穿刺引流在治疗哺乳期乳腺脓肿中的应用

占三辉，王 鹏，柏伟华

(盐城市第六人民医院，江苏 盐城 224000)

随着社会的发展、医疗技术的提高和人文关怀的进步，外科手术不再简单地追求治疗结果，更注重的是减少患者在治疗过程中的痛苦和创伤。在同等疗效的情况下，创伤更小、恢复更快的治疗方法成为临床医生和患者的优先选择，如腹腔镜、胸腔镜的广泛应用。而在某些领域，有些治疗方法已经完全取代了传统的外科手术，如内镜、介入及血管腔内治疗等。同样，对于哺乳期乳腺脓肿，由于发病人群主要为年轻女性，对微创和美的追求更高，因此，传统的切开引流术[1]已难以满足她们的治疗需求。为探索哺乳期乳腺脓肿微创治疗[2-3]的方法及可行性，盐城市第六人民医院自2008-03—2014-10间采用穿刺引流治疗乳腺脓肿47例，并与同期采取切开引流的35例患者相比较，现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

对2008-03—2014-10间在我院门诊治疗的82例哺乳期乳腺脓肿的女性患者进行对照研究，按照治疗方式将患者分为观察组(穿刺引流组)及对照组(切开引流组)。病例入选标准：(1)哺乳期急性乳腺炎，已形成脓肿，经B超及穿刺确诊。(2)脓肿位于乳房浅部，单房，非多房散发。(3)所有患者均告知穿刺引流及切开引流的风险和预后，由患者自行选择入组。其中，观察组47例，平均年龄(23.72±2.79)岁；对照组35例，平均年龄(23.91±2.82)岁。

1.2 手术方法

两组均在局麻下进行，局麻药由2%利多卡因400 mg+0.9%氯化钠40 mL配置，在病灶周围浸润麻醉及乳房后间隙神经阻滞麻醉[4]。

观察组手术方法：(1)选定穿刺点，选择脓肿边缘接近正常组织处，或沿乳晕[5]，避开脓肿中央组织菲薄区域，以免固定引流管时缝合不牢靠。(2)用尖刀片在预定穿刺点沿langer[6]线切开长约5mm皮肤，用直血管钳钝性刺入，直达脓肿中央，然后用刮匙挠刮脓腔壁，分开脓腔分隔并刮除腔壁坏死组织。(3)吸引器吸净脓液，依次用双氧水及生理盐水冲洗脓腔，反复挠刮冲洗，直至冲洗液清亮，无固体渣样物。(4)置入16F引流管，侧孔视脓腔大小留2～4个，缝合固定后接负压球[7-8]。(5)术后每日用生理盐水冲洗脓腔，至红肿完全消退、引流管无脓性引流液后退管，观察2-3天后拔除。

对照组手术方法：(1)根据脓肿部位选择切口，如脓肿位于乳房外周，则选择放射状切口或乳房下皱襞切口，避免损伤乳管形成乳瘘；如脓肿位于乳晕周围，可选择乳晕切口[9]。(2)切开皮肤及皮下组织，进入脓腔后，先吸净脓液，然后用手探查脓腔，分开脓腔分隔，用刮匙挠刮脓腔壁，依次用双氧水及生理盐水冲洗干净脓腔，并填塞碘伏纱布引流。(3)术后初始每日换药，脓腔填塞生理盐水纱布引流，脓性分泌物减少后延长换药间隔时间。

1.3 术后处理

患侧乳房暂停哺乳，定期人工或吸奶器排空乳汁，健侧一般不停止哺乳，如患者因使用抗生素而过度担心危害婴儿者可暂停哺乳，待停药后再恢复哺乳。术后静脉应用青霉素或头孢类抗感染治疗，对青霉素及头孢类过敏者采用阿奇霉素治疗。急性感染症状控制后停用抗生素，停药指征：(1)体温正常，乳房疼痛缓解，红肿消退，无脓性分泌物；(2)血常规示白细胞计数、中性粒细胞计数及比例恢复正常。

