血清N末端B型钠尿肽前体在重症肺炎病原诊断中的价值

杨钊斌，陈雯雯，邱陆阵

(福建医科大学附属漳州市医院内科ICU，福建 漳州 363000)

脓毒血症是由感染所致的全身炎症反应综合征，其中以重症肺炎所致的脓毒血症最为常见。脓毒症的发病率及病死率均较高，改善患者预后的主要手段是早期诊断及早期治疗[1]。但对肺部感染合并脓毒血症患者的病原学检查(痰培养)往往耗时长，阳性率低，而其临床表现又缺乏特异性。因此，多年来研究人员致力于寻找对病原学具有高效预测意义的炎症因子，其敏感度及特异度均不能让人满意[2]。目前临床上常用的指标主要有C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)与白细胞(WBC)计数水平[3]。近年来，研究显示，血清N末端B型钠尿肽前体(NT-proBNP)不仅是评价心功能和协助判定患者病情及危险分层的重要指标，而且在评估慢性支气管炎急性发作、脓毒症患者的预后方面得到广泛关注[4]。因此本研究希望明确血清明确NT-proBNP水平是否可以用于鉴别不同病原体导致的肺部感染，并同时比较与CRP、PCT、WBC计数的优劣性。

1 资料与方法

1.1 一般资料及纳入和排除标准

采用回顾性研究方法。研究对象为福建医科大学附属漳州市医院内科于ICU 2013-01—2015-07间收治的115例危重患者，均需行机械通气治疗。其中男性66例，女性49例。平均年龄为(58.73±10.62)岁。APACHEII评分(23.63±4.89)分。纳入标准：重症肺炎(痰培养阳性)并脓毒血症、同时排除合并心脏病的患者。均行纤支镜肺泡灌洗取患者深部痰(均符合临床合格痰液标本标准)行痰培养，培养结果以半定量结果为(+++)者，记录为阳性。其中患者均符合中华医学会制定的重症肺炎诊断标准：(1)意识障碍；(2)呼吸频率大于30 次/min；(3)PaO2小于60 mmHg,氧合指数(PaO2/FIO2)小于300，需机械通气治疗；(4)血压小于90/60 mmHg；(5)胸片提示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变大于50%；(6)少尿：尿量小于20 mL/h或者急性肾功能衰竭需要透析治疗。

本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，治疗与监测均得到患者家属的知情同意。

1.2 方法

分别记录患者性别、年龄、入ICU时APACHEII评分、入科即时采集患者深部痰标本行培养的结果，入科时的CRP、PCT、NT-proBNP与WBC计数。根据痰培养结果分成革兰氏阳性菌(G+组)42例，革兰氏阴性菌(G-组)58例和真菌组15例。三组间性别、年龄以及入ICU时APACHEII评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。痰培养结果为G+组患者共42例，其中男性25例，女性17例。平均年龄(53.58±8.46)岁，入ICU时APACHEII评分(20.63±3.65)分。G-组患者共58例，其中男性33例，女性25例。平均年龄(60.35±11.28)岁，入ICU时APACHEII评分为(25.63±4.39)分，真菌组患者共15例，其中男性8例，女性7例。平均年龄(62.07±9.57)岁，入ICU时APACHEII评分为(22.46±7.85)分。三组间性别、年龄以及入ICU时APACHEII评分比较差异无统计学意义。

比较三组患者间NT-proBNP、 CRP、PCT及WBC计数的水平。

抽取患者入科时静脉血，采用日本SYSMEX公司全自动血细胞分析仪检测血常规，瑞士罗氏公司COBAS6000全自动电化学发光免疫分析仪检测血清NT-proBNP，诊断标准P<0.05 ng/L为阴性。意大利VIDAS全自动免疫荧光酶标分析仪测定血浆PCT及CRP。痰培养通过梅里埃VITEKII全自动细菌鉴定/药敏分析系统进行。

1.3 统计学方法

2 结果

G-组中比例最高的分别为肺炎克雷伯杆菌(16例)、铜绿假单胞菌(12例)和大肠埃希菌(10例)，其余分别为鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、木糖氧化产碱杆菌、产气肠杆菌、琼氏不动杆菌、摩氏摩根菌。G+组中分别为金黄色葡萄球菌(35例)、溶血葡萄球菌(5例)和表皮葡萄球菌(4例)，其余为屎肠球菌、粪肠球菌、肺炎链球菌、人葡萄球菌。真菌组中主要为白假丝酵母菌、热带假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌及曲霉菌。

将三组CRP、PCT、NT-proBNP与WBC计数进行组间比较，可见G-组患者血浆NT-proBNP明显高于G+组及真菌组，三组间差异有统计学意义(P<0.05)。G-组患者血浆PCT高于G+组及真菌组，三组间差异有统计学意义。而三组间的血浆CRP、WBC计数差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 各组患者CRP、PCT、NT-proBNP与白细胞计数比较

将所有患者分为G-组和非G-组，并为NT-proBNP诊断是否由G-菌导致肺部感染而描绘ROC曲线。由图可得知ROC曲线下面积为0.957(95% CI 0.926～0.989)，诊断阈值为>370.5 ng/L，特异度为91.2% 敏感度为84.5%。(见图1)。

