天柱傍针刺配合平衡区电针对脑卒中患者下肢运动功能及步行能力的影响

陈东林,邱周凌潇,刘婉,寇智君,楚佳梅,包烨华



天柱傍针刺配合平衡区电针对脑卒中患者下肢运动功能及步行能力的影响

陈东林1,邱周凌潇1,刘婉1,寇智君1,楚佳梅2,包烨华2

(1.浙江中医药大学第三临床医学院,杭州 310053;2.杭州市中医院,杭州 310007)

目的 观察天柱傍针刺配合平衡区电针对脑卒中患者下肢运动功能及步行能力的影响。方法 将100例脑卒中患者随机分为康复组、傍针刺组。康复组采用平衡训练及常规康复训练;傍针刺组在康复组基础上采用传统针刺加天柱傍针刺配合平衡区电针治疗。每日1次,每星期5次,连续治疗4星期。分别于治疗前、治疗4星期后用Fugl-Meyer下肢运动评分、10 m步行时间及Holden步行功能分级对两组患者下肢运动及步行能力进行评定。结果 4星期后两组Fugl-Meyer评分、10 m步行时间及Holden步行功能分级均较治疗前有明显提高(＜0.01);傍针刺组Fugl-Meyer、10 m步行时间及Holden功能步行分级均优于康复组(＜0.05)。结论 在常规康复训练及针刺基础上,天柱傍针刺配合平衡区电针能提高脑卒中患者下肢运动功能评分,增强患者日常生活能力;增加患者步行安全性,从而减少跌倒风险。

穴,天柱;头针平衡区;电针;卒中;Fugl-Meyer下肢运动评分;Holden步行功能分级

脑卒中又称之为脑血管意外,是一种具有高患病率、死亡率和致残率特点的疾病。近年来我国的流行病学资料表明,脑血管疾病在人口死因顺序中居第1、2位,脑血管疾病与心脏病、恶性肿瘤构成了人类的三大死因[1]。脑卒中幸存者中大约有50%～60%患者致残,70%患者工作生活能力降低[2]。偏瘫是脑卒中患者常见的功能障碍,致残率高达86.5%以上,且临床表现十分复杂,其发生的运动功能障碍会严重影响患者的生活自理能力[3]。据统计约1/3～1/2脑卒中患者出院后3个月内不能独立行走,大大降低了患者的生存质量,同时给家庭、社会带来沉重的负担[4]。本研究观察天柱傍针刺配合平衡区电针治疗对脑卒中患者下肢运动功能和步行能力的影响,为脑卒中后下肢运动功能障碍的治疗提供一个有效的方案,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

全部病例均来自2012年10月至2014年10月杭州市中医院针灸康复科病房脑卒中患者,共计100例。根据随机数字表法,按照1:1比例将患者随机分为康复组、傍针刺组。其中康复组2例复发脱落,傍针刺组1例复发脱落、1例中途退出。两组患者性别、年龄、病程、病变类型及病变部位方面比较差异均无统计学意义(＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

参照全国第4届脑血管病学术会议[5]通过的脑血管意外中的脑出血和脑梗死的诊断标准。

1.3 纳入标准

①符合上述脑出血和脑梗死的诊断标准,且为第一次发病;②经头颅CT或MRI检查证实;③发病在2星期至6个月内;④年龄40岁以上,80岁以下;⑤均存在一侧肢体功能障碍;⑥意识清楚,生命体征平稳,不伴有严重认知功能障碍,检查合作;⑦Berg平衡测定≤40分;⑧自愿参加本研究并签署知情同意书者。

1.4 排除标准

①不符合上述诊断标准和纳入标准者;②再次中风的患者;③非脑血管病变原因所致偏瘫患者;④急性期严重昏迷者;⑤有其他继发性改变的患者(如脑出血合并脑梗死患者);⑥未签署知情同意书者。

1.5 剔除和脱落标准

①不符合纳入标准而被纳入的病例;②治疗中再次出现脑血管意外,病情加重者;③没按医嘱执行或资料不全而影响疗效或安全性判定者;④试验中发生不良反应而不宜继续进行试验者;⑤患者本人不愿意继续观察治疗者;⑥发生不良反应者应计入不良反应的统计,超过1/2疗程因无效而自行退出者,应计入疗效分析。

