三种药物联合治疗维持性血液透析患者动静脉内瘘血栓形成的疗效观察

蔡慧颜，钟 华

(佛山市中医院三水医院肾内科 ，广东 佛山 528100)

血液透析是目前临床上肾脏替代治疗的最主要手段，而维持性血液透析(Maintenance Hemodialysis,MHD)较为常用的一种血管通路则是动静脉内瘘[1]，该通路通畅率高，并发症发生较少，操作简单，恢复时间短，使大部分患者都可以接受。但是一旦形成内瘘血栓，则会影响患者的透析效果，甚至使患者就此丧命。对此，很多学者一直在寻找治疗内瘘血栓的办法，而且已获得了一定成效，目前临床上治疗内瘘血栓的办法较多，包括物理治疗手段以及药物溶栓治疗等。其中最常用来治疗内瘘血栓的药物是尿激酶[2]，临床上也会采用多种药物联合的方式来治疗内瘘血栓，笔者通过使用单一药物治疗和多种药物联合治疗内瘘血栓的方法进行比较，旨在探究治疗内瘘血栓的最佳疗法，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014-01—2015-12间佛山市中医院三水医院收治的84例动静脉内瘘血栓患者，纳入标准：(1)均符合内瘘血栓诊断标准[3]：听诊显示内漏杂音消失，触诊未触及震颤，超声检查中可见血流中断，并伴有内疹血栓，患者均活动性出血或出血倾向；(2)均已签署研究知情同意书。排除标准:(1)肿瘤，肝肾功能不全者；(2)无自主意识者。按随机数字表法成为对照组和观察组，每组各42例，其中，对照组男26例，女16例，年龄45～67岁，平均年龄(53.2±5.6)岁，血栓形成时间5～36 h,平均时间(15.3±3.8)h；观察组男24例，女18例，年龄46～67岁，平均年龄(53.5±5.5)岁，血栓形成时间5～35 h,平均时间(15.5±3.3)h,两组年龄、性别、血栓形成时间等基线资料对比，无显著差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

两组患者在治疗前均进行血常规、生化全套以及凝血检查来确定患者是否存在高危因素，并通过彩超检查定位血栓位置。

对照组：单纯进行尿激酶(四环药业股份有限公司，规格：10万单位，国药准字H11020549)溶栓治疗，30万U加入30 mL生理盐水，选择在瘘管桡动脉血栓形成处上方2 cm位置进针，微泵注入，注射速度60 mL/h,24 h后追加使用尿激酶5～20万U，配合30 mL生理盐水；观察组：首先使用尿激酶溶栓治疗，30万U加入30 mL生理盐水，选择在瘘管桡动脉血栓形成处上方2 cm位置进针，微泵注入，注射速度60 mL/h,然后静脉推注低分子量肝素钙注射液(海南通用同盟药业有限公司，规格：1 mL∶5000 IU，国药准字：H20010300)来进行抗凝，24 h后追加使用尿激酶5～20万U，配合30 mL生理盐水；连用2～3 d ，第3 d复查彩超，明确血栓的溶解情况，于第4 d改服抗凝药物华法林(上海信谊药厂有限公司，规格：2.5 mg，国药准字：H20084641)服用3 d；

在治疗过程中对两组患者进行听诊和触诊，以便了解溶栓情况；以7 d为一疗程，两组均进行一疗程的治疗。

1.3 观察指标及疗效评价

1.3.1 观察指标：观察对比两组患者临床治疗的总有效率，局部肿胀、鼻出血、牙龈出血等不良反应发生率；使用BS-200全自动生化仪(购自于上海恒盛医疗器械有限公司)测定患者治疗前后的总胆红素(Total Bilirubin,TBIL) 、白蛋白(Albumin,Alb)、丙氨酸转移酶(Aminoleucine Transferase,ALT)、血肌酐(Serum Creatinine,Scr)、凝血酶原时间(Prothrombin Time,PT)及血浆纤维蛋白原(Fibrinogen,Fib)水平；使用彩色多普勒超声测定两则患者的内瘘血流量(Qa)。

1.3.2 疗效评价[4]：治愈：Qa完全恢复正常(600 mL/min

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组治疗前后各指标

治疗前,两组TBIL、Alb、ALT、Scr、PT、Fib水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组各项指标与治疗前相比，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组显著优于对照组，详见表1。

表1 两组治疗前后各指标

注：与同组治疗前对比，※P<0.05；与观察组对比，△P<0.05。

2.2 两组患者临床疗效

对照组总有效率为90.47%(38/42)，显著低于观察组的97.62%(41/42)，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 两组患者临床疗效

2.3 两组不良反应发生率

对照组在治疗过程中，4例发生局部肿胀、鼻出血、牙龈出血，不良反应发生率为9.52%(4/42),观察组3例发生局部肿胀、鼻出血、牙龈出血，不良反应发生率为7.14%(3/42)，两组不良反应发生率对比无显著差异(χ2=0.135，P=0.221)。

3 讨论

目前临床上治疗内瘘血栓的方法主要有手术疗法和药物溶栓法，其中，手术疗法的成功率较高，但是操作起来步骤繁琐，对患者损伤较大，且价格昂贵，而药物溶栓法虽治愈率较手术疗法低，但是操作简单，创伤小，故药物溶栓法是目前治疗内瘘血栓的主要疗法。尿激酶是临床上作为溶栓的常用药物，直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，抑制血小板聚集，预防血栓形成[5-6]。此外，在内瘘溶栓治疗中也常用到肝素和华法林，肝素对凝血过程中的多个环节均能起到干扰作用，其主要功能是结合抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)，增强AT-Ⅲ对其他凝血因子的抑制作用，从而抑制凝血酶的形成，进而起到溶栓或抑制血栓形成的作用[7]。华法林可有效的预防静脉导管的血栓形成，由于华法林的半衰期长，所以其抗凝作用也比较稳定，临床上通常在血栓溶解后，血管内会有残留的血栓款，使用华法林可清除剩余血栓快，防止再次形成血栓[8]。

本文结果显示：治疗后,两组各项指标与治疗前相比，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组显著优于对照组(P<0.05)；对照组总有效率为90.47%(38/42),显著低于观察组的97.62%(41/42)，差异有统计学意义(P<0.05)，说明3种药物联合治疗的效果优于单独使用尿激酶进行治疗的效果，笔者认为三种药物联合疗法之所以强于单一药物的疗效，是由于肝素可以帮助尿激酶促进其抗凝溶栓作用。滕一伟等学者[9]曾使用尿激酶联合肝素治疗内瘘血栓，认为尿激酶联合肝素的原理，是肝素可以帮助尿激酶促进血栓溶解，与笔者观点一致。此外，笔者还做了不良反应发生率的研究，两组不良反应发生率对比，无显著差异(P>0.05)，说明三类药物联用引起患者不良反应的概率较低，笔者认为这与溶栓的效果有关，溶栓速度快且效果好，自然引起患者的不良反应就少。钟洪玉等学者[10]曾做过相关研究，通过使用尿激酶、肝素、华法林三种药物联合治疗肺栓塞患者，发现治疗后三类药物联合使用发生不良反应的概率明显低于单一使用尿激酶，与本次研究结果一致。

综上所述，尿激酶联合肝素、华法林治疗动静脉内瘘血栓效果显著，不良反应发生率低，值得在临床上推广使用。

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