以腭舌肌解剖定位的改良腭咽成形术治疗中重度OSAHS临床研究

徐志勇，冀丽梅，魏芳芳，张俊瑶，郝建海，海占兵

(中国人民解放军第251医院耳鼻喉科，河北 张家口 075000)

以腭舌肌解剖定位的改良腭咽成形术治疗中重度OSAHS临床研究

徐志勇，冀丽梅，魏芳芳，张俊瑶，郝建海，海占兵

(中国人民解放军第251医院耳鼻喉科，河北 张家口 075000)

目的 探讨依据腭舌肌解剖定位的改良腭咽成形术治疗口咽狭窄的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者的疗效。方法 对58例口咽狭窄的中重度OSAHS患者采取改良腭咽成形手术，对比术前、术后各项指标的变化，睡眠呼吸监测(PSG)结果结合病人自觉症状评价治疗效果，并以嗜睡量表(ESS)评价远期效果。结果 术后经半年至3年随访，根据PSG,监测结果，治愈13例(AHI<5)，显效18例(AHI<20并降低≥50%)，有效22例(AHI降低≥50%)，无效5例；有效率91.4%。治疗后和治疗前比较,AHI、LSaO2及ESS评分均有明显改善(P<0.01)。结论 以腭舌肌解剖定位的改良腭咽成形术治疗口咽狭窄的中重度OSAHS患者，可明显改善患者生存质量，手术效果肯定。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；悬雍垂腭咽成形术；改良腭咽成形术

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是一种危害人体健康的常见病，主要原因为上气道狭窄，主要表现为睡眠时鼾声过响和频发呼吸暂停造成的一系列缺氧症状，如晨起头痛、头晕、白天嗜睡、记忆力减退等，还容易并发高血压、心律失常，甚至有猝死的潜在危险。我们应用改良腭咽成形术治疗58例OSAHS患者，取得满意效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013-06—2016-05中国人民解放军第251医院收治的58例中重度OSAHS患者，根据睡眠呼吸监测(PSG)结果确诊[1]，其中男51例，女7例；年龄19～63岁，平均(37.8±10.6)岁；病史1～15年，平均(5.98±3.61)年；平均体重指数(BMI)(30.4±3.06)kg/m2。呼吸暂停低通气指数(AHI)(63.9±18.1)次·h-1，其中AHI<30者6例，AHI>30者52例。临床表现：睡眠打鼾及间断呼吸暂停或憋醒，白天易疲劳、嗜睡，记忆力减退。检查可见扁桃体肥大，悬雍垂及腭咽弓黏膜组织肥厚或下垂，咽腔狭窄。电子喉镜检查行Muller试验确定阻塞部位在口咽部或以口咽部狭窄为主。其中合并鼻甲肥大9例，鼻中隔偏曲8例，过敏性鼻炎2例，鼻息肉2例，高血压7例，糖尿病2例。全部患者自愿接受改良腭咽成形手术。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

58例患者均在全麻下行改良腭咽成形术，低温等离子手术系统(美国杰西)切除双侧扁桃体，注意保持腭舌肌的完整。切开腭咽弓，提起悬雍垂，沿悬雍垂二侧缘由内下向外上切开腭咽弓上端，至悬雍垂根部、与腭舌肌在同一高度。处理悬雍垂，夹持悬雍垂，以低温等离子70刀头切除游离端，保留腭舌肌平面以下约1 cm，缝合黏膜。缝合腭咽弓，将腭咽弓向上、向外牵拉，以8字缝合法固定于腭舌弓，尽量覆盖扁桃体窝创面，使腭咽弓黏膜展平但无明显张力，多余的腭舌弓组织侧在缝合后剪除，以保证黏膜切缘充分接触。伴有鼻腔阻塞性疾病者，同期行鼻腔扩容术，包括鼻中隔矫正术，中下鼻甲部分切除术，鼻息肉摘除术，鼻窦开放术。术后保留气管插管6 h，或至完全清醒再取除气管插管。全部患者术后均给予止血、抗炎治疗，短期应用糖皮质激素以减轻伤口水肿。

1.2.2 监测方法

分别于手术前及手术后半年以上行PSG，所有检测均由同一组人使用同一台监测仪器完成，重点观察AHI及最低血氧饱和度(LSaO2)。出院半年后开始随访并记录嗜睡量表(ESS)评分。随访半年～3年，以PSG监测结果结合病人自觉症状评价治疗效果。

