孤立性蝶窦病变的诊治分析

康晓明 周 芳

南华大学附属长沙市中心医院(长沙 410000)

孤立性蝶窦疾病是指局限蝶窦的原发性疾病，蝶窦深居中颅窝底之下，后鼻孔上方，解剖部位较为隐蔽，而且蝶窦各壁毗邻如颈内动脉、视神经管、海绵窦等重要结构，临床表现错综复杂，缺乏特异症状和体征，头痛为最常见的临床表现，多首诊于神经内科。临床上易造成误诊和漏诊[1]。前鼻镜及鼻内镜检查很难发现蝶窦病变，即使诊断为蝶窦病变，此区域也是手术最危险的区域，手术操作难度大、风险大。自上世纪70—80年代以来，功能性鼻内窥镜手术是鼻窦炎手术治疗的里程碑，已在全国各地普及。随着影像学和鼻内镜手术的进步，对孤立性蝶窦病变有了更精准的认识。本文回顾性分析我科2019年收治的9例孤立性蝶窦疾病的临床资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月—2019年8月长沙市中心医院耳鼻咽喉头颈外科手术治疗的9例孤立性蝶窦病变患者，其中男6例，女3例，年龄43～80岁，平均年龄59.1岁。1例为双侧真菌性蝶窦炎，其余均为单侧病变，其中单侧真菌性蝶窦炎3例，单纯蝶窦炎2例，蝶窦息肉1例，蝶窦黏液囊肿1例，蝶窦脑膜脑膨出1例。所有患者均有不同程度的头痛，以枕部持续性胀痛较明显，5例患者为唯一症状。合并鼻流清亮液体1例，鼻腔异味2例，鼻塞、脓涕合并嗅觉功能减退1例。仅1例蝶窦息肉患者首诊于我科，其他8例患者全就诊于神经内科，经头颅CT或MRI检查提示蝶窦病变，请我科会诊后转入我科行手术治疗。全部患者术后病理检查确诊病变性质。病人知情同意，并签署同意书。

1.2 术前检查

9例患者均行电子鼻咽喉镜检查，其中1例患者蝶筛隐窝处可见荔枝肉样新生物，1例患者蝶筛隐窝处可见表面光滑的灰白色新生物，鼻咽部有清亮水样分泌物(见图1A)。2例患者鼻咽部有粘脓性分泌物，源于蝶筛隐窝。其余5例电子鼻咽喉镜检查无特殊。术前均行高分辨鼻窦三维CT检查，部分患者同时行MRI检查。3例CT显示蝶窦内有密度均匀一致软组织影或液平面(见图1B)。4例CT显示窦腔内软组织阴影中有斑点状高密度影，周围骨质增厚(见图1C)。1例CT提示窦腔内类圆形密度阴影，密度均匀，MRI检查证实为囊肿(见图1D、E)。1例CT显示蝶窦外侧隐窝骨质缺损，MRI T2高信号提示脑脊液鼻漏可能(见图1F、G)。

图1 蝶筛病变术前检查注：A. 内镜下见蝶筛隐窝处膨出脑膜脑组织 B. 单纯蝶窦炎CT征象 C. 真菌性蝶窦炎CT征象 D、E. 分别显示蝶窦囊肿CT及MRI征象 F、G. 分别显示蝶窦脑膜脑膨出CT及MRI征象

1.3 治疗方法

患者均在全麻下行鼻窦内窥镜手术，1例蝶窦脑膜脑膨出患者行鼻内镜下左侧全组鼻窦开放+左侧中鼻甲部分切除，扩大左侧蝶窦至外侧隐窝(图2A)，找到瘘口后去除瘘口周边黏膜及骨质，暴露至正常脑膜出现，取腹部脂肪填塞至硬脑膜下，外层覆盖游离中甲黏膜瓣，明胶海绵和碘仿纱条填塞术腔，术后制动，降低颅内压，预防颅内感染，术后14天拆除碘仿纱条。其余蝶窦病变患者均行鼻内镜下嗅裂蝶筛隐窝进路蝶窦病变清除及蝶窦口扩大术。德国Storz 0°鼻内镜下稀释肾上腺素棉片收缩嗅裂区3次，部分患者中鼻甲骨折外移从而暴露蝶筛隐窝，从蝶筛隐窝自然口进入蝶窦(图2B)，保留上鼻甲，蝶窦咬骨钳从内下壁逐渐向外侧、上方扩大，注意避免损伤蝶窦下壁的鼻后中隔动脉。单纯性蝶窦炎者窦内为粘脓性分泌物；真菌性蝶窦炎者蝶窦骨质较硬，窦内为真菌球，伴或不伴有黄褐色分泌物(图2C)；蝶窦囊肿者窦内有一层薄薄囊壁，囊肿破裂流出大量黏液性分泌物；蝶窦息肉者窦内黏膜水肿明显。充分扩大蝶窦口避免损伤周围邻近组织，彻底清除窦内病变后用40 ℃生理盐水反复冲洗术腔，有止血及避免病灶残留的作用，保留窦内正常黏膜(图2D)，术腔放置可吸收纳吸棉填塞。术后应用地塞米松10 mg静脉点滴1次/日、抗生素预防感染治疗2天后出院，术后常规应用鼻用激素喷鼻、口服黏膜促排剂，术后10天复查鼻内镜清理纳吸棉，之后每半月复查鼻内镜一次，最短随访患者至少3月以上。

