无痛性化疗鞘注在儿童血液肿瘤中的应用研究

金晟娴+史宏+周敏+李丹+李蕙+贺钰磊+李姗姗

【摘要】 目的：研究血液系统肿瘤患儿（急性白血病、淋巴瘤）化疗鞘注过程中应用静脉麻醉药品进行镇静、镇痛的安全性及有效性，以减轻患儿恐惧心理及痛苦，提高化疗鞘注的操作成功率，关注并倡导舒适医疗。方法：按镇痛方法不同将183例次化疗鞘注的患儿分为治疗组（n=86）和对照组（n=97）。治疗组予丙泊酚及舒芬太尼静脉复合麻醉进行镇痛、镇静后行化疗鞘注；对照组予利多卡因局麻后行化疗鞘注。记录操作时间、一次穿刺成功率、术后患儿或家长评价结果、清醒时间、操作中患儿表现。结果：治疗组整体操作时间较对照组短，一次穿刺成功率较对照组高；在小年龄组、大年龄组中治疗组操作时间均较对照组短，一次穿刺成功率较对照组高；治疗组患儿操作中无明显紧张、哭闹、扭动，发生率低于对照组，对照组中小年龄患儿发生率更高；治疗组患儿或家长术后评价好率（96.50%）高于对照组。以上比较差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗组患者均在3 min左右清醒，兩组不良反应率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：静脉复合麻醉后进行无痛性化疗鞘注能缓解患儿心理恐惧，提高配合度；丙泊酚联合舒芬太尼静脉麻醉镇静效果好，有效缩短操作时间，提高一次穿刺成功率，值得应用。

【关键词】 儿童血液肿瘤； 消化鞘注； 镇痛

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.17.016 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）17-0035-03

儿童血液系统恶性肿瘤包括急性淋巴细胞白血病（ALL）、急性非淋巴细胞白血病（ANLL）、非霍奇金淋巴瘤（NHL）等，是一组全身性疾病，各重要脏器均可能受浸润。随着化疗方案的改进及个体化治疗的实施，ALL及NHL的生存率有了显著的提高，但由于血脑屏障的存在，化疗药难以透过，故中枢神经系统浸润（CNSL）可能发生在不同的治疗阶段，成为ALL复发的重要原因，因此CNSL的预防尤为重要。预防的重要手段除了使用更易透过血脑屏障的化疗药物，如甲氨喋呤、阿糖胞苷外，更重要的措施是进行化疗药物鞘内注射（简称鞘注）。每个患血液系统恶性肿瘤的孩子，在治疗阶段会经历数次至20次不等的鞘注，通常给家长和患儿带来巨大的痛苦，剧烈的疼痛和恐惧会使患儿产生强烈的负面心理影响，常常表现为治疗不配合、行为失控、害怕、逃避、愤怒，常常导致多次穿刺损伤甚至穿刺失败，同时对操作者也造成了较大心理压力[1]。因此，在日常操作中，临床医护人员除了对患儿进行心理干预，减轻恐惧，更加需要一种从客观上减少痛苦、利于鞘注实施的措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年10月-2014年6月于笔者所在科化疗的血液系统恶性肿瘤患儿共183例次为研究对象，年龄1～14岁。研究对象入选条件：（1）符合儿童急性淋巴细胞白血病、急性非淋巴细胞及非霍奇金淋巴瘤的诊断标准，化疗过程中需进行腰穿及鞘注治疗；（2）患儿父母知情同意；（3）术前未使用阿片类药物；（4）无麻醉禁忌。治疗组（共86例次）：初次穿刺患儿，或既往穿刺中表现出对操作有害怕、恐惧心理，配合度差，穿刺难度大的患儿，鞘注操作前行丙泊酚及舒芬太尼静脉复合麻醉进行镇痛、镇静；对照组（共97例次）：易穿刺，耐受性、依从性较好的同期住院患儿，鞘注操作前以利多卡因局部麻醉。同时将所有患儿分为小年龄组（≤3岁）及大年龄组（>3岁），小年龄组共117例次，治疗组64例次，对照组53例次；大年龄组共66例次，其中治疗组22例次，对照组44例次。

