PDCA循环管理在使用鼻胃管吞咽障碍患者中的应用

兰 天，万向军，李海娜

(河北北方学院附属第一医院，河北 张家口 075000)

PDCA循环管理在使用鼻胃管吞咽障碍患者中的应用

兰 天，万向军，李海娜

(河北北方学院附属第一医院，河北 张家口 075000)

目的 探讨PDCA循环在优化管理胃管患者护理工作中的价值。方法 选取脑血管病伴吞咽困难的患者68例，按入院日期随机分为对照组(34例)和观察组(34例)，均按常规方法置入胃管，成功后，对照组给予鼻饲一般常规护理，观察组在对照组基础上使用PDCA循环管理制度管理鼻饲患者。结果 PDCA循环管理制度的实施使护士工作有章可循，观察组患者胃管不良事件发生率降低，患者满意度、心理压力、睡眠质量显著优于对照组(P<0.01)。结论 PDCA循环管理制度的实施优化了护理工作流程，合理分配人力资源，有效降低胃管滑脱率，增加患者舒适度，提高患者的睡眠质量及护士的工作积极性，减少了护理差错事故的发生。

鼻胃管；PDCA循环制度；分级管理；三级查房

营养支持疗法在临床治疗中的应用越来越广泛，其中鼻胃管在临床管饲中应用最为普遍。脑卒中患者多数合并有延髓性麻痹症状，所致吞咽功能障碍导致进食困难，多数患者在缓慢的康复期中需要长期留置胃管，以保证机体营养供给，并避免并发症的发生[1]。但胃管成功置入后常因固定不牢、使用不当而发生胃管滑脱、堵塞，需要重新放置，增加患者的痛苦或影响治疗。有研究表明，护理不良事件中非计划性拔管仅次于用药错误占第2位[2]。因此，如何提高患者在行鼻胃管肠内营养过程中的安全性及有效性是临床护理工作者关注的重点[3]。我们将PDCA循环管理制度应用于胃管患者的管理中，对其进行科学化、动态化管理，优化了护理工作流程，防止胃管不良事件的发生，降低了患者的胃管滑脱率、堵管率，增加了胃管留置的安全性和有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

河北北方学院附属第一医院神经内科2012-03—2014-01月收治住院的脑血管病伴吞咽困难的患者68例，入选标准[4]：①经头颅CT或MRI证实确诊的脑血管病患者；②神志清楚，生命体征平稳；③无严重认知障碍，能理解并执行治疗人员的基本指令；④存在吞咽障碍，经口进食无法保证营养供应的患者；⑤无口腔咽喉占位病变及手术史。按入院日期随机分为对照组及观察组各34例，对照组男20例，女14例，平均年龄(65.83±12.56)岁；其中脑出血13例，脑梗死21例。观察组男18例，女16例，平均年龄(63.03±11.95)岁；其中脑出血15例，脑梗死19例。2组患者年龄、性别、意识状态、吞咽障碍程度比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常规方法置入胃管成功后，按照基础护理学(第五版)要求给予对照组鼻饲患者一般常规护理。观察组在对照组常规护理基础上应用PDCA循环管理制度进行护理，方法如下。

1.2.1 成立专业小组 成员由9人组成，其中副主任护师1名，主管护师2名，护师6名。均为女性，本科学历3名，专科学历6名，年龄在30～41岁，工作年限7～22年。

1.2.2 计划(P)

1.2.2.1 制定分级管理制度及职责 经小组成员集体讨论制定分级管理制度和相应职责，征求相关专家意见后在执行过程中不断完善，内容主要为：①N3级护士负责基础知识培训工作及解决该项目所有疑难问题，并监督检查将项目落实到位；②N2级护士负责收集资料，研究、分析患者可能出现的情况，协同上一级护师解决问题，及时将发生的不良事件汇总上报上一级护师，并指导下一级护师完成工作；③N1级护士负责患者基本情况的采集、疾病资料的收集及病情观察，每天将工作总结汇报上一级护师；④小组成员每周进行一次质量讲评，发现问题及时改进；⑤制定奖惩制度，加强责任心和使命感，降低胃管不良事件发生率，提高患者满意度。

1.2.2.2 制定胃管护理培训计划 在患者置入胃管前和使用过程中，针对护士、患者及家属分别培训。

1.2.2.3 启动查房制度，建立胃管使用记录表

1.2.3 实施(D)

1.2.3.1 规范并提高专业小组成员的护理技术 制定统一的培训内容，包括鼻饲治疗的目的、意义；胃管置入的方法、术中配合方法、术后固方法及其他相关基础知识；如何与患者及家属沟通及胃管维护等内容。小组成员均熟练掌握培训内容，执行同一标准。经考核合格后，持证上岗，方能参加该项目的实施。