图2 蝶窦治疗方法注：A. 蝶窦外侧隐窝膨出脑膜脑组织 B. 蝶筛隐窝自然口 C. 蝶窦内真菌团块 D. 显露扩大后蝶窦术腔

2 结 果

9名患者，10侧孤立性蝶窦病变，平均发病年龄约59.1岁，均以头痛为首发症状，绝大多数患者就诊于神经内科造成误诊、漏诊。不同类型的蝶窦病变影像学表现不同，临床症状不同，根据鼻窦影像学和临床表现，术前临床诊断和术后病理完全一致。所有患者均在全麻下行鼻内镜手术，术中术后均未出现并发症，患者术后当天头痛立即缓解，均无明显嗅觉功能及视力下降。术后3月疗效评估[2]，所有患者症状完全消失，1例脑膜脑膨出患者再无脑脊液鼻漏，无颅内感染症状，1例真菌性蝶窦炎患者窦口稍缩小，无复发。其余蝶窦病变患者蝶窦口开放良好，窦内黏膜上皮化好。

3 讨 论

蝶窦解剖位置深，自然开口部位较高，不同病理类型的蝶窦病变临床表现不同，早期缺乏特异的症状和体征[3]。我科今年收治的孤立性蝶窦疾病中真菌性蝶窦炎最多4例，单纯性蝶窦炎2例，蝶窦息肉、蝶窦囊肿、蝶窦脑膜脑膨出各1例。原发鼻部症状较少，所有患者均以头痛为首发症状，多为枕部持续性胀痛，故多就诊于神经内科，而其他科室对这类疾病的认识有限，是造成误诊、漏诊的主要原因。鼻腔鼻窦的感觉神经主要来自三叉神经的第一支和第二支，孤立性蝶窦病变头痛的可能原因是蝶窦口堵塞，窦内压力增高，窦内肿物压迫或分泌物刺激周围三叉神经所致。不明原因的头痛均应考虑蝶窦病变所致的可能，避免漏诊。同时蝶窦病变也可表现为眼部症状，当蝶窦病变侵犯邻近第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对脑神经时，多表现为眼球活动障碍、复视、视力下降，甚至失明等，严重者可累及眶尖，导致眶尖综合征，蝶窦外侧壁与Ⅵ的距离最近，较易引起外展神经麻痹，临床上也可以眼部症状为首发症状就诊于眼科[4]，需警惕。发生于蝶窦外侧隐窝的脑膜脑膨出较少，主要表现为流清亮鼻涕、头痛，严重颅内感染可致死。

孤立性蝶窦病变往往鼻部症状较轻，前鼻镜及内镜检查较难发现明显的阳性体征，故影像学检查十分必要。随着CT、MRI的广泛应用，蝶窦病变的诊断水平明显提高[5]。CT可明确显示蝶窦周围骨质是否有增生、破坏、吸收等情况。MRI对软组织分辨率较高，有助于明确病变的范围及性质。如真菌性蝶窦炎CT常表现为病变鼻窦不均匀似毛玻璃样软组织影，尤其高密度钙化影较常见，窦壁骨质增厚、硬化，严重者可表现为窦壁骨质破坏[6]。单纯蝶窦炎和蝶窦息肉CT表现较为一致，为病变鼻窦密度均一软组织影，部分有液平面。蝶窦囊肿CT表现为窦腔内类圆形或圆形密度均匀的软组织影，膨胀性，囊肿较大时可压迫吸收周围窦壁骨质，MRI示T2高信号可明确诊断。蝶窦脑膜脑膨出CT表现为窦壁骨质不连续处窦腔内病变与颅中窝分界不清，窦内有肿块或液平，MRI表现为T1WI低信号、T2WI高信号影与颅中窝相通，内镜检查有助于诊断。病理检查才是确诊的金标准。

孤立性蝶窦病变一旦确诊，应尽早手术治疗，清除病灶，通畅引流，避免严重并发症的发生。传统蝶窦手术，损伤大，术后面部麻木、面部疤痕等后遗症，目前几乎已淘汰。鼻内镜视野清楚，损伤小，随着鼻内镜手术技术的不断进步，鼻内镜下蝶窦开放术是最有效的治疗手段。术前需仔细阅片，了解病变与颈内动脉、海绵窦、视神经的关系，明确是否有颈内动脉假性动脉瘤，避免发生严重并发症，不行影像学检查的蝶窦病变患者不应行手术治疗。术中如损伤鼻后中隔动脉，需彻底止血，避免术后出血。为了更加精准的开放目标鼻窦，对于不同的蝶窦病变，我们需选择不同的鼻内镜下蝶窦开放手术径路，选择更安全、有效、微创、直接是现代鼻内镜手术的基本原则[7]。内镜蝶窦手术径路多种多样，经鼻腔嗅裂径路蝶筛隐窝自然口开放、从前之后经筛窦中鼻甲基板进路、经上颌窦后壁翼突进路等，无论哪种手术径路，精准定位蝶窦前壁或自然口是手术的关键。本文仅1例脑膜脑膨出患者采用经典从前筛至后筛的Messerklinger技术开放全组鼻窦，然后向外下扩大蝶窦外侧隐窝清理病变组织，其余患者均采用嗅裂入路，直接经蝶筛隐窝自然口进入蝶窦，保留上鼻甲，蝶窦咬骨钳先向下向内逐步向外侧、上方扩大，术中避免损伤鼻后中隔动脉，该手术方式治疗孤立性蝶窦病变安全、有效、简单、直接，手术出血量少，时间短，损伤正常结构少术后恢复快，住院时间短，疗效好。

孤立性蝶窦病变发生率低，其中真菌性蝶窦病变发生率最高，鼻部症状常表现不明显，头痛为最常见症状，影像学及内镜检查有助于诊断，确诊需病理检查，鼻内镜下经嗅裂蝶筛隐窝进路处理孤立性蝶窦病变更加精准、安全、有效。