神经内镜辅助经蝶显微手术对分泌生长激素的脑垂体腺瘤患者生长激素及预后的影响

何润之,王振海,孔世奇，王 浩

神经内镜辅助经蝶显微手术对分泌生长激素的脑垂体腺瘤患者生长激素及预后的影响

何润之,王振海,孔世奇，王 浩

目的 分析神经内镜辅助经蝶显微手术对分泌生长激素(growth hormone， GH)的脑垂体腺瘤患者GH及预后的影响。方法 选择2008年2月—2015年7月邢台市人民医院收治的采用神经内镜辅助经蝶显微手术治疗的分泌GH的脑垂体腺瘤33例作为研究组，另选择该院同期资料匹配采用经蝶显微手术治疗的分泌GH的脑垂体腺瘤33例作为对照组。统计比较两组手术情况、肿瘤切除率、手术前后GH水平、并发症发生率及疾病复发率。结果 研究组手术时间长于对照组，术后卧床时间及住院时间均短于对照组，肿瘤完全切除率高于对照组，总并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。手术前两组GH水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；手术后两组GH水平均较手术前显著改善，且研究组明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后1年随访，两组疾病复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 神经内镜辅助经蝶显微手术治疗分泌GH的脑垂体腺瘤效果显著，可缩短术后卧床及住院时间，改善GH水平，提高肿瘤完全切除率，且总并发症发生率较低。

分泌生长激素的脑垂体腺瘤；神经内镜；经蝶显微手术；生长激素；预后

垂体腺瘤为颅内常见良性肿瘤，发病率约占颅内肿瘤总发病率的10.0%左右，仅次于脑膜瘤与胶质瘤，且近年发病率不断增高[1-2]。垂体腺瘤好发部位为垂体前叶腺垂体，发病后可增加腺垂体相关激素分泌量，并引发一系列临床症状。外科手术为该病首选治疗措施，主要入路方式包括经颅入路和经蝶入路[3-5]。但经蝶入路应用初期由于深部照明设备和手术器械较为落后，术后易发生脑脊液鼻漏及颅内感染等并发症，病死率较高。随着显微镜技术的广泛应用，显微手术器械不断改进，大大提高了经蝶显微手术的安全性和有效性，不仅可确保垂体腺瘤切除率，且能保留垂体功能，提高临床治疗效果[6-9]。近些年，神经内镜技术逐渐发展成熟，在多种手术中得到应用，并取得了显著治疗效果，但其辅助实施经蝶显微手术的效果尚缺乏临床研究。为此，本文选取近年邢台市人民医院收治的分泌生长激素(growth hormone， GH)的脑垂体腺瘤 66例进行分组研究，探讨神经内镜辅助经蝶显微手术对分泌GH的脑垂体腺瘤患者GH及预后的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年2月—2015年7月邢台市人民医院收治的符合本研究纳入及排除标准采用神经内镜辅助经蝶显微手术治疗的分泌 GH的脑垂体腺瘤33例作为研究组，另选择该院同期资料匹配采用经蝶显微手术治疗的分泌GH的脑垂体腺瘤33例作为对照组。研究组男23例，女10例；年龄26～58岁，平均47.25岁；病程(2.71±1.08)年；肿瘤直径(20.48±7.69)mm。对照组男21例，女12例；年龄28～60岁，平均47.31岁；病程(2.67±1.11)年；肿瘤直径(20.52±7.71)mm。两组性别、年龄、病程及肿瘤直径等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 ①纳入标准：符合中华医学会制定的垂体腺瘤相关临床诊断标准[10]；经影像学检查结合临床表现、实验室GH≥0.476 nmol/L，确诊为分泌GH的脑垂体腺瘤；无经蝶入路垂体腺瘤切除术禁忌证。②排除标准：影像学检查证实肿瘤侵袭海绵窦者；合并心、肝及肾等重要脏器器质性病变者；合并重大免疫系统及血液系统疾病者；合并全身性感染性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 对照组:对照组采用经蝶显微手术，过程如下：取仰卧位，头后仰15～30°，选取右侧鼻腔操作，于鼻前庭与鼻中隔黏膜交界黏膜处作半环形切口(长度为1.5 cm左右)，沿鼻中隔分离黏膜至蝶窦前壁，置入Hardy窥器，离断骨性鼻中隔，打开牵引器，分离蝶窦前壁黏膜，充分显露蝶窦前壁与犁骨隆突，于中线双侧2.0～5.0 mm处探查蝶窦开口，以高速磨钻或咬骨钳磨开或咬开蝶窦前壁，进入蝶窦腔，对蝶窦内黏膜予以电灼后剪除术野部分，避免过分牵拉及撕裂黏膜，防止出血过多，将蝶窦前壁骨窗扩大至1.0 cm×2.0 cm～2.0 cm×2.0 cm，于蝶窦中辨别鞍底、斜坡凹陷，打开鞍底骨质暴露鞍底硬脑膜，对硬膜表面双极电凝止血，硬膜呈“+”字形切开，暴露肿瘤，吸引器配合不同角度刮圈吸刮肿瘤，见鞍隔塌陷后于鞍内填充吸收性明胶海绵进行压迫止血，人工硬膜颅底重建，术毕双侧鼻腔填塞膨胀海绵。

