掌浅弓表面标志的解剖学研究

缪润冉 乔 欢 刘盼盼 姚懿轩 李 京

(济宁医学院临床学院，山东 济宁 272067)

掌浅弓表面标志的解剖学研究

缪润冉 乔 欢 刘盼盼 姚懿轩 李 京

(济宁医学院临床学院，山东 济宁 272067)

目的 探讨掌浅弓在手掌表面的解剖学标志，为外科干预提供形态学及数据支持。方法 解剖30例手掌标本，以环指的桡侧缘为轴线，分别测量掌浅弓与Kaplan线及远端腕横纹的距离。结果 所有标本均具有完整的掌浅弓；掌浅弓与Kaplan线之间的距离为(5.2±3.5)mm (范围3～15.2 mm)，掌浅弓与远端腕横纹之间的距离为(41.6±5.48)mm (范围34.8～56.1 mm)。结论 解剖掌浅弓，有助于提高对其形态特征的认识；上述测量结果，加深了对于掌浅弓与Kaplan线、远端腕横纹的空间构筑的理解，结合前人的研究，Kaplan线、远端腕横纹均能够作为掌浅弓的解剖标志，在腕管减压、手外伤处置等方面具有重要意义。

掌浅弓；Kaplan线；腕横纹；解剖学

手的血液供应主要来源于掌浅弓与掌深弓，他们之间形成了复杂的血管网及丰富的侧支循环。早在1753年，瑞士解剖学家Haller已开始研究掌浅弓与掌深弓的吻合状况[1]。19世纪以来，对手掌的研究集中在其血管的行程及变异方面[2]。随着手部手术学的进步和血管造影术的发展，手掌血管的空间构筑特点变得越发重要，同时对于血管弓在手掌表面的解剖学标志研究甚少。由于手掌血管的变异性及其复杂性，研究方法受到一定限制。虽然血管造影术能够辨别血管弓的形态，但是当手部出现严重外伤或只出现单弓时，仍不能较好地进行诊断[2]。本研究在解剖掌浅弓的基础上，完善其形态特征，进一步辨别其表面标志，为腕管减压术、手外伤、断肢再植等提供解剖学资料。

1 材料与方法

1.1 材料

10%福尔马林溶液灌注固定的人体上肢标本30例，4 ℃保存；游标卡尺 (精确度0.02 mm)。

1.2 方法

将手掌尽量完全伸展，确定中间掌纹及远端腕横纹，从拇指、食指相对缘的皮肤顶端皱褶处，画一条与中间掌纹的平行线，即Kaplan线。分别从中间掌纹及Kaplan线做切口，逐步去除二者之间的皮肤、浅筋膜、脂肪组织，暴露掌浅弓。从环指的桡侧缘向手掌近端做延长线，与掌浅弓、Kaplan线及远端腕横纹均有交点，分别用a, b, c表示；采用游标卡尺分别测量a—b、a—c的长度。

2 结 果

所有标本均具有完整的掌浅弓，掌浅弓位于Kaplan线的远端及中间掌纹的近端；掌浅弓与Kaplan线的距离(a—b)为(5.2±3.5)mm，范围(3～15.2)mm；掌浅弓与远端腕横纹的距离(a—c)为(41.6±5.48)mm，范围(34.8～56.1)mm (图1)。

a—b：掌浅弓与Kaplan线的距离；a—c：掌浅弓与远端腕横纹的距离

3 讨 论

对于Kaplan线，有4种表述形式：A，Kaplan Cardinal Line (KCL)，是最早被描述的Kaplan线，起自拇指、食指相对缘的皮肤顶端皱褶处，与中间掌纹的平行线；B，起自拇指、食指相对缘的皮肤顶端皱褶处，至豌豆骨远端2 cm的连线；C，起自拇指、食指相对缘的皮肤顶端皱褶处，至钩骨钩的连线；D，拇指外展时，其远端的反向延长线。经过对288位外科医生的调查显示，有34%的医生赞同A，13%赞同B，13%赞同C，33%赞同D，而7%的医生认为还存在其他描述方法。在进一步对119位手外科医生的调查后发现，有59位医生认可A[3]。由于福尔马林固定后的上肢较为僵硬，有时腕或手存在一定变形，拇指甚至不能完全外展，但是中间掌纹是恒定且容易辨认的，因此本研究采用与其平行的标志线，即KCL线进行研究。