1.3 疗效评定标准

治愈：AHI<5次·h-1，患者的术前自觉症状基本消失，对手术效果非常满意；显效：AHI<20次·h-1，且降幅>50%，患者的术前自觉症状明显减轻，对手术效果非常满意；有效：AHI降幅>50%，患者的术前自觉症状减轻，对手术效果满意；无效：AHI监测结果无改善或加重，术前的自觉症状基本无改善，对手术效果不满意。

1.4 统计学方法

2 结 果

经半年至3年随访，治愈13例，显效18例，有效22例，无效5例，有效率91.4%。治疗后和治疗前比较，AHI、LSaO2及ESS评分明显改善(P<0.01)(见表1)。张口发“啊”音，软腭下缘多在舌面水平，轻压舌体即可见宽大的咽腔或见软腭后方通畅的鼻咽通道。鼻腔返流8例在1周内恢复，3例在1～3月后恢复。术后1月软腭切口愈合处呈白色瘢痕状，6例出现软腭异物感，约半年后减轻。2例扁桃体窝下极出血，及时止血。所有患者术后咽腔宽畅，未见狭窄，无开放性鼻音，未出现耳闷、耳鸣、听力下降等耳部症状。

表1 AHI、LSaO2、ESS术前术后统计对比

注：与手术前比较*P<0.01。

3 讨 论

目前，OSAHS发病有逐渐增多的趋势，肥胖是OSAHS发病的独立危险因素，减轻体重是对多数鼾症患者有效的治疗措施。佩戴呼吸机治疗虽然有效，但因为不适应而中断使用呼吸机的情况时常发生[2-3]。手术治疗仍是目前有效且为多数患者接受的治疗方式，因此探索更好的手术方式，最大程度缓解症状并减少并发症及术后不适感，为当前研究主要方向。

腭咽成形术是治疗OSAHS的主要术式，手术目的是扩大咽腔的左右径和前后径，其成功的关键在于兼顾扩大咽腔和保护腭咽功能，二者之间的矛盾令很多医生感到困惑。我们在参考经典的悬雍垂腭咽成形术(UPPP)及多种改良术式的基础上[4-6]，将解剖性手术列为我们追求的目标[7]，根据腭肌解剖特点，提出以腭舌肌解剖定位的腭咽成形术并付诸实践，效果可靠。手术不因舌体高度及软腭长度而改变手术范围，不损伤软腭功能，不加重患者的打鼾或憋气症状，对解除中重度OSAHS患者症状有明显效果。低温等离子技术的应用使手术中出血减少，对组织热辐射损伤小，腭咽肌肉解剖清晰，在保证疗效的同时，能够大大降低并发症的发生[9]。随访发现，少数患者术后1个月出现咽部干燥感，半年后逐渐减轻或消失。多数患者症状改善可维持长期不变，少数患者由于体重增加而冲减手术效果。本组无效5例皆因患者术后体质量增加10 kg以上，因此应向患者强调手术后减轻质量的重要性[10]。

我们采用的改良腭咽成形术依据以下理念：①缩短悬雍垂，消除其后坠造成的阻塞，同时保留部分悬雍垂及黏膜有助于减轻软腭干燥感；②腭咽弓向外上翻起，对扩大鼻咽通道起主要作用；③缝合后形成的软腭缘是由腭舌弓牵拉腭咽弓，形成拱形边缘，成形后的软腭包括残存的悬雍垂肌、完整的腭帆提肌、腭帆张肌、腭舌肌，以及向外上翻折的腭咽肌，封闭鼻咽的功能不受影响，仰卧位时，腭舌肌与腭帆张肌对舌体有托举作用，坚实的软腭缘既牵拉软腭防止其后塌，又可承托后坠的舌体，保证软腭与鼻咽之间的通道；④腭舌肌作为显著的解剖标志，为处理腭咽弓及悬雍垂提供参考；⑤采用8字缝合法，可以减轻结扎用力，减轻对局部血运的影响，防止或延缓腭弓裂开。软腭肌肉及咽缩肌的的暴露均会增加疼痛感，因此强调尽量采用黏膜覆盖创面。