1.3.2 研究组:研究组采用神经内镜辅助经蝶显微手术，过程如下：患者取仰卧位，头部后仰，进入蝶窦腔方法同对照组手术步骤，在鼻腔内和进入蝶窦腔后可置入30°神经内镜观察鼻甲黏膜、蝶窦开口，蝶窦腔内鞍底、蝶骨平台、斜坡凹陷，双侧视神经、双侧颈动脉海绵窦段和斜坡段隆起，双侧视神经颈动脉隐窝结构，确定鞍底位置后高速磨钻和咬骨钳在确保安全情况下最大范围打开鞍底骨质，切除肿瘤时首先通过刮匙刮除双侧肿瘤，随后刮除术野中央处肿瘤，避免鞍隔过早塌陷导致无法看到两侧肿瘤；于切除鞍内肿瘤鞍隔塌陷后再次置入30°神经内镜，观察显微镜视野盲区，主要包括垂体形态、瘤腔周边结构及肿瘤切除程度，若发现有残留肿瘤组织，则于神经内镜下进一步切除；内镜观察鞍隔完整情况；有效止血后取脂肪组织与股阔筋膜修补鞍底，术毕膨胀海绵对鼻腔进行加压填充。

1.4 观察指标 统计比较两组手术情况、肿瘤切除率、手术前后GH水平、并发症发生率及疾病复发率。术后1年随访，复查垂体MRI平扫加强化及GH水平,发现肿瘤生长或GH≥0.476 nmol/L，为疾病复发。

1.5 肿瘤切除率评定标准[11]术后3～7 d行垂体MRI平扫加强化检查显示肿瘤完全切除，GH水平恢复至正常范围(GH<0.476 nmol/L)，评定为完全切除；行垂体MRI平扫加强化检查显示未见明显残余肿瘤，但GH未恢复至正常范围，评定为近全切除；行垂体MRI平扫加强化检查显示肿瘤切除75.0%～95.0%，评定为次全切除；行垂体MRI平扫加强化检查显示肿瘤切除不足75.0%，评定为部分切除。

2 结果

2.1 手术情况比较 研究组手术时间长于对照组，术后卧床时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 肿瘤切除率比较 肿瘤完全切除率研究组为90.91%明显高于对照组69.70%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 采用不同手术方式治疗的分泌生长激素的脑垂体腺瘤两组手术情况比较±s)

注：研究组为采用神经内镜辅助经蝶显微手术者，对照组为采用经蝶显微手术者

表2 采用不同手术方式治疗的分泌生长激素的 脑垂体腺瘤两组肿瘤切除率比较[例(%)]

注：研究组为采用神经内镜辅助经蝶显微手术者，对照组为采用经蝶显微手术者

2.3 手术前后GH水平比较 手术前两组GH水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；手术后两组GH水平均较手术前显著改善，且研究组明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 并发症发生率比较 总并发症发生率研究组15.15%明显低于对照组36.36%，差异有统计学意义(χ2=3.882,P=0.049)，见表4。

表3 采用不同手术方式治疗的分泌生长激素的 脑垂体腺瘤两组手术前后生长激素水平比较±s，nmol/L)

注：研究组为采用神经内镜辅助经蝶显微手术者，对照组为采用经蝶显微手术者

表4 采用不同手术方式治疗的分泌生长激素的脑垂体腺瘤两组并发症发生率比较[例(%)]

注：研究组为采用神经内镜辅助经蝶显微手术者，对照组为采用经蝶显微手术者

2.5 疾病复发率比较 术后1年随访，研究组复发1例，疾病复发率为3.03%(1/33)，对照组复发3例，疾病复发率为9.09%(3/33)，两组疾病复发率比较差异无统计学意义(χ2=0.266，P=0.606)。