Vella对KCL及其深层结构的关系进行了比较研究[3]，发现KCL与掌浅弓之间的距离为(14±5) mm；如果采用B的说法，距离则是(11±4)mm。在手掌表面，B位于A的远端，对于掌浅弓来说，也是较为安全的标志线；但当手外伤导致豌豆骨变形或移位，或者手掌过于肥胖的患者，有时难以进行定位，因此不宜将B作为掌浅弓的标志线。

以环指的屈肌腱为标志线，掌浅弓与腕横韧带下界之间的平均距离12 mm (范围4～18 mm)[4]；如果以手掌中、外1/3分界线作为参照，该平均距离为12.5 mm (范围2～26 mm)；而采用钩骨桡侧轴为标志线[5]，所得结果偏小，平均4.8 mm (范围3～6 mm)。这些测量结果相比，差别较大，是因为他们采用的标志线不同。本研究以环指的桡侧缘为轴，30例样本，测得掌浅弓与KCL线间距为(5.2±3.5)mm；该数据略低于Vella[3]及Panchal[6]研究的结果；一方面可能是后二者的样本数量均高于本研究；另一方面是因为Vella的结论主要来自调查和临床数据分析。由于三者采用了相同的解剖标准，使得这些数据具有可比性，这表明以环指的桡侧缘为轴进行解剖学测量是可行的，具有解剖学及临床意义。

无论采用开放式或内镜下腕管减压术，自切口至KCL线与环指长轴交点的距离内，都有可能损伤掌浅弓。虽然本研究测得切口远端与掌浅弓平均5.2 mm，理论上使得切口的选择具有一定灵活性，然而由于掌浅弓的变异性较大，如出现掌正中动脉或者动脉弓缺如时，就会降低手掌标志线的应用价值。因此，有必要研究掌浅弓与手掌解剖学标志的内在关系。利用KCL线及环指的桡、尺侧轴，Vasiliadis[7]测量了Chow法双入口内镜下腕管减压的远端入口与掌浅弓的距离，平均值为10.4 mm (范围5～15 mm)；同时发现，位于腕横韧带远端、掌浅弓周围的脂肪组织清晰可见，这或许为韧带减压术提供了重要的参照。采用这种技术，Levy等[8]在灌注固定后的上肢标本进行模拟研究。他们将腕关节处于自然位置和过伸两种状态，来模拟手术过程中手的正确位置。结果显示，在自然屈伸时，远端入口与掌浅弓的平均距离13.7 mm (范围5～23 mm)，而过伸时距离为17.4 mm (范围8～27 mm)。

Rotman等[9]对28例标本进行解剖测量，其脂肪组织出现在腕横韧带下界近端至少8 mm，如果以脂肪组织作为标志进行腕管减压，可能会出现减压不完全的情况，影响手术效果。在操作过程中，本研究发现掌腱膜的深面及掌浅弓周围均被脂肪组织填塞，有时难以与血管壁相鉴别，容易引起操作失误，损伤周围结构；因此，不宜将血管周围的脂肪组织作为解剖学标志。

在手术方案的选择上，根据医生的习惯，会采用不同的解剖标志线。标志线的定位与第一掌骨的位置关系密切，如果遇到拇指的腕掌关节僵硬的患者，可以采用远端腕横纹替代KCL线[10]。KCL线是为了远离掌浅弓，减少并发症模拟获得的，而远端腕横纹是与生俱来的。在实际手术操作时，远端腕横纹并不常用；然而在环指的桡侧轴上，本研究继续测量了掌浅弓与远端腕横纹的距离，仅提供数据支持。与a—b间距离相比，a—c间解剖测量结果变化程度较小。因此，在部分腕管减压术中[11]，远端腕横纹可以作为手掌解剖学标志线的补充。

由于本研究采用的非活体研究，标本经灌注固定后，手掌血管、神经构筑可能略有改变；McLean[12]将造影剂注入尸手血管中并获得血管弓的图像，取得很大突破，然而活体研究的结果仍是未知。综合本研究结论，掌浅弓与KCL线的安全距离至少在3 mm以上，这能够为外科医生提供参考，结合前人的研究测量结果，在开放性或内镜下腕管减压过程中，KCL线、远端腕横纹均能够作为手掌表面的标志线，帮助医生提高手术成功率，减少医源性损伤。

[1] Carr L, Brooke S, Ingraham J. Medically managed gout precipitating acute carpal tunnel syndrome[J]. Hand (NY),2015,10(3):574-577.