OSAHS的发病原因包括多种因素，如上气道及其周围组织的解剖异常、上气道扩张肌的肌力异常、觉醒阈值及呼吸控制等生理因素的异常。手术治疗主要针对上气道及其周围组织[11]。多项研究证实，即使是客观有效率并不理想的UPPP，其主观疗效往往较为肯定，可明显缓解患者的主观症状、改善生活质量、降低心血管疾病的发生率及OSAHS相关交通事故的发生率等[12-14]。我们在本组病例中应用改良腭咽成形术治疗OSAHS，可使多数患者在术后主观症状减轻50%以上。而多数患者对症状减轻50%的效果非常满意。

因呼吸用力，OSAHS患者常伴有鼻腔黏膜充血，鼻甲肥厚，卧位时的鼻阻症状可能被呼吸暂停症状所掩盖。因此对伴有鼻腔通气不畅的患者积极进行相应手术治疗，能够更好地提高腭咽成形术的效果。

我们认为，以腭舌肌作为解剖标志进行的腭咽成形术，术后呼吸及通气改善迅速且明显，操作过程简便易行，治疗效果肯定，极少出现鼻咽返流及其他并发症，值得临床推广应用。

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[7]阵雄，孔维佳．努力提高OSAHS外科手术技术．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志[J]，2015，29(6)，495-497.

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[9]Timms M S，Temple R H．Coblation tonsillectomy：A double blind randomized controlled study[J]．J Laryngol Otol，2002，116(6)：450-452.

[10]Aurora R N，Casey K R.Practice parameters for the surgical modifications of the upper airway for obstructive sleep apnea in adults[J]．Sleep，2010，33(10)：1408-1413.

[11]肖水芳，张俊波．重新认识OSAHS外科手术治疗的有效率．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志[J]，2015，29(6)：492-494.

[12]Weaver E M，Woodson B T，Yueh B，et al．Studying life effects&effectiveness of palatopharyngoplasty(SLEEP)study：Subjective outcomes of isolated uvulopalatopharyngoplasty[J].Otolaryngol Head Neck Surg．2011，144(4)：623-631.

[13]Janson C，Hillerdal G，Larsson L，et al．Excessive daytime sleepiness and fatigue in nonapnoeic snorers：Improvement after UPPP[J]．Eur Respir J，1994，7(5)：845-849.

[14]Peker Y，Carlson J，Hedner J．Increased incidence of coronary artery disease in sleep apnea：A long-term follow-up[J]．Eur Respir J，2006，28(3)：596-602.

[责任编辑：李蓟龙 英文编辑：刘彦哲]

Clinical Study of Palatoglossus-Guided UPPP in Treatment of Moderate and Severe OSAHS

XU Zhi-yong,JI Li-mei,WEI Fang-fang,ZHANG Jun-yao,HAO Jian-hai,HAI Zhan-bing
(Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,251st Hospital of PLA，Zhangjiakou,Hebei 075000,China)

Objective To observe the therapeutic effects of modified operation of uvulopalatopharyngoplasty(UPPP),guided anatomically by palatoglossus on moderate and severe obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS).Methods58 cases of operation were performed on moderate and severe OSAHS by using such a modified UPPP surgery.The changes of the indices were observed before and after operation and the long-term outcome was evaluated by sleepiness scale(ESS).Results All cases were followed up from six months to three years after the surgery.Polysomnograpgy(PSG)data showed that 13 cases were cured(AHI<5),18 cases excellently effective(AHI<20 and decreased by≥50%)22 cases effective(AHI decreased by≥50%),and 14cases ineffective.The total effectiveness was 91.4%.The scores of AHI,LSaO2and ESS after treatment were significantly improved(P<0.01)when compared with those before treatment.Conclusion A modified operation with a palatoglossus-guided procedure in routine UPPP significantly improves disease-specific quality of life and sleep apnea symptoms in patients with sleep apnea.Consequently,it is a good procedure for the treatment of OSAHS.

obstructive sleep apnea hypopnea syndrome;uvulopalatopharyngoplasty;modified UPPP

徐志勇(1966-)，男，河北固安人，副主任医师，主要研究方向：咽喉疾病。

R 563.8

A

10.3969/j.issn.1673-1492.2017.04.005

来稿日期：2016-10-24