1.2 方法

（1）治疗组操作前常规禁固体食物8 h，禁奶4 h，禁水2 h。（2）操作前监测血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度。（3）治疗组：由麻醉科医师对患儿家长进行麻醉知情告知，并签署知情同意书。操作前先予舒芬太尼0.1 μg/kg，其后予丙泊酚3～6 mg/kg静脉缓推，待进入睡眠状态、肌肉松驰后开始腰穿及鞘注。术中若患儿躁动，酌情追加静推丙泊酚至镇静满意。操作结束后立即停止静脉给药。待患儿苏醒（后呼吸循环等系统平稳），意识清楚后送回病房。术中监测P、R、BP、SpO2。（4）对照组：利多卡因局部麻醉法，2%利多卡因2～4 ml/次，自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉，然后开始腰穿及鞘注。（5）术中若出现氧饱和度进行性下降，或者呼吸频率减慢，则暂停操作给予辅助通气，待各项指标稳定后再行操作。

1.3 观察指标

操作中监测患儿的生命体征变化，观察术后患儿清醒时间（呼之能应答视为清醒，从停止应用丙泊酚至患者清醒视为清醒时间），记录操作时间（从麻醉完成，腰椎穿刺开始到拔针时间）及穿刺次数（定义穿刺针进入皮肤到退出表皮为1次穿刺）等。术后对患儿或家长进行问卷调查，对操作进行评价，（1）好：操作过程舒适，对再次操作无恐惧感；（2）一般：操作过程有不适感，对再次操作有轻微恐惧感；（3）差：操作过程中痛感及恐惧感明显，对再次操作有强烈的恐惧感。

1.4 统计学处理

数据录入SPSS 18.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗组与对照组整体操作时间及一次穿刺成功率比较

治疗组整体操作时间较对照组短，一次穿刺成功率较对照组高，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 不同年龄下治疗组与对照组操作时间及一次穿刺成功率对比

无论是小年龄组还是大年龄组，治疗组操作时间均较对照组短，一次穿刺成功率较对照组高（P<0.05），见表2。

2.3 治疗组与对照组镇静镇痛效果及清醒时间对比

治疗组操作中患儿无明显紧张、哭闹、扭动，无需医护人员摁压；对照组患儿术中多数存在紧张、哭闹、扭动等情况，需要助手摁压尚能完成操作，该现象在小年龄组患儿中更为显著。组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组患者清醒时间及不良反应记录

对照组仅为局部麻醉，故一直处于清醒状态。治疗组平均清醒时间为（3.10±1.22）min，其中65.11%患兒在3 min内清醒。治疗组不良反应及处理：1例一过性心率下降，经静推阿托品后心率迅速回升至正常；1例一过性血氧下降，经皮囊加压给氧后血氧迅速回升至正常。对照组1例一过性血氧下降，处理同治疗组。治疗组不良反应发生率2.33%与对照组的1.03%比较，差异无统计学意义（字2=0.34，P=0.5617）。

2.5 两组患儿或家长术后评价

治疗组患儿或家长术后评价好率高于对照组（P<0.05），见表4。

3 讨论

近年来，随着对白血病、淋巴瘤危险度评估及个体化治疗的发展，儿童血液系统恶性肿瘤尤其是ALL及NHL的预后较以往有明显的提高。其中中枢神经系统白血病（CNS）的预防在ALL及淋巴母细胞淋巴瘤的治疗中占重要地位。化疗药的鞘内注射可以维持脑脊液中的化疗药物的有效浓度，由此可见化疗药鞘内注射在预防CNS中的重要作用[2]。