1.2.3.2 4日培训法 由N2级护士和N1级护士共同完成，根据对吞咽障碍患者整体情况的评估，采用通俗易懂的语言对患者及家属进行个体化的知识和操作培训。第1日：介绍营养支持治疗的必要性和重要性；第2日：告知患者鼻饲的目的、意义、方法，胃管置入的方法、术中配合方法、术后固方法；第3日：讲解胃管维护的方法；第4日：考核，加强患者对胃管的自我管理，防止胃管堵塞、滑脱，导致非计划性拔管。

1.2.3.3 三级查房 N3级护士每周查房1次，解决疑难问题并指导下级护士的工作；N2级护士每日查房1次，了解鼻饲情况，若发现患者胃管有堵塞、滑脱现象，应会同N1级护士寻找原因，制定解决方案，并如实登记，向上一级护士汇报；N1级护士每日查房2次，了解胃管使用及维护情况，发现问题及时处理。

1.2.3.4 建立胃管使用登记表 登记表内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院日期、住院号、文化程度、意识状态、肢体障碍、首次置管、再次置管、胃管不良事件、处理方法、是否上报、心理状态、家庭支持、备注、签字。对遵医嘱给予鼻饲的患者检查和登记，每周一次由N1级护士在患者床头完成，有特殊情况随时记录。N3、N2级护士查房时随身携带此表，以核对内容，发现问题及时改正，并寻找原因。

1.2.4 检查(C)

1.2.4.1 问卷调查 为了解护士及患者和家属对胃管管理知识的掌握及执行情况，由护士长每月对鼻饲患者及家属进行问卷调查。调查内容包括12个问题：你认为患者有必要鼻饲吗？置管时害怕吗？护士经常来看你吗？每天进几次餐？进餐时采取什么姿势？每餐用多长时间？温度多少(以不烫手背为宜)？每餐多少毫升？餐后漱口吗？胃管固器多久换一次？胃管多久换一次？每天睡眠好吗？由患者或家属回答后，护士整理归纳，对于共性问题集体讲解，个性问题一对一讲解。

1.2.4.2 抽查三级查房制度执行情况，查看胃管使用登记表，翻阅培训的原始资料。

1.2.5 处理(A)

1.2.5.1 通过问卷调查了解护士的工作情况，掌握患者对胃管管理知识的知晓情况，从而对此项内容进行正确评估，对发现的问题及时寻找原因，采取有效措施，进入下一循环进一步改进。

1.2.5.2 奖惩办法 ①本月分管的鼻饲患者未发生任何不良事件且患者满意度达到90%，N3级、N2级、N1级护士各奖励当月绩效奖励的10%；②N3级护士在每周的例行护理查房时必须检查鼻饲患者的整体情况，发现问题及时处理，经核查确认后追究相应责任人：N2级护士扣罚当月绩效奖励的4%，N1级护士扣罚当月绩效奖励的2%；③患者发生非计划性拔管，经核查确认后追究相应责任人：N3级护士扣罚当月绩效奖励的10%，N2级护士扣罚当月绩效奖励的8%，N1级护士扣罚当月绩效奖励的4%；④发生胃管不良事件未及时上报处理，经核查确认后追究相应责任人：N3级护士扣罚当月绩效奖励的16%，N2级护士扣罚当月绩效奖励的10%，N1级护士扣罚当月绩效奖励的6%；⑤由于未执行三级查房，经核查确认后追究相应责任人：N3级护士扣罚当月绩效奖励的18%，N2级护士扣罚当月绩效奖励的12%，N1级护士扣罚当月绩效奖励的8%。

1.3 观察指标

1.3.1 由专业小组成员按统一标准记录患者胃管不良事件的发生情况 ①胃管滑脱情况：测量胃管在体外的长度，无变化或增加5 cm以内为未滑脱，增加5～8.5 cm为部分滑脱，增加8.5 cm以上或全部在体外为完全滑脱；②胃管灌注不畅：50 mL鼻饲液5 min灌注完毕且有明显阻力感，即为灌注不畅；③胃管盘曲在食道内：胃管未发生滑脱，由专业护士将胃管拔出5 cm，试注入40 mL温水，通畅，即视为胃管盘曲在食道内。

1.3.2 患者满意度评价 采用Likert标度法[5]，应答结果从高到低分为5级，即：非常满意、满意、一般满意、不满意、非常不满意。

1.3.3 睡眠质量评估 由专业小组成员按统一标准记录患者睡眠参数：①入睡潜伏期：从有睡意上床睡觉起到深睡眠期睡眠持续5 min时止；②睡眠时间：入睡到早晨醒来所经过的时间，去掉中间醒来所占用的时间；③觉醒次数：睡眠中醒后并维持清醒状态达1 min以上的次数。

1.4 统计学方法

应用SPSS 16.0统计学软件处理数据，计数资料采用χ2检验、计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 胃管不良事件发生情况比较

对照组和观察组胃管滑脱发生率、灌注不畅发生率比较差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)；盘曲食道内发生率差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 胃管不良事件发生情况比较 n(%)

