医源性胆管损伤发生后的合理处置

蔡守旺

医源性胆管损伤发生后的合理处置

蔡守旺

蔡守旺，解放军总医院肝胆外科主任医师，医学博士，教授。任中华医学会外科学分会胰腺外科学组委 员，中华医学会消化病学分会胰腺学组委员，中国医师协会外科学分会肝脏外科学术委员会委员，中国医 师协会消化病分会重症胰腺炎学术委员会委员，中国研究型医院学会消化道肿瘤分会常委，中国研究型医 院学会胰腺疾病分会常委，中国研究型医院学会数字医学分会常委，中国研究型医院学会快速康复医学分 会常委，《中华肝胆外科杂志》等杂志编委。发表SCI 论文7 篇，核心期刊论文20 余篇。从事本专业工作近 30 年，擅长肝胆胰外科疾病的诊断与治疗，率先在国内开展了重症急性胰腺炎的微创治疗和肝癌3D 染色 解剖性肝段切除术，在肝脏肿瘤、胰腺肿瘤、胆道肿瘤的手术及微创治疗方面有着丰富的经验。

胆管疾病；胆囊切除术；手术后并发症；医源性问题；胆肠吻合术

100853 北京，解放军总医院肝胆外科

R575.7

A

1002-3429(2017)04-0023-01

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.04.008

2017-02-05)

医源性胆管损伤对医患双方均是一场灾难：对患者，轻者付出承受多次手术的痛苦，重者甚至会付出生命的代价；对医生，悔恨、内疚，医疗纠纷也会成为不可承受之痛。然而，由于解剖变异的因素、胆囊局部病理状态、腹腔镜带来的视角偏差,以及术者的技术因素，对任何肝胆外科医生来说医源性胆管损伤均难以避免。既然胆管损伤难以避免，而损伤后的后果又是极其严重的，我们就必须对胆管损伤发生后处理的基本原则有所了解，不管是大医院医生还是小医院医生，只要你做胆囊切除手术，就需将患者的损失降到最低，同时也减少了我们自己的损失。在处理损伤前我们还需对损伤部位、损伤程度、损伤分型、是否合并血管损伤、有无胆管炎及腹膜炎进行充分的了解，这样才能在合适的时机、以合适的方式完成修复手术。针对肖青川医师报道的病例我谈一些自己的看法。

术者术中发现胆囊结石合并Mirizzi综合征后中转开腹是正确的，但仍然发生了胆管损伤，但好在术中及时发现了。左、右肝管汇合部以下5 mm处肝总管横断应为Bismuth Ⅱ型损伤，而非BismuthⅠ型损伤，术者选择了对端吻合、T管支撑引流，术后6年又发生胆管狭窄，且狭窄一直延续至左右肝管汇合部。究其原因，的确与丝线吻合、放置T管过粗等术者经验不足因素有一定关系，但即使术者为有经验的胆道外科医生，对于口径正常的胆管发生横断损伤、术中对端吻合后胆道狭窄，其发生率也为30%左右，而对于没有经验的手术医生胆道狭窄发生率为60%以上，而且更重要的是损失了一大段宝贵的肝总管。因此，我觉得当时最好的选择是找上级医院肝胆专科中心最有经验的胆道外科医生来帮助处理，或直接在肝总管内放置引流管后再转上级医院。由于这次处理不当造成肝总管损伤十分令人痛心，因为Bismuth Ⅰ、Ⅱ型损伤胆肠吻合技术难度要小于BismuthⅢ、Ⅳ型损伤，前者的疗效亦明显优于后者。正是由于肝总管损失(狭窄上升到左右肝管汇合处，属BismuthⅢ型)又为第二次手术的失败打下伏笔。第二次手术我们建议的做法是：打开肝门板、肝门部胆管降低，纵向剖开5～6 mm左肝管后即可做一个在狭窄部位以上的很满意的左右肝管空肠吻合，不要试图去切除已瘢痕化的狭窄段胆管，因为容易损伤肝动脉、门静脉，狭窄之上的胆管后壁也要尽量少游离，以免损伤肝动脉、门静脉。但不知何原因，患者术后又再次出现肝内胆管扩张、胆管炎、左肝萎缩、右肝代偿性增大，从这里可以推测左、右肝管已不相通(属BismuthⅣ型狭窄)，而且左肝管-空肠吻合口狭窄更为严重，由于未及时发现造成左肝萎缩。这些均反映出术者的经验不足，而患者付出的是承受第3次手术痛苦以及切除半个肝的代价。同样我认为第二次手术应该请最有经验的胆道外科医生实施或转上级医院专科中心治疗。

从我中心经验来看，一次成功的修复手术3、5年后再出现延迟性狭窄可能性是非常低的，而一次又一次的失败手术，恐怕随诊近16年也是不够的。从本例诊治经过我们体会：基层医院一旦发生医源性胆管损伤，在不损失剩余肝外胆管的前提下做到保持胆汁引流通畅即可，进一步治疗应请有经验的专科医生协助或转上级医院专科中心处理。