3 讨论

垂体腺瘤为中枢神经系统常见良性肿瘤，该病可发生于任何年龄阶段，尤其多发于30～50岁，发病率高达69.8%[12-14]。目前，临床关于垂体腺瘤的发病机制主要包括两种假说：①垂体细胞自身缺陷学说：该学说认为局部垂体细胞功能亢进是诱发肿瘤的主要原因；②下丘脑调控失常学说：该学说认为垂体腺瘤主要是下丘脑冲动诱发的垂体功能亢进引发增生，并形成肿瘤[15-16]。垂体腺瘤患者多表现为占位效应与内分泌功能障碍，前者可引发头痛，并压迫视神经导致视野、视力改变；后者主要表现为激素分泌异常，其中分泌GH的脑垂体腺瘤可导致儿童巨人症和成人肢端肥大，患者长期暴露于过量GH还可导致关节病、周围神经病、心血管疾病及呼吸系统疾病等严重并发症，对患者生活质量及身心健康均造成了巨大困扰。

垂体腺瘤主要治疗措施包括放射治疗、药物治疗及手术治疗[17]。垂体腺瘤药物治疗基本原则是减少激素分泌量、拮抗激素作用。分泌GH的脑垂体腺瘤患者可采用长效奥曲肽及兰瑞肽等药物治疗，可改善其临床症状，但此类药物价格较为昂贵，给患者带来了沉重的经济负担[18]。临床常用垂体腺瘤放射治疗设备包括χ刀与γ刀，但采用其治疗激素水平恢复效果较差，且易导致放射性神经损害[19-20]。因此，外科手术成为垂体腺瘤首选的治疗措施。目前，经蝶显微手术在垂体腺瘤临床治疗中应用较为广泛，取得了一定疗效，但该术式实际操作过程中易偏离中线，且鼻窥器撑开范围有限，手术操作空间较小，而术后蝶窦和鼻腔直接相通，对患者解剖结构影响较大[21-22]。

神经内镜辅助经蝶显微手术是近些年开始普及应用的手术类型，通过神经内镜可近距离查看术区重要解剖结构及肿瘤与周边组织关系，多角度、全方位彻底切除肿瘤，有效弥补了经蝶显微手术直线管状视野盲区。本研究手术经验总结发现神经内镜辅助经蝶显微手术具备如下优点：①术野更加开阔、清晰，神经内镜有助于将光源直接引入鼻腔，使术者能多角度观察术区解剖结构特点，良好显示鼻腔结构，最大限度减少不必要鼻腔结构损伤。②定位准确，于神经内镜辅助下实施手术可清晰辨认蝶窦隐窝口、鞍底、鞍旁骨性标志及蝶窦分隔，有利于临床医师全面查看鞍底全貌，辨别双侧视神经颈动脉隐窝、颈动脉海绵窦段隆起，可精确定位鞍底，同时最大程度、安全开放鞍底骨质，充分暴露鞍底硬膜，为全切肿瘤提供条件，避免术中颈动脉损伤大出血的致命危险。③扩大手术视野，神经内镜具备广角成像特性，随深入深度增加视野不断扩大，可避免显微镜管状视野导致的视野盲区，进而可观察到显微镜直视下难以看到的鞍旁及鞍上等重要结构。④确保肿瘤切除效果，于瘤腔中置入30°神经内镜可清楚查看肿瘤切除程度和瘤腔周边结构、鞍隔是否完整、残留垂体形态，并进一步将残余肿瘤切除，避免正常垂体组织损伤，减少术后尿崩、水电解质紊乱、脑脊液漏等并发症。⑤若术中发生脑脊液漏，通过神经内镜可有效确定漏口位置，针对性脂肪填塞、筋膜修补、颅底重建，减少术后脑脊液漏和颅内感染发生。本研究结果显示，总并发症发生率研究组15.15%明显低于对照组36.36%，其中对照组1例因术中鞍底结构辨别不清，出现颈动脉损伤，手术被迫中止，肿瘤仅部分切除。另外，由于术后并发症减少，本研究中术后卧床和住院时间研究组明显短于对照组。

