非结核分枝杆菌肺病与耐多药肺结核的CT影像对比分析

余庭山，沈晓兰，龙显荣，孟家晓，陈训

非结核分枝杆菌肺病与耐多药肺结核的CT影像对比分析

余庭山，沈晓兰，龙显荣，孟家晓，陈训

目的探讨非结核分枝杆菌（NTM）肺病以及耐多药肺结核（MDR-TB）的CT影像学表现特点，提高对该病的鉴别诊断水平。方法选取我院2010年1月—2015年12月确诊为NTM肺病的67例患者（NTM肺病组）及同期103例MDR-TB患者（MDR-TB组）的CT影像资料，比较2组影像学表现及病变部位的差异。结果NTM肺病病灶好发双肺上叶尖后段及下叶背段内（Ⅰ区），呈簇状聚集的小叶中心性结节，并伴有支气管扩张以及胸膜下的薄壁空洞，少见支气管播散灶。MDR-TB病灶好发于右肺中叶及左肺上叶舌段（Ⅱ区），双肺上叶呈斑片、结节及干酪样病变，内伴厚壁空洞以及肺内慢性炎症；表现为厚壁空洞、肺实变、肺不张、钙化（肺内）、肺门纵隔淋巴结钙化、肺体积缩小、胸膜增厚和胸腔积液等。结论NTM肺病与MDR-TB的胸部CT影像表现相似，但亦存在差异，细致分析影像特征可为临床鉴别诊断提供一定的依据。

结核，肺；分枝杆菌，结核；广泛耐药结核；体层摄影术；X线计算机；诊断，鉴别；非结核分枝杆菌肺病

非结核分枝杆菌病系由人、牛结核分枝杆菌和麻风分枝杆菌以外的非结核分枝杆菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）引起的疾病。NTM主要引起肺部病变，此外还可引起淋巴结炎、皮肤软组织感染和骨骼系统感染，严重免疫功能低下者还可引起血源性播散，已成为威胁人类健康的重要公共卫生问题［1-2］。NTM肺病的CT影像学表现与耐多药肺结核（multi drug resistant tuberculosis，MDRTB）极为相似，临床医师极易误诊、误治。一旦对误诊为MDR-TB的患者给予化疗，不良反应大且疗程长，治疗效果较差［3］。目前文献中较少见针对两者的对比研究，因此，本文通过对NTM肺病与MDRTB患者CT影像特征的对照分析，以期为临床鉴别诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2010年1月—2015年12月经痰、支气管镜检查毛刷物、灌洗液或肺穿刺获取标本并鉴定确诊为NTM肺病的67例患者的临床及影像资料。同时随机抽取我院同期收治的MDR-TB患者103例，患者痰或经纤支镜刷取物经结核分枝杆菌培养结果阳性，且药物敏感试验结果提示同时对异烟肼（H）和利福平（R）耐药，病例符合1997年全国耐多药结核病会议制定的诊断标准［4］。

1.2 检查方法及图像分析 采用东芝Activion16 TSX-03A 16层CT机，从肺尖到肺底的胸部全层螺旋扫描，扫描参数：120 kV，200～280 mA，层厚 1 mm，螺距 1∶1，1 mm 图像重组。由3名长期从事呼吸系统影像诊断的副主任医师进行集体阅片，分析NTM肺病和MDR-TB患者的胸部CT影像，对比两者在病灶好发部位、胸部CT影像特点的异同。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

Fig.1 The image of chest CT routine scan of patient with MDR-TB图1MDR-TB患者的胸部CT图像

2 结果

2.1 一般资料比较 NTM肺病组与MDR-TB组患者在性别、年龄、咳嗽、咯血、发热、盗汗情况差异均无统计学意义（均P＞0.05）。相比MDR-TB组，NTM肺病组合并肺基础疾病患者比例升高，咳痰比例降低，差异有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

2.2 影像学表现 MDR-TB患者双肺上叶呈斑片、结节及干酪样病变，内伴厚壁空洞以及肺内慢性炎症（钙化、肺实质纤维破坏、肺体积缩小和胸膜增厚、胸腔积液）、淋巴结钙化，见图1。NTM肺病患者双肺呈簇状聚集的小叶中心性结节，结节微小，多＜5 mm、以中下肺野为主，伴随右肺中叶、左肺上叶舌段的支气管扩张以及胸膜下的薄壁空洞，少见支气管播散灶，多为向邻近肺组织的直接扩展，见图2。

