电针及点刺放血治疗脑卒中后吞咽障碍临床观察

陈捷,宿翀



电针及点刺放血治疗脑卒中后吞咽障碍临床观察

陈捷1,宿翀2

(1.北京市中关村医院,北京 100190;2.北京化工大学信息科学与技术学院,北京 100029)

目的 研究电针及点刺放血治疗脑卒中后吞咽障碍的有效性。方法 将84例患者随机分为治疗组和对照组,每组42例。治疗组采用电针及点刺放血加康复训练,对照组采用康复训练。通过治疗2个疗程和治疗6个月以后洼田饮水疗效判断和临床床旁评估量表的分数观察两组短期和长期疗效。通过观察治疗前后临床床旁评估量表分数变化,分析电针及点刺放血对于治疗吞咽障碍的一些症状体征的疗效。结果 治疗组总有效率为90.5%,对照组总有效率为54.8%,两组比较差异有统计学意义(＜0.01)。治疗2个疗程和治疗6个月后治疗组患者的洼田饮水疗效判断分数均优于对照组(＜0.05)。治疗2个疗程和治疗6个月后治疗组患者的临床床旁评估量表的分数均优于对照组(＜0.05)。两组患者洼田饮水疗效判断分数和临床床旁评估量表的分数均优于治疗前(＜0.05)。通过观察治疗组近期、远期临床床旁评估量表分数变化发现,电针及点刺放血对于临床床旁评估量表中喉功能的改善,咽反射的改变,自主咳嗽、喉运动、吞咽时咳嗽的分数改变,无论近期还是远期与治疗前比较差异均有统计学意义(＜0.05)。结论 临床观察表明,电针及点刺放血刺激能够治疗脑卒中后吞咽障碍,且近期和远期疗效都显著。电针及点刺放血治疗脑卒中后吞咽障碍之后针对口期、咽期症状和体征具有良好的改善作用。

电针;吞咽障碍;中风并发症;洼田饮水试验;临床床旁评估量表;点刺

临床上,很多种疾病都会导致吞咽障碍。本文仅以脑卒中后吞咽功能障碍的患者为例进行论述。据文献统计,患有脑卒中的人群中至少有三分之一的人会发生吞咽障碍[1]。很多患者的生存质量被吞咽障碍严重影响着。该人群中肺部疾病、营养不良、反复发作、死亡的人数非常多[2]。因此,我们进行吞咽障碍的诊断和治疗研究是非常必要的。本研究在康复训练的基础上采用电针及点刺放血治疗脑卒中后吞咽障碍,并与单纯康复训练相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

病例来自于2013年5月至2015年5月北京市中关村医院,均确诊为脑卒中后吞咽障碍的患者,病例总数为84例。根据多个样本率比较的样本例数公式[3],由研究者根据预试验或引用文献[4-5]来估计,计算求出样本例数,代入公式后可得=38,再计算10%的脱落率,治疗组和对照组各需要42例。

本试验采取随机数字表法入组,其中治疗组42例,对照组42例。治疗组中男25例,女17例;平均年龄(64±11)岁。对照组中男28例,女14例;平均年龄(61±12)岁。两组患者入组时性别、年龄、收缩压、舒张压比较差异均无统计学意义(＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组患者收缩压、舒张压比较 (±s,mmHg)

表1 两组患者收缩压、舒张压比较 (±s,mmHg)

