疗效及安全性。方法选择2006年1月至2016年12月行手术治疗的肝门部胆管癌患者56例，其中PTBD组32例，对照组为24例没有实施PTBD患者，比较两组患者围手术期有关指标的变化情况。结果PTBD组引流前后总胆红素分别为286±134 umol/L、153±96 umol/L，引流后胆红素比引流前下降，差别有统计学意义（P＜0.05）；而两组在术中出血量、胆汁细菌感染率、术后并发症等差别无统计学差异。结论术前PTBD对于黄疸较严重的肝门部胆管癌患者，能有效的减轻黄疸，是一种安全可行的办法，能有效改善肝功能，增强患者体质，增加手术耐受力。

肝门部胆管癌；PTBD；手术；疗效与安全性

手术是肝门部胆管癌最有效的治疗方法之一。然而，肝门部胆管癌发病较隐匿，很多患者发现时已处于疾病中晚期，通常合并有较严重的胆汁淤积性黄疸。严重的黄疸可影响患者肝肾功能，乃至全身状况，大大提高手术治疗的风险［1，2］。文献报道，经皮经肝胆管穿刺置管引流术（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）术前胆道引流，可减轻患者黄疸，提高患者对手术的耐受力，但也有相反意见，认为术前胆道引流可能增加胆道感染等风险［3，4］，本文报道作者在临床实践中的PTBD的经验和体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2006年1月到2016年12月在揭阳市人民医院肝胆外科行手术治疗的56例肝门部胆管癌患者临床资料。其中PTBD组32例，术前行PTBD，减轻黄疸，待肝功能改善后，再行手术治疗；对照组24例，完善术前准备后即行手术治疗。两组患者年龄、性别、合并乙肝感染、肝硬化、黄疸时间、胆红素、肿瘤情况及伴发疾病等无明显差别。2组的临床资料见表1。

1.2 病例筛选及排除

纳入标准：①术前CT、MPCR等诊断为肝门部胆管肿瘤，术后病理证实为肝门部胆管癌。②肝功能Child⁃Pugh分级B级或以上，能耐受行肝切除术。

排除标准：①已有远处转移患者；②心、肺、肾等重要脏器有严重器质性病变。

1.3 手术方法

PTBD：所有患者均在B超引导下置入猪尾巴管，外接引流袋引流，所有病人均一次成功置入引流管，无出血、脱落等并发症发生。其中行双侧引流、左肝引流及右肝引流分别为1例、17例、14例。

肝门部胆管癌根治术：解剖肝门，游离出胆总管、肝动脉及门静脉，切除胆囊、十二指肠以上肝外胆管，清扫区域淋巴结，根据肿物具体情况切除相应肝叶。

1.4 观察指标和分析

观察PTBD引流前后胆红素、转氨酶等肝功能指标的变化，以及两组患者手术中出血量、胆汁细菌培养阳性率和术后各种并发症发生的情况。数据使用应用SPSS 17.0统计软件进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料用t检验，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

32例患者平均引流（8±3）d，每天平均引流量856±231mL。引流后总胆红素、转氨酶等较引流前明显下降，白蛋白上升，差别有统计学意义（P＜0.05），肝功能较引流前改善（表2）。

PTBD组与对照组术中出血量、输注RBC及血浆量分别为1056±857 mL和1078±875 mL、626± 357 mL和572±401 mL、590±413 mL和628±395 mL，差别无统计学意义。术中留取胆汁细菌培养阳性率，PTBD与对照组分别为30.2%和33.1%，差别无统计学意义。

肝功能不全发生率PTBD组较对照组低，但无显著差别，其他并发症两组间均无明显差别。具体情况详见表3。

表1 两组患者术前情况比较

表2 PTBD引流前后肝功能情况对比

表2 PTBD引流前后肝功能情况对比

注：统计值为PTBD前、后值比较

PTBD前PTBD后P值TB（μmol/L）286±134 153±96＜0.05 ALT（U/L）150±32 88±18＜0.05 AST（U/L）139±25 72±20＜0.05 ALB（g/L）32.6±1.5 35.2±1.6＜0.05 GGT（U/L）321±62 256±43＜0.05 ALP（U/L）579±216 401±132＜0.05

表3 两组术后并发症情况对比（n）

3 讨论

手术是肝门部胆管癌最佳治疗方法，但由于该病起病较隐匿，多数患者就诊时都合并较严重的黄疸，对于术前是否行引流减轻黄疸，存在有不同意见。因为过高胆红素可对身体造成不良影响，所以有人认为术前行胆道引流减轻黄疸，可提高患者身体的一般状况，从而提高手术耐受力，减少术后并发症的出现［5］。也有学者认为，术前胆道引流需要一定时间，从而延缓了手术日期，可能错失最佳手术时机，并且可能增加肿瘤转移机会，增加胆管出血、感染概率［6］。