NTM肺病组支气管扩张、薄壁空洞及小叶中心性结节检出率高于MDR-TB组，但厚壁空洞、肺实变、肺不张、肺毁损、病灶内钙化、胸膜增厚、胸腔积液及腺泡结节检出率低于NTM肺病组。两组单发及多发空洞（包括空腔）、结节内小空洞检出率差异无统计学意义，见表2。

2.3 病灶累及部位比较 与MDR-TB组相比，NTM肺病组病灶部位中Ⅰ区检出率低于MDR-TB组，Ⅱ区检出率升高，Ⅲ区及弥漫性分布检出率差异无统计学意义，见表3。

Tab.1 Comparison of baseline characteristics between the two groups表1 2组一般临床资料比较

Tab.2 Comparison of CT features between patients with MDR-TB and patients with NTM lung disease表2MDR-TB与NTM肺病CT影像特征比较 例（%）

Fig.2 The image of chest CT routine scan of patient with NTM lung disease(intracellular mycobacteria infection)图2 NTM肺病（孢内分枝杆菌感染）的胸部CT图像

Tab.3 Comparison the detection rates of different lesion sites between two groups表3 2组不同病灶部位检出率比较 例（%）

3 讨论

NTM与结核杆菌在菌体成分与抗原上极其相似，因此在临床症状、病理改变、胸部影像表现上差异极小。薛卉等［5］对比研究了32例NTM肺病与59例MDR-TB患者的临床资料及影像学特点，发现2组患者咳痰发生率无明显差异。本研究中，MDRTB组咳痰比例明显高于NTM肺病组，考虑与MDR-TB菌株毒性强，组织破坏明显，多见干酪样坏死，坏死组织液化排出有关。

本研究结果显示，NTM肺病组合并肺基础疾病患者比例明显高于耐多药肺结核组。可能是由于NTM的毒力较结核分枝杆菌低，属于机会致病菌，因此常并发于原有呼吸道阻塞和（或）呼吸道结构破坏的慢性基础性肺病的患者（如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、尘肺、囊性纤维化、陈旧性肺结核、肺泡蛋白沉着症等）。先天性或继发性免疫功能低下也是非结核分枝杆菌的易感因素之一。已有研究显示，NTM肺部病变主要累及肺中叶、舌段［6-7］。本研究中NTM肺病组病变Ⅰ区检出率低于MDR-TB组，Ⅱ区高于MDR-TB组；Ⅲ区及弥漫性分布差异无统计学意义，与该研究结果吻合。

本研究显示，NTM肺病组支气管扩张、小叶中心性结节及薄壁空洞等影像学征象检出率高于MDR-TB组，腺泡结节、肺实变、肺不张、肺毁损、病灶内钙化、胸膜增厚及胸腔积液检出率低于MDRTB组。可能原因如下：（1）NTM肺病病理主要为肉芽肿性病变，有类上皮细胞和淋巴细胞聚集成结节状病灶，但不如结核结节典型［8］。肉芽肿组织主要出现在支气管，累及细支气管和大气道，破坏气道肌层，气道狭窄、甚至阻塞，支气管腔内压力增高，导致支气管扩张及薄壁空洞，周围实质性浸润灶较少见。在高分辨率CT（HRCT）下显示为呈簇状聚集的小叶中心性结节，结节微小、直径多＜5 mm，以中下肺野为主。NTM肺病的影像学表现常呈多形态混合性改变，即同时有渗出、增殖、干酪样变、纤维化、支气管扩张及空洞等病变。细支气管周围的微结节伴随右肺中叶、左肺上叶舌段的支气管扩张以及胸膜下的薄壁空洞，少见支气管播散灶，多为向邻近肺组织的直接扩展，为NTM肺病的典型CT征象。（2）MDR-TB菌株毒性强，对肺组织破坏明显，病灶的活动性显著，存在反复的浸润、播散，其影像学以病灶广泛累及多个肺野、病灶形态多样化为特点。MDR-TB病灶多见干酪样改变，病灶内组织坏死、液化排空形成，易形成厚壁空洞并在周围或其他肺野引起支气管播散。腺泡结节（包括树芽征）是肺结核支气管播散的特异性征象，在周围及其他肺野往往见到支气管播散灶是其特点［9］。（3）MDR-TB 的形成往往有一个较长的病程，肺部病灶不断进展，某个局部病灶好转而新的病灶在另一处出现，后期肺部病灶不断进展，导致肺部病灶范围越变越大，形成空洞，不易闭合，肺损害程度加大，因此多见肺实变、肺毁损。NTM肺病在大气道受累时亦可导致肺叶实变、不张，在缺乏有效治疗情况下可引起肺叶的毁损，但发生概率小。（4）结核分枝杆菌常侵蚀脏层胸膜，早期引发胸膜炎，可出现胸腔积液。当胸膜被侵蚀穿透后，结核杆菌感染胸膜腔，可发生结核性脓胸，在耐多药情况下，病程迁延，形成胸膜粘连、钙化。NTM肺病偶见病变部位邻近胸膜增厚而胸腔渗液罕见，与薛卉等［5］以及 Kahkouee 等［10］的研究结果基本吻合。