组别例数收缩压舒张压 治疗组42149.76±15.8577.14±13.47 对照组42150.24±14.6180.01±4.01

1.2 诊断标准

①符合脑卒中的临床诊断标准,可参照《中国脑血管病防治指南》;②确有吞咽障碍的表现;③除外其他疾病引起的吞咽障碍｡

1.3 纳入标准

①符合脑卒中的诊断;②有吞咽障碍的表现;③吞咽障碍病程在发病2星期至6个月;④年龄在20～85岁;⑤所有患者均签署了知情同意书｡

1.4 排除标准

①中风后严重痴呆、精神障碍、不能理解的失语和无法合作者;②严重晕针者。

1.5 终止标准

①观察过程中自行退出者;②观察过程中患者死亡,或出现不良事件,例如心梗、复发等;③不符合纳入标准而被误入的病例。

2 治疗方法

治疗组和对照组均使用神经内科的一般治疗,包含所有入院患者均给予控制血压、血糖、抗血小板聚集、降脂等对症治疗。

2.1 治疗组

采用电针刺激、点刺放血,配合康复训练治疗。

2.1.1 电针及点刺放血

取风池、完骨、翳风、旁廉泉、廉泉、金津、玉液。采用0.25 mm×40 mm一次性无菌针灸针,风池、完骨、翳风穴,针尖朝向喉结方向进针1寸,行捻转泻法,使局部有酸胀感。旁廉泉(位于廉泉两侧各1寸)、廉泉直刺1寸,行捻转补法,使喉头有酸胀感。4组穴位除廉泉外,均接G6805D电针仪,电针刺激强度为2,波形为疏密波,留针20 min。

用清洁的纱布夹住舌头拉出,用三棱针点刺金津、玉液,使血流出。

每星期一到五进行针刺治疗,2星期为1个疗程,共治疗2个疗程。

2.1.2 康复训练

呼吸训练:声门上吞咽又叫做自主气道保护法,医 者嘱咐患者吸气,屏住,之后吞咽。吞咽一旦结束后,患者马上自主咳嗽｡本法可以减少患者在不同阶段的误吸。

冷刺激:医师将冰棉棒和0摄氏度冰水混合物配合,轻轻刺激患者咽喉壁、舌根部、腭弓及软腭,并嘱咐患者进行空吞咽,一般每次训练5 min。

腹式呼吸技术:指导患者处于放松坐位的位置进行锻炼,医者可将两手分别置于患者胸部与腹部,吸气时患者可将置于腹部的手抬起,而在呼气结束时则由指导人员迅速对患者的膈肌进行震动及伸张干预,一般每次训练5 min。

空吞咽技术:嘱患者每次吞咽后,反复做几次空吞咽,因为改善吞咽功能最重要的训练方式是空吞咽。

唇、舌、下颌吞咽肌训练:为了增强唇、舌、下颌的运动功能,唇、下颌运动使用压舌板与地面平行平放在两唇之间,治疗师上下左右运动压舌板,患者双唇紧闭咬住压舌板,使之不掉落,之后用压舌板作阻力阻止下颌的闭合和打开。舌运动采取在嘴中画圈,每天3组,每组3次。伸舌运动采用伸出缩回每组3次,每天3组,不能伸舌运动的患者,训练师采用手夹纱布,帮助舌部拉伸。

总体康复训练控制在20 min左右,每日1次,由专门一位治疗师进行训练。

2.2 对照组

采用内科治疗外,结合康复训练的治疗方案。方法及疗程同治疗组康复训练。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 洼田饮水试验

1分:可1次顺利饮完,未出现呛咳及停顿。

2分:可2次以上饮完,未出现呛咳及停顿。

3分:可1次饮完,但出现呛咳或停顿。

4分:2次以下饮完,但出现呛咳或停顿。

5分:出现频繁呛咳或停顿,不能全部咽下。

3.1.2 南曼彻斯特大学临床床旁评估量表

如果症状体征有改善,单项评分会改变,即为显效;如果症状体征无改变即评分无变化,则为治疗无效。

入组治疗第1天、第2疗程后、治疗6个月后分别为疗效和量表评价时间。记录治疗第1天、第2疗程后的评估变化和患者的依从性、不良反应、复发及死亡等情况。治疗结束6个月后电话随访。

3.2 疗效标准

显效:吞咽障碍消除,接近正常或得到缓解。

有效:吞咽障碍明显得到改善,吞咽功能得分提高1级。

无效:吞咽障碍未得到缓解。

3.3 盲法实施

康复治疗及针刺治疗由固定的言语治疗师和针灸医师完成,临床疗效评估由固定的一名康复医师完成,康复医师对于试验分组不了解,属于单盲试验。患者由于针刺治疗,了解分组情况。于临床试验结束、临床资料数据处理完成后实施揭盲。

3.4 统计学方法

统计分析采用SPSS9.0统计分析软件｡所有的统计检验均采用双侧检验,＜0.05被认为所检验的差别具有统计学的意义｡均衡性分析釆用成组检验、卡方检验,以衡量两组均衡性｡各次就诊的计数资料,两组间变化釆用秩和检验｡

3.5 治疗结果

3.5.1 两组临床疗效比较

治疗组总有效率为90.5%,对照组总有效率为54.8%,两组比较差异有统计学意义(＜0.01)，结果表明治疗组总有效率优于对照组。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 (例)

注:与对照组比较1)＜0.01

3.5.2 两组治疗前后洼田饮水试验评分比较

治疗组和对照组治疗前洼田饮水试验评分两样本具有方差齐性,=8.57,故采用两个独立样本检验比较差异。如表3所示,治疗组和对照组治疗前洼田饮水试验评分比较差异无统计学意义(＞0.05)。治疗2个疗程后,治疗组洼田饮水试验评分与对照组比较差异具有统计学意义(＜0.05),且治疗组疗效优于对照组。治疗后6个月,治疗组洼田饮水试验评分与对照组比较差异具有统计学意义(＜0.05),且治疗组疗效优于对照组。

治疗组治疗2个疗程后、治疗后6个月洼田饮水试验评分与治疗前比较差异具有统计学意义(＜0.05),表明电针及点刺放血治疗脑卒中后吞咽障碍2 个疗程后和治疗后6个月疗效均显著;治疗后6个月洼田饮水试验评分与治疗2个疗程后比较差异具有统计学意义(＜0.05),说明结束治疗后远期疗效会较近期疗效有所退步。

对照组治疗2个疗程后、治疗后6个月洼田饮水试验评分与治疗前比较差异具有统计学意义(＜0.05),表明康复治疗脑卒中后吞咽障碍2个疗程后和治疗后6个月疗效均显著;治疗后6个月洼田饮水试验评分与治疗2个疗程后比较差异具有统计学意义(＜0.05),说明结束治疗后远期疗效会较近期疗效有所退步。

表3 两组治疗前后洼田饮水试验评分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后洼田饮水试验评分比较 (±s,分)

组别例数治疗前2个疗程后治疗后6个月 治疗组423.48±0.332.19±1.671)2.67±1.281)2)3) 对照组423.67±0.972.75±0.971)3.29±1.101)2)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与同组2个疗程后比较2)＜0.05;与对照组比较3)＜0.05

3.5.3 两组治疗前后临床床旁评估量表评分比较

治疗组和对照组的两样本具有方差齐性,采用两个独立样本检验比较差异。如表4所示,治疗组和对照组治疗前临床床旁评估量表评分比较差异无统计学意义(＞0.05)。治疗2个疗程后,治疗组临床床旁评估量表评分与对照组比较差异具有统计学意义(＜0.05),且治疗组疗效优于对照组。治疗后6个月,治疗组临床床旁评估量表评分与对照组比较差异具有统计学意义(＜0.05),且治疗组疗效优于对照组。

治疗组治疗2个疗程后、治疗后6个月临床床旁评估量表评分与治疗前比较差异具有统计学意义(＜0.05),表明电针及点刺放血治疗脑卒中后吞咽障碍2个疗程后和治疗后6个月疗效均显著;治疗后6个月临床床旁评估量表评分与治疗2个疗程后比较差异具有统计学意义(＜0.05),说明结束治疗后远期疗效会较近期疗效有所退步。

对照组治疗2个疗程后、治疗后6个月临床床旁评估量表评分与治疗前比较差异具有统计学意义(＜0.05),表明康复治疗脑卒中后吞咽障碍2个疗程后和治疗后6个月疗效均显著;治疗后6个月临床床旁评估量表评分与治疗2个疗程后比较差异具有统计学意义(＜0.05),说明结束治疗后远期疗效会较近期疗效有所退步。

表4 两组治疗前后临床床旁评估量表评分比较(±s,分)

表4 两组治疗前后临床床旁评估量表评分比较(±s,分)

组别例数治疗前2个疗程后治疗后6个月 治疗组4226.52±1.6325.02±1.541)25.12±1.671)2)3) 对照组4228.24±2.5726.95±3.311)26.52±3.281)2)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与同组2个疗程后比较2)＜0.05;与对照组比较3)＜0.05

3.5.4 治疗组临床床旁评估量表部分有意义数据分析

通过观察治疗组治疗前后短期、长期临床床旁评估量表分数变化发现,电针及点刺放血对于脑卒中后吞咽障碍的临床床旁评估量表中喉功能、咽反射、自主咳嗽、喉运动、吞咽时咳嗽的改善,无论短期还是长期与治疗前比较差异均有统计学意义(＜0.05)。详见表5。

表5 治疗组临床床旁评估量表部分有意义数据分析 (±s,分)

表5 治疗组临床床旁评估量表部分有意义数据分析 (±s,分)

单项项目治疗前2个疗程后治疗后6个月 喉功能1.95±0.661.55±0.631)1.55±0.631) 咽反射1.43±0.501.14±0.351)1.14±0.351) 自主咳嗽2.05±0.701.45±0.591)1.45±0.591) 喉运动1.60±0.501.81±0.401)1.81±0.401) 吞咽时咳嗽1.45±0.501.71±0.641)1.71±0.641)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05

3.5.5 不良病例和脱落

本试验期间没有发现死亡、窒息等严重的不良病例,也未发生患者的脱落。仅有两次患者晕针,休息后未再发生。

4 讨论

脑卒中后吞咽障碍属中医学“中风”“喉痹”“舌强”“不语”“舌謇”等范畴。笔者认为本病的病因病机关键在于痰、瘀等阻窍滞络,故治宜通关利窍。也有人[6]认为其病机主要在于肝肾阴虚,阴虚导致气血痹阻;或是正气虚弱,情志过极等内因,气候骤变等外因,致使瘀血阻滞,痰热内生,心火亢盛,肝阳暴亢,气血逆乱,上冲于脑[7-9];或是阴阳失调,气血逆乱,上犯清窍所致[10]。

本病的针刺治疗的理论基础是经络学说,脑卒中后吞咽障碍的中医学理论基础是以咽喉与经络的密切 关系为基础的。《难经》:任脉者上关元,至咽喉,有通舌窍利咽喉的作用[11]｡喉咙是多条经络所通过的要塞。因此在咽喉分布着各个经络的节点。这些节点中较浅表的就是我们常用的一些穴位。在穴位选取方面本文采用风池、完骨、翳风,具有醒脑开窍功效;金精、玉液点刺放血,局部点刺舌部,具有通经活络的作用;廉泉和旁廉泉具有局部治疗的作用,针对咽喉部的经络进行通调。

在治疗手法方面,局部风池、完骨、天柱采用泻法治疗,是因为头部瘀血阻络,循行不畅,要泄邪气,通脉络之意。而廉泉和旁廉泉采用补法,意在补气,促通调。采用电针刺激意在持续刺激,也便于量化推广。点刺放血意在活血化瘀,去瘀生新。

针灸治疗脑卒中后吞咽障碍机制方面,有研究认为[12]舌咽部穴位下深层有舌下颌神经肌支、舌下神经分布,因而可以通过针刺直接疏通舌下神经;而针刺项部穴位大都以改善脑部血液循环,更有利于调节和恢复脑部损伤的神经功能。针刺主要调节皮质和脑干网状结构中的吞咽中枢对于吞咽的控制作用。

刺血始见于《黄帝内经》。《灵枢》中记载:“急取之,以泻其邪而出其血。”首先,强烈的针感刺激直达颅内,直接开窍醒神;其次,直接刺激软组织,可疏通瘫痪的口腔及脾胃经络;再次,流出一定量的血液,可以行血化瘀,可减轻局部压力,疏导瘀滞,从而促进局部血液循环和代谢,改善吞咽功能障碍[13]。

西医认为吞咽是多种神经和肌肉共同协调运动的结果[14-16]。人体反射中最复杂的反射也包括吞咽反射。每个时期,肌肉和神经的些许改变,也会导致吞咽功能紊乱或障碍。有关假性球麻痹的形成,一般认为是双侧皮质脑干束病变所引起,但近来有学者认为单侧病变亦可能引起假性球麻痹症状且出现比率高于双侧病变[17]。而我们把不能安全顺利地把食团从口运送通过咽和喉,最终到胃,或途中有误吸等,称为吞咽障碍[18]。本病极易发生吸入性肺炎[19-21]、营养不良[22-24]、脱水[25-26]、窒息[27-28]等。

吞咽障碍的相关因素[29-30]有很多,年龄也是导致吞咽障碍的因素之一。人经常会随着年龄的增大,再加上牙齿、味觉、行动能力减弱、情绪改变等而出现吞咽障碍。并且,多种疾病可以导致吞咽障碍,比如帕金森、痴呆、肿瘤、外伤等。此外,药物的影响也很突出,其中精神药物还会随着使用时间的延长,导致病情加重。当然,食物的形质、采用的体位等各种因素也都会影响人的吞咽功能。

评估脑卒中后吞咽功能障碍主要有两种评估法,包括临床评估法和仪器检查评估法。量表和床旁试验评估法主要都是医生在临床使用的,通过简单病史、体格检查或使用特定的量表对患者的吞咽进行评估,从而判断患者是否患有吞咽功能障碍。因在临床应用方面具有简捷的优点,所以实用的临床评估量表就成为必要的手段[31]。

其中,床旁试验评估最常用就是洼田饮水疗效评价量表[32-33],因此本文也采用本量表,它简洁、容易操作、信度和效度都很好。而临床床旁评估量表[34]应用很少,本文选取它是由于它记录了部分症状和体征,对临床患者恢复情况的估计具有一定的价值。而症状和体征的恢复也是临床恢复的重要方面。

另外,本文的工作还是基础性的,很多深入的问题需要进一步的研究。如针灸的对照试验,很少有空白对照,可能是由于临床难以实现患者不进行任何治疗;而且针灸组和非针灸组有明显区别,很难做到安慰针灸。

综上临床观察表明,电针及点刺放血治疗脑卒中后吞咽障碍用洼田饮水疗效评价和床旁评估量表评价发现,其近期、远期疗效均很好。而且在临床量表评估中发现,电针及点刺放血可以有效改善口期、咽期症状和体征,近期和远期的疗效显著。因此本试验为推广针灸治疗脑卒中后吞咽障碍提供了临床依据。

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Clinical Observation of Electroacupuncture plus Pricking Bloodletting for Deglutition Disorder After Cerebral Stroke

1,2.

1.,100190,; 2.&,,100029,

Objective To study the effectiveness of electroacupuncture plus bloodletting in treating deglutition disorder after cerebral stroke. Method Eighty-four patients were randomized into a treatment group and a control group, 42 cases in each group. The treatment group was intervened by electroacupuncture plus bloodletting and rehabilitation training, while the control group was intervened by rehabilitation training. After 2 treatment courses and 6 months after the treatment, Kubota’s water drinking test and clinical bedside assessment were evaluated to measure the short-term and long-term therapeutic efficacies. By observing the change of clinical bedside assessment score, the effect of electroacupuncture plus bloodletting on certain symptoms of deglutition disorder was analyzed. Result The total effective rate was 90.5% in the treatment group versus 54.8% in the control group, and the between-group difference was statistically significant (＜0.01). Respectively after 2 treatment courses and 6 months after the intervention, the drinking water test scores in the treatment group were superior to those in the control group (＜0.05). The bedside assessment scores in the treatment group were better than those in the control group respectively after 2 treatment courses and 6 months after the intervention (＜0.05). Post-treatment water drinking and bedside assessment scores were significantly better than pre-treatment scores in both groups (＜0.05). According to the observation of short-term and long-term change of bedside assessment, electroacupuncture plus bloodletting significantly improved both short-term and long-term scores of throat function, pharynx reflex, involuntary cough, throat movement, and swallowing cough (＜0.05). Conclusion Clinical observation showed that electroacupuncture plus bloodletting can produce significant short-term and long-term therapeutic efficacies in treating deglutition disorder after cerebral stroke. Electroacupuncture plus bloodletting can produce satisfactory effects in improving mouth-phase and pharynx-phase symptoms and signs in treating deglutition disorder after cerebral stroke.

Electroacupuncture; Deglutition disorders; Poststroke syndrome; Kubota’s water drinking test; Clinical bedside assessment; Pricking needling

1005-0957(2017)06-0657-06

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.06.0657

2016-12-20

国家自然科学基金项目(61603023);北京市优秀人才培养资助项目(2015000020124G041)

陈捷(1984—),女,主治医师,博士,Email:chenjie0128@126.com