本研究显示，肝门部胆管癌患者通过术前PTBD引流比较明显降低胆红素，总胆红素从引流前286±134μmol/L下降到153±96μmol/L，差别有统计学意义（P＜0.05）。ALT、AST、GGT和ALP等均较引流前明显下降，而白蛋白较引流前上升，差别均有统计学意义。但是，下降值与正常值仍有较大差距。PTBD引流后患者肝功能改善、全身情况改善，机体对手术耐受力增加与许多报道相一致［5，7］。本组PTBD患者均在B超引导下完成，可避开血管穿刺，未发生胆道出血。置管后每天常规用生理盐水行引流管冲洗，故未发生引流管堵塞情况。所有患者引流管均缝合两针固定，外贴3M透明胶布固定，固定良好，而且可以及时发现引流管有无松动，故未出现脱落现象。术中胆汁细菌培养阳性率与对照组无明显差别，未增加胆管感染。陈东报道［8］一组58例肝门部胆管癌患者，31例术前实施PTBD，并发症发生率为58.1%，未行PTBD患者并发症为51.9%，二组差异没有统计学意义，感染发生率（包括切口感染、腹腔感染、脓毒症）也没有统计学意义。本组研究发现两组之间在术中出血量、输血量及术后并发症等方面无明显差别。故笔者认为对于肝门部胆管癌患者是否行术前PTBD，应根据患者的具体情况采用适合患者的个体化方案。对于全身一般情况尚可，梗阻性黄疸较轻，肝功能尚可的患者可直接行手术治疗。但对于全身一般情况差，黄疸严重，肝功能不佳的患者，可采用术前PTBD，引流淤积胆汁，减轻黄疸，改善肝功能，提高患者手术耐受力，待患者一般情况改善后再行手术治疗。对于哪种情况需行术前PTBD，很多学者有不同意见，日本专家多主张常规行术前减黄［9］，而国内有学者提出“减黄指标=总胆红素+年龄×3”，如果超过450，可考虑行术前引流，如果相反，可考虑直接手术切除［10］。笔者认为，对于胆红素超过正常上限10倍（170μmol/L）及以上；肝功能较差而需行超半肝切除，估计剩余肝组织无法满足术后需要，极可能发生肝功能不全时；或者有明确证据证实合并有胆管炎症时，可行术前PTBD，引流淤积胆汁，减轻黄疸，待肝功能有所改善后再行手术切除。

综上所述，对可手术切除的肝门部胆管癌患者，PTBD是一种安全有效的术前减黄办法，可改善患者的肝功能及全身一般情况，提高手术耐受力。但是否行术前PTBD，应根据患者的具体情况作出个体化方案。而那些情况需要行术前减黄，我们还需要更大样本、多中心的随机对照实验去证实。

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The effect and safety of preoperative PTBD for hilar cholangiocarcinoma

WU Haifeng，YUAN Yangchun，LIN Jiayu，XIE Tian，LUO Yuqing.Department of Hepatobiliary Surgery，Jieyang People's Hospital，Jieyang，Guangdong 522000，China.

Objective To investigate the effectand safety of preoperative percutaneous transhe⁃patic biliary drainage（PTBD）for the patients with hilar cholangiocarcinoma underwent operative treat⁃ment.M ethods A total of 56 patients with hilar cholangiocarcinoma underwent operative treatment between January 2006 and December 2016，in whom 32 patientswere subjected to PTBD before surgery（PTBD group）and 24 patientswithout PTBD were assigned to controls.The changes of the perioperative indicators were compared between two groups of patients.Results The total bilirubin of PTBD group was 286±134 umol/L before PTBD treatment，which was significantly reduced to 153±96μmol/L after treatment（P＜0.05）.Moreover there was no significant difference of the incidence with blood loss intraoperative，the bacteria infection of bile and postoperative complications between the two groups. Conclusion PTBD is a safe and effectivemethod to alleviate jaundice for the patientswith hilar cholan⁃giocarcinoma before operation，which can improve the patient's liver function，systemic general situation and the tolerance of the surgery.

hilar cholangiocarcinoma；PTBD；operation；effectand safety

R735.7；R657.3

A

10.3969/j.issn.1009⁃976X.2017.03.005

2017-04-02）

522000广东揭阳揭阳市人民医院肝胆外科

吴海丰，E⁃mail：whfiou@163.com