1.4 观察指标

术中及术后换药采用国际通用的数值评定量表(NRS)评分法记录疼痛程度，用0～10表示不同的疼痛程度，标准为：0，无痛；1～3，轻度疼痛；4～6，中度疼痛；7～10，重度疼痛。同时记录抗生素使用天数及愈合时间。愈合判定标准：(1)伤口完全愈合；(2)红肿完全消退；(3)B超无液性暗区。愈后随访1个月，观察有无复发。3个月后根据温哥华瘢痕评定量表(VSS)打分，判定乳房外观满意度，最高15分,最低0分，分数越高说明瘢痕越重，反之则轻，0～5分为良好，6～10分为一般，11～15分为不满意。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行统计分析，两组患者治疗过程中疼痛程度及乳房外观满意度属于等级资料，采用wilcoxon秩和检验；脓肿治愈时间及抗生素使用天数属于计量资料，组间采用t检验，检验水准α=0.05，以P<α表示差异有统计学意义。

2 结果

两组均一期愈合，无瘘管形成。治疗过程中的疼痛程度以术中疼痛程度做比较，穿刺引流组明显低于切开引流组，两组之间的差异有统计学意义(P<0.05)。抗生素使用天数两组相近，差异无统计学意义(P>0.05)。愈合时间观察组显著短于切开引流组，两组之间的差异有统计学意义(P<0.05)。穿刺引流组瘢痕较小，呈点状或线状，形态较好，罕见增生性瘢痕；切开引流组瘢痕较大，组织柔软度稍差，乳房外观满意度差于前者，两组之间的差异有统计学意义(P<0.05)。愈后随访1个月，两组均无复发。详细结果见表1。

表1 两组治疗效果

3 讨论

急性乳腺炎是哺乳期常见疾病，多发生在产后3～4周，常见于初产妇，其发病原因与乳汁淤积及细菌感染有关，预防关键在于及时排空乳汁，保持乳头清洁，避免乳头损伤[10]。在炎症早期，可呈蜂窝织炎样表现，及时应用抗生素及中医中药治疗[11]可获得良好治疗效果。如炎症继续进展，常可在4～5 d内形成脓肿[12]，感染严重者，还可并发脓毒症。乳腺脓肿一旦形成，最主要的治疗措施就是引流脓液，避免正常乳腺组织进一步破坏。

传统方法是直接切开，脓腔填塞纱布引流[13]。该方法创伤大，愈合时间长，一般需1个月左右，且治疗过程较痛苦，愈后遗留瘢痕明显，影响乳房外观[14]。穿刺引流仅作5mm切口，改变了传统的手术入路和引流方法。其提供的持续负压使整个创面处于一个全密封的负压引流状态，通过其机械性负压引流作用，使创面坏死组织、分泌物，特别是金黄色葡萄球菌及其产生的α-毒素及杀白细胞素等排出体外[15]，不仅能更好的引流脓液，还能刺激创面肉芽组织生长[16]，减少正常乳腺组织的进一步破坏，加快了脓腔愈合。其显露虽不及切开引流，但对于乳房浅部单房脓肿，使用刮匙即可分开脓腔分隔及清除腔壁坏死组织。假使穿刺引流效果不佳，也不影响再次手术，切开引流可作为补救治疗手段。

通过对治疗过程中疼痛程度进行NRS评分，本研究发现观察组术中、术后疼痛程度均显著低于对照组。这是因为炎性组织对疼痛敏感，切开引流术切口较大，术后换药反复刺激创面，增加了患者的痛苦[17]，而且部分患者因剧烈疼痛难以配合[18]，影响换药效果。穿刺引流术由于切口较小，组织创伤少，术后脓腔冲洗时不刺激切口，患者耐受较好，易配合完成治疗。

通过比较分析两组术后治疗所使用的的抗生素量，发现观察组与对照组平均使用时间相近，均为3～4 d，未明显延长抗生素使用时间。这是因为有效的负压引流既能减轻毒素和聚集的分泌物对组织细胞的损伤作用，又能使创面保持清洁，形成不利于细菌生长的创面微环境[15]。术后通过反复冲洗脓腔，及时排出脓液及坏死组织，不会增加感染加重风险。

综上所述，穿刺引流治疗哺乳期乳腺脓肿安全有效，操作简便，不增加抗生素使用量，不增高复发几率，相较于传统切开引流，不仅减轻了治疗过程中的痛苦，还缩短了愈合时间，减轻了瘢痕，尽可能地保留了乳房外观，值得在临床推广和应用。

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