本研究结果显示，术前两组GH水平比较差异无统计学意义；术后两组GH水平均较术前显著改善，且研究组明显优于对照组，差异均有统计学意义。腺垂体为机体重要的内分泌脏器，可经下丘脑促激素释放激素对GH、促甲状腺激素及促肾上腺皮质激素产生调节作用，以此发挥不同生理学效果。垂体腺瘤发病后，可导致病变累及范围内激素分泌水平增加，且累及位置不同，激素变化程度存在一定差异性。此类疾病手术切除的主要目的是清除肿瘤组织，恢复激素水平。分泌GH的脑垂体腺瘤患者采用经蝶显微手术，受操作空间及手术视野等因素限制，难以彻底清除肿瘤组织，残余腺瘤组织可导致术后GH水平维持于较高水平，未能达到生物学治愈；而采用神经内镜辅助经蝶显微手术，术野开阔、清晰，在鞍内肿瘤被大部清除后在内镜辅助下仍能很好观察鞍内和鞍隔死角，便于彻底切除鞍内残留肿瘤组织，故术后GH水平恢复理想。由本研究结果可知，对照组术后近全切除6例，虽然术后MRI检查显示肿瘤全切，但GH水平未能恢复正常，未能达到生物学治愈。本研究中肿瘤完全切除率研究组为90.91%明显高于对照组69.70%，证实神经内镜辅助经蝶显微手术临床治疗分泌GH的脑垂体腺瘤具有明显优势，可提高肿瘤完全切除率，促使患者术后康复。

另外，本研究结果显示研究组手术时间明显长于对照组。其主要原因是神经内镜操作较为复杂，神经内镜技术对神经外科医师要求较高，需经过严格培训才能熟练掌握，需要术者和助手及内镜和操作器械很好的配合才能顺利完成手术，且需多次切换使用显微镜与神经内镜，因而增加了手术时间。本研究结果还显示，术后1年随访疾病复发率研究组为3.03%虽低于对照组9.09%，但两组比较差异无统计学意义，故仍需密切随访，要每6～12个月复查垂体MRI平扫加强化及GH水平。

综上所述，神经内镜辅助经蝶显微手术治疗分泌GH的脑垂体腺瘤效果显著，可缩短术后卧床和住院时间，改善GH水平，提高肿瘤完全切除率，且总并发症发生率较低，对改善患者预后具有重要意义。但神经内镜技术要求高，不能在基层医院普及，因而临床对如何选择显微镜和神经内镜技术治疗脑垂体腺瘤，需取长补短，充分发挥互补优势，为患者造福。

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Effects of Neuroendoscopy Assisted Transsphenoidal Microsurgery on Growth Hormone Level and Prognosis of Patients with Growth Hormone-secreting Pituitary Adenoma

HE Run-zhi1， WANG Zhen-hai1， KONG Shi-qi1， WANG Hao2

(1.The Third Department of Neurosurgery, Xingtai People's Hospital, Xingtai, Hebei 054001, China； 2.The Department of Neurosurgery, Shenzhen People's Hospital, The Second Clinical Medical College of Jinan University, Shenzhen 518020, China)

Objective To analyze effects of neuroendoscopy assisted transsphenoidal microsurgery on growth hormone (GH) level and prognosis of patients with growth hormone-secreting pituitary adenoma. Methods A total of 33 patients with growth hormone-secreting pituitary adenoma treated by neuroendoscopy assisted transsphenoidal microsurgery during February 2008 and July 2015 were collected as study group, and 33 patients with growth hormone-secreting pituitary adenoma treated by transsphenoidal microsurgery at the same period were selected as control group. The operative condition, tumor resection rate, GH levels before and after operation, incidence rate of complications and disease recurrence rate were compared between the two groups. Results In study group, operative time was significantly longer; postoperative time of lying in bed and hospitalization time were significantly shorter; total resection rate was significantly higher, and the total incidence rate complications was significantly lower than those in control group (P<0.05). The difference of GH levels before operation between the two groups was not statistically significant (P>0.05); postoperative GH levels were significantly improved compared with those before operation in two groups, and the changes in study group were more superior to that in control group (P<0.05). There was no significant difference in recurrence rates between the two groups by follow-up 1 year later (P>0.05). Conclusion Neuroendoscopy assisted transsphenoidal microsurgery is effective in treatment of patients with growth hormone-secreting pituitary adenoma, and it can shorten postoperative time of lying in bed and hospitalization time, improve GH level, increase tumor total resection rate and decrease total incidence rate of complications.

Growth hormone-secreting pituitary adenoma； Neuroendoscopy; Transsphenoidal microsurgery; Growth hormone; Prognosis

054001 河北 邢台，邢台市人民医院神经外三科(何润之、王振海、孔世奇);518020 广东 深圳，深圳市人民医院 暨南大学第二临床医学院神经外科(王浩)

王浩，电话：13510727887；E-mail：hwmai@sina.com

R730.261；R736.4

A

1002-3429(2017)05-0101-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.05.031

2017-01-22 修回时间：2017-02-21)