鞘注对于患儿来说是一个紧张、痛苦的过程，但整个过程又要求患儿能有较好的合作度。鞘注术中损伤可导致血性脑脊液、脑脊液细胞数增高、蛋白阳性等情况，导致脑脊液检查的假阳性结果。此外，当初诊的患儿外周血存在肿瘤细胞时，如鞘注过程损伤，肿瘤细胞可能进入脑脊液，增加CNS的风险，从而影响预后。因此，化疗药的鞘内注射，尤其是治疗开始前的第一次鞘注一般都由经验丰富的临床医师完成，从而将损伤性腰穿的风险降到最低[3]。

因此在日常的鞘注操作中，临床医护人员除了对患儿进行心理干预，减轻恐惧外，更加需要一种从客观上减少痛苦、利于鞘注实施的措施。舒适医疗是社会发展的需要，更是患者内心的需求[4-5]。通过舒适医疗在生理层面上解决了诊疗过程中“无痛”的问题，满足了生理需求，在心理层面上则可以使患者感受到自尊、他尊，满足了尊重需求[6-7]。从而体现了“以人为本，以患者为中心”服务理念。丙泊酚是临床常用的静脉麻醉药，具有起效迅速、作用短、清醒快、易于控制等优点。有相关研究内容报道在急性淋巴细胞性白血病鞘注中的应用异丙酚静脉麻醉进行镇静镇痛，取得较好的效果，安全易操作[8]。

本研究应用丙泊酚联合舒芬太尼静脉麻醉后进行鞘注的患儿在术中基本无扭动、躁动、哭吵，无需医护人员按压，且整体操作时间较利多卡因局麻组显著短，一次性穿刺成功率较局麻组有所提高。因此无痛鞘注可缩短操作时间、提高穿刺成功率，从而减少反复穿刺、损伤性穿刺的风险，一定程度上可减少CNS的发生率，符合有关研究所得结果数据。

相较于大年龄组患儿，小年龄患儿（≤3岁）应用静脉复合麻醉后，操作时间较局麻组更加显著的短，其次，局麻组的小年龄患儿（≤3岁）在术中几乎均存在紧张、哭闹、扭动、摁压的现象，这一现象较大年龄组更为明显，小年龄的患儿术中配合度低，损伤性穿刺等风险更高，应用静脉复合麻醉后可显著缩短操作时间、增加一次穿刺成功率，减低损伤性穿刺的风险，患儿获益更多。因此，在临床上更推荐小年龄的患儿，尤其是3岁以下的患儿及初诊时第一次鞘注的患儿选择丙泊酚联合舒芬太尼静脉麻醉的方式鞘注。

本研究显示：96.5%的患儿或家属对无痛鞘注过程评价良好。对再次操作无恐惧感，并有部分患儿或家长表示再次鞘注操作时，希望再选择无痛鞘注。而利多卡因局麻组，超过半数患儿或家长表示在操作过程中痛感及恐惧感明显，或对再次操作有强烈的恐惧感。

本研究中，静脉复合麻醉总体安全有效。但是在操作过程中有个别患儿出现心率、血氧下降，但经过对症处理可立刻恢复至正常，患儿无生命危险。且出现心率、血氧下降的患儿在2周内有轻微上呼吸道感染病史。因此，对于即将进行无痛鞘注的患儿应仔细追问近期感染史，对存在呼吸道感染的患儿尽量避免静脉麻醉，以规避麻醉风险。

综上所述，丙泊酚联合舒芬太尼静脉麻醉过程安全，镇静镇痛效果满意，可明显缩短操作时间、提高穿刺成功率，降低CNS感染的发生风险，尤其推荐3岁以下的患儿及第一次进行鞘注的患儿使用。无痛鞘注不仅从生理上缓解患儿的痛苦，能够让患儿及其家属从心理上对鞘注等操作不再恐惧、逃避，提高患儿乃至患儿家属的生活质量。符合现代医学提倡所生物-心理-社会医学模式，在更高层次上实现了对患者的尊重。

参考文献

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