图1 NT-proBNP诊断是否G-菌导致肺部感染的ROC曲线

3 讨论

由于重症肺炎并脓毒症疾病凶险，死亡率高，早期有效的行抗感染治疗就显得尤为重要。目前各重症病房抗感染主要根据指南进行经验性抗感染，然后再根据可能的痰培养结果调整治疗方案。但这种方法往往会出现早期抗感染治疗无效，患者病情迅速恶化出现休克，即使病原学回报，却已多脏器功能衰竭，治疗效果仍极差。因此，近年来研究集中在寻找一个具有早期鉴别意义的标志物[5]。目前，PCT已经被证明可以用于严重脓毒血症及脓毒性休克的诊断，可以用于区分细菌和病毒感染，能很好预测疾病的严重程度。但研究显示有多种因素可影响PCT水平高低，因此寻找更加高效的对病原学具有预测意义的炎症因子迫在眉睫[6]。

B型钠尿肽是心肌细胞合成的神经多肽，当左心室收缩强度增加或容量负荷压力增大时，心肌细胞分泌的脑钠尿肽前体增加，并代谢呈有活性的BNP和无活性的N末端B型钠尿肽前体，NT-proBNP经肾脏排泄，在体外稳定性较强，更容易被测定[7]。研究显示，在非心源性疾病如急性呼吸衰竭、急性肾损伤、慢性支气管炎急性发作的危重病患者中，NT-proBNP的浓度明显升高。而国外及国内的研究亦显示，在脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克患者中NT-proBNP水平明显升高，同时与患者的心功能抑制情况相关[8-9]。脓毒症心肌抑制的相关机制包括肾上腺素能受体过度激活、钙离子转运失衡、一氧化氮合成减少、线粒体结构受损[10-11]。此外，血浆NT-proBNP与肾功能(肌酐水平)直接相关，脓毒症时炎性因子导致肾脏缺氧缺血，肾脏对BNP和NT-proBNP的清除减少，亦使血循环中NT-proBNP水平增高[12]。相关研究显示，在G-感染所致的脓毒血症患者中，合并急性肾损伤、心功能不全等并发症较G+及真菌感染所致的脓毒血症患者多见，因此我们推测不同病原体的感染可能导致心室肌分泌的NT-proBNP水平不同。因此我们对住我院重症肺炎并脓毒血症患者进行回顾性分析，结果显示，痰培养为G-组的NT-proBNP较G+及真菌组明显升高，组间比较差异有统计学意义。而痰培养为G-组PCT较G+及真菌组升高，差异同样有统计学意义。而传统指标WBC、CRP在三组间无统计学意义。同时为NT-proBNP诊断是否由G-菌导致脓毒血症描绘的ROC曲线下面积为0.957(95% CI 0.926～0.989)，诊断阈值为>370.5ng/L，特异度为91.2%，敏感度为84.5%，提示NT-proBNP可以很好的区分G-与非G-菌导致的肺部感染，并有很好的特异度和敏感度。因此，在判断早期是否由G-感染可结合NT-proBNP及PCT进行分析判断。近年来，随着抗生素的广泛应用，肺部真菌感染越来越多见于重症患者中，同时真菌感染的死亡率极高，因此急需要早期识别及治疗。本研究中，肺部真菌感染所致的脓毒症患者中NT-proBNP的值较低，提示真菌感染后对患者的心肌抑制可能较轻，同时提示当患者发生脓毒血症时，但NT-proBNP不高，需警惕肺部真菌感染并考虑是否行抗真菌治疗。

综上所述，我们认为血清NT-proBNP的变化可以早期鉴别肺部感染的病原体，具有较高的敏感度和特异度，为重症肺炎并脓毒血症的早期经验性抗感染治疗提供新的可靠依据。

[1] DELLINGER R P，LEVY M M,RHODES，etal.Surviving sepsis campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2012 [J].Crit Care Med,2013,41(2):580-637.

[2] PIERRAKOS C,VINCENT J L.Sepsis biomarkers:a review[J].Crit Care,2010,14(1):15.

[3] LUZZANI A,POLATI E,DORIZZI R,etal.Comparision of procalctionin and C-reactive protein as markers of sepsis[J].Crit Care Med.2003,31(6):1737-1741.

[4] WITHAUT R.Science review:natriuretic peptides in critical illness[J].Crit Care,2004,8(5):342-349.

[5] SIMON L,GAUVIN F,AMRE D K,etal.Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection:a systematic review and meta-analysis [J].Clin Infect Dis,2004,39(2):206-217.

[6] CONTOU D,D’YTHURBIDE G,MESSIKA J,etal.Description and predictive factors of infection in patients with chronic kidney disease admitted to the critical care unit[J].J Infect,2014,68(2):105-115.

[7] MAISELA,MUELLER C,ADAMS K J R,etal.State of the art:using natriuretic peptide levels in clinical practice[J].Eur J Heart Fail,2008,10(9):824-839.

[8] 李丽娟，陈炜，古旭云，等.血浆B型钠尿肽前体浓度的动态变化对脓毒性休克患者心肌抑制严重程度及预后的评估意义[J].中国综合临床，2012,28(12)：1268-1272.

[9] 陈炜，赵磊，刘平，等.血浆N末端B型钠尿肽前体对脓毒性休克心肌抑制患者严重程度及预后的预测价值[J].中华危重病急救医学，2013,25(1)：40-44.

[10] 汪宗昱,李宏亮,么改琦，等.脓毒症心肌抑制对脓毒性休克患者血流动力学和器官功能及预后的影响[J].中华危重病急救医学，2015,27(3)：180-184.

[11] 赵志伶，樊巧鹰，汪宗昱，等.脓毒症心肌抑制的临床表现及发病机制研究进展 [J] .中华危重病急救医学，2014，26(7)：525-528.

[12] 王国兴，沈潞华，谢苗荣，等.脓毒症时大鼠心脏的变化及血管紧张素转化酶抑制剂的保护作用[J].中华急诊医学杂志，2007，16(2)：138-142.