[2] Capa-Grasa A, Rojo-Manaute JM, Rodríguez FC, et al. Ultra minimally invasive sonographically guided carpal tunnel release: an external pilot study[J]. Orthop Traumatol Surg Res,2014,100(3):287-292.

[3] Vella JC, Hartigan BJ, Stern PJ. Kaplan’s cardinal line[J]. J Hand Surg,2006,31(A):912-918.

[4] Okamura A, Meirelles LM, Fernandes CH, et al. Evaluation of patients with carpal tunnel syndrome treated by endoscopic technique[J]. Acta Ortop Bras,2014,22(1):29-33.

[5] Tarallo M, Fino P, Sorvillo V, et al. Comparative analysis between minimal access versus traditional accesses in carpal tunnel syndrome: a perspective randomised study[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg,2014,67(2):237-243.?

[6] Panchal AP,Trzeciak MA. The Clinical Application of Kaplan's Cardinal Line as a Surface Marker for the Superficial Palmar Arch[J]. Hand (N Y),2010,5(2):155-159.

[7] Vasiliadis HS, Tokis AV, Andrikoula SI, et al. Microsurgical dissection of the carpal tunnel with respect to neurovascular structures at risk during endoscopic carpal tunnel release[J]. Arthroscopy,2006,22(8):807-812.

[8] Levy HJ, Soifer TB, Kleinbart FA, et al. Endoscopic carpal tunnel release: an anatomic study[J]. Arthroscopy,1993,9(1):1-4.

[9] Rotman MB, Manske PR. Anatomic relationships of an endoscopic carpal tunnel device to surrounding structures[J]. J Hand Surg,1993,18A:442-450.

[10] Olave E,Gabrielli C,Del Sol N, et al. A biometric study on the relationships between the deep palmar arch and the superficial palmar arch, the distalwrist and palmar creases[J]. Folia Morphol (Warsz),1998,57(4):383-388.

[11] Nazerani S, Kalantar Motamedi MH, Nazerani T, et al. Endoscopic carpal tunnel release: a 5-year experience[J]. Trauma Mon,2014,19(4):e18058.

[12] McLean KM, Sacks JM, Kuo YR, et al. Anatomical landmarks to the superficial and deep palmar arches[J]. Plast Reconstr Surg,2008,121(1):181-185.

A study of the anatomical landmarks to the superficial palmar arch its application in the surgeries

MIAO Run-ran QIAO Huan LIU Pan-pan YAO Yi-xuan LI Jing

(Jining Medical University, Jining 272067, China)

Objective:To examine the morphology of the superficial palmar arch (SPA) and the relation to Kaplan’s cardinal line and the distal wrist crease. Methods：30 human palmar specimens of formalin solution perfused were dissected and the superficial palmar arches were exposed. Distances between SPA and the Kaplan’s cardinal line, the distal wrist crease were measured along the longitudinal line from the radial border of the ring finger, respectively. Results：Distance between SPA and the Kaplan’s cardinal line was 5.2 mm; Distance between SPA and the distal wrist crease was 41.6 mm. Conclusion：Both the Kaplan’s cardinal line and the distal wrist crease could be considered as the anatomical landmarks to SPA. Knowledge of these predictable anatomical relations would aid clinicians in surgical dissection and interpretation of abnormal arteriograms.

superficial palmar arch; kaplan’s cardinal line; wrist crease; anatomy

2015年大学生科研课题立项项目。

缪润冉，济宁医学院在读学生。

李京，E-mail: lijing800912@126.com。

R322.1

A

1004-7115(2017)06-0610-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.06.004

2017-03-16)