综上所述，当患者合并支气管、肺基础病，CT检查见右肺中叶及左肺上叶舌段内支气管扩张、薄壁空洞及散在小叶中心结节，在未经抗结核治疗而少见周围或其他肺野播散灶，胸膜增厚明显而无胸腔积液、病灶钙化、肺不张及毁损的情况下，多提示NTM肺病的可能。而临床抗结核治疗史、实变伴厚壁空洞、肺内慢性感染病变（如钙化、肺实质纤维破坏、肺体积缩小和胸膜增厚）、淋巴结钙化等则多提示MDR-TB。然而胸部CT影像学对两者的鉴别诊断还存在一定的局限性，临床医生应加强对两种疾病的重视程度，积极鉴别关注，以期从多方面给予更广泛、系统地研究，减少误诊误治。

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（2017-01-06收稿 2017-04-18修回）

（本文编辑 胡小宁）

Comparative analysis of CT images of non-tuberculous mycobacterium tuberculosis and multidrug-resistant pulmonary tuberculosis

YU Ting-shan,SHEN Xiao-lan,LONG Xian-rong,MENG Jia-xiao,CHEN Xun
Department of Radiology,Foshan Fourth People’s Hospital,Foshan 528000,China

ObjectiveTo study the computed tomograhpy(CT)features of non-tuberculous mycobacteria(NTM)and multidrug-resistant pulmonary tuberculosis(MDR-TB),and to improve the differential diagnosis of the disease.MethodsThe CT imaging data of 67 patients diagnosed with NTM pulmonary disease(NTM lung disease group)and 103 patients with MDR-TB(MDR-TB group)were selected from January 2010 to December 2015 in our hospital.The imaging findings and differences in lesion location were compared between two groups.ResultsLesions of NTM lung disease occurred in the posterior segment of the posterior and posterior lumbar dorsal(Ⅰarea),clustered lobular central nodules,accompanied by bronchiectasis and subpleural thin wall empty,rare bronchial foci.MDR-TB lesions occurred in the middle lobe of the right lung and the upper lobe of the left lung(Ⅱarea).The upper lung of the lungs were patch,nodules and caseous lesions,with thick wall and chronic lung inflammation,showing thick wall empty,pulmonary consolidation,atelectasis,calcification(lung),hilar mediastinal lymph node calcification,lung volume reduction,pleural thickening and pleural effusion.ConclusionChest CT images are similar in NTM lung disease and MDR-TB,but there are differences.The detailed analysis of image features can provide a basis for clinical differential diagnosis.

tuberculosis,pulmonary;mycobacterium tuberculosis;extensively drug-resistanttuberculosis;tomography;X-ray computed;diagnosis,differential;non tuberculosis mycobacterium tuberculosis

R521，R445.3

：A

10.11958/20170018

佛山市第四人民医院影像科（邮编528000）

余庭山（1972），男，本科，副主任医师，主要从事肺部疾病的影像学诊断方面研究