2.2 睡眠参数比较

对照组和观察组入睡潜伏期、睡眠时间、觉醒次数比较差异均有显著统计学意义(P<0.01)(见表2)。

表2 睡眠参数比较

2.3 患者满意度比较

对照组和观察组患者“非常满意”、“满意”、“不满意”和“非常不满意”比较差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)；“一般”差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 患者满意度的比较 (n)

3 讨 论

PDCA循环管理是一套广泛用于质量管理的标准化、科学化循环体系,用于临床可以收到理想效果。留置胃管是临床常用的基础护理操作技术，常用于胃肠减压、肠道营养支持等治疗。大部分临床护士均能熟练操作，成功置入胃管。但是随之而来的鼻饲管管理、有效固定成为成功保留胃管的难题，居高不下的胃管滑脱率、堵管率，患者频发的误吸现象严重困扰着临床护理人员。我们实施PDCA循环管理制度，加强对鼻饲患者的管理，优化工作流程，规范健康宣教内容，有效预防了留置胃管患者的非计划性拔管，提高了工作质量。

3.1 PDCA循环管理制度是实施精细化护理的根本依据

精细化护理是患者的需求，也是护理安全管理的保障。本研究中，对照组患者发生胃管滑脱、胃管灌注不畅均是没有实施精细化护理而导致的非计划性拔管。PDCA循环管理制度的制定使护理工作有章可循，从细节上对工作提出了要求，使护士明确工作的目的及意义，环环相扣，增强了责任心，在各项护理活动中都注意为患者实施精细化护理，减少了护理不良事件的发生，保障了患者安全。

3.2 PDCA循环管理制度是对临床护理工作的优化重组

PDCA循环管理制度使护士职责明确、分工合理、工作有序，本研究中2组患者胃管盘曲例数方面差异无统计学意义(P>0.05)，说明操作者的技术水平经过严格培训后达到了同一水准，科内护理人员技术优化重组，合理使用人才资源，发挥个人专长。PDCA循环管理制度的实施，使患者从入院开始就有专业人员关注特殊问题，层层把关，减少疏漏，使护理程序更具科学性、实用性、合理性，降低了医疗成本，减少了患者医疗费用支出，缩短了住院天数。

3.3 PDCA循环管理制度规范了健康教育

随着优质护理服务的深入开展，健康教育已经成为护理工作的重中之重。本研究小组成员接受了规范化的基础知识培训、技术操作能力培训及沟通技巧培训，这些培训丰富了护士的理论知识、开拓了思维模式并使其树立信心，使护士能够走到患者面前主动沟通，讲解疾病知识，确保患者及家属在治疗的全程都能得到健康教育，帮助护士取得患者及家属的信任；而患者及家属对疾病知识的掌握能够加强自我护理能力，使得与胃管有关的不良事件发生率下降。本研究结果显示，观察组患者胃管滑脱及胃管灌注不畅(堵管)等现象的发生率均明显低于对照组(P<0.01)，表明PDCA循环管理减少了护士的工作量，亦减轻了患者的痛苦。

3.4 PDCA循环管理制度提高了护理服务质量及患者满意度

PDCA循环管理制度使护理活动程序化、标准化，减少了差错事故的发生。护士从被动护理变为主动护理，从机械遵医行为变为进行有目的、有预见性的护理活动。尤其是4日培训法的实施使患者及家属明确了护理活动的意义，积极配合护理活动。本研究结果表明实施PDCA循环管理制度后患者睡眠质量、患者满意率均有显著提高，说明护患关系融洽，护理工作顺利开展，护患合作有效，既减少了并发症的发生，又提高了患者满意度。

3.5 奖惩办法的实施有效提高了护理工作质量

在该项目的实施过程中，采用奖优罚劣的原则，极大地调动了护士的工作积极性及学习热情，尤其年轻护士，患者的尊重、上级护士的重视，使她们的热情空前高涨，不再推诿护理工作，不再遗漏护理项目，护理工作质量得到稳步提高。

[1]张芙蓉，贺竹梅.艾谱力鼻胃管在脑卒中病人中的应用及护理[J].护理研究，2012，26(12C)：3411.

[2]谢仙萍，李亚兰.更本原因分析法在非计划性拔除鼻肠管事件中的应用[J].护理研究，2012，26(12C)：3408-3409.

[3]金月红，张锦丽.改良脉冲式冲管法预防鼻胃管堵管的效果[J].解放军护理杂志，2011，28(5A):75-76.

[4]龚淑梅.间歇口胃管及鼻胃管在吞咽障碍患者临床应用中的可行性比较[J].护士进修，2011，26(15)：1424-1425.

[5]朱旭红，黄慧玲，欧爱华,等.病人满意度量表的研究进展[J].中国医学伦理学，2008，21(6)：66-68.

[责任编辑：李蓟龙]

河北省卫生厅指令性课题(No.20130044)

兰天(1972-)，女，河北张家口人，副主任护师，从事临床护理研究、护理管理及护理教学工作。

R 473

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10.3969/j.issn.1673-1492.2017.04.007

来稿日期：2016-11-21