2 治疗方法

所有入选患者都按照神经内科常规处理(按照正规脑血管疾病二级预防进行),根据病情分别采用扩血管、降压、改善循环等治疗;所有受试对象除接受平衡训练之外,还进行常规的综合康复治疗,即将神经肌肉促进技术(如Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术等)、运动再学习方法和传统的运动疗法、言语治疗、物理因子疗法和心理疏导等综合应用于脑卒中偏瘫的康复治疗方案,按照脑卒中患者功能恢复的特点循序渐进地实施康复治疗。

2.1 康复组

进行平衡功能训练,按三级平衡渐进的原则进行。①静态平衡训练,如坐位静态平衡训练、站位静态平衡训练、单腿站立静态平衡训练;②自动态平衡训练,如自动转体平衡、伸手触物平衡、坐-站和站-坐转移平衡、躯干重心转移平衡、保护性伸展反应训练等;③其他动态平衡训练,如施予外力患者平衡的保持训练等,在动态平衡训练中,结合日常生活活动进行功能性平衡训练。

2.2 傍针刺组

除接受平衡功能训练外,尚采用传统针刺加天柱傍针刺配合平衡区电针治疗。

2.2.1 传统针刺

按焦氏头针取患侧运动区(顶颞前斜线)、足运感区。弛缓期上肢加肩髃、臂臑、曲池、手三里、外关,下肢加髀关、梁丘、足三里、解溪;痉挛期上肢加肩髃、臂臑、天井、手三里、外关,下肢加髀关、梁丘、阳陵泉、足三里。患者取仰卧位,针刺部位常规消毒后,采用0.28 mm×40 mm针灸针进行针刺,行平补平泻法,得气后留针30 min。

2.2.2 天柱傍针刺配合平衡区电针

取天柱、天柱下0.3寸、双侧平衡区。患者取坐位或侧卧位,穴区常规消毒后,采用0.28 mm×40 mm针灸针向下沿皮针刺双侧平衡区,进针0.5寸;天柱穴直刺0.8寸,然后在天柱穴下0.3寸处向上45°角再刺一针,进针1寸,行平补平泻法,得气后在双侧平衡区接长城牌KWD-808I针灸治疗仪,选连续疏波,以舒适为度,时间30 min。

上述两组治疗每日1次,每星期5次,休息2 d,连续治疗4星期。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 下肢运动功能评价

采用Fugl-Meyer下肢运动功能量表。下肢总分为34分,包括有无反射活动、屈肌协同运动、伸肌协同运动、伴有协同运动的活动、脱离协同运动的活动、反射亢进、协调能力和速度,共7大项,17小项。每一项分值为0、1、2分,0分表示主动活动,1分表示有部分主动活动,2分表示有和健侧相同的正常活动,总得分越高表示运动功能越好。

3.1.2 步行能力评价

采用Holden步行功能分类和10 m步行时间。

Holden分为0～5级,级别越高,步行能力越强。0级为不能行走或完全依靠轮椅或需2人以上的帮助;1级为需要使用双拐或1人持续有力地搀扶才能行走及保持平衡;2级为持续或间断需要1人帮助平衡或协调,或需使用膝-踝-足矫形器、踝-足矫形器、单拐、手杖等以保持平衡和保证安全;3级为能行走但不正常或不安全,需1人监护或言语指导,与监护人无身体上的接触;4级为在平面上可独立步行,但在上台阶、斜面或不平的表面时需要帮助或监护;5级为可独立去任何地方。

10 m步行时间即在平地测出14 m长度距离,以2 m处为起点12 m处为终点,记录患者走10 m的时间(前后2 m不计),不能独立步行或10 m步行时间超过360 s以360 s计算,测量3次,取平均值。

3.2 统计学方法

应用SPSS20.0统计学软件进行统计学处理,计量资料以均数±标准差表示,同组治疗前后比较采用配对检验,两组间比较用两独立样本检验。以＜0.05为差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后下肢Fugl-Meyer评分比较

治疗前两组下肢Fugl-Meyer评分比较差异无统计学意义(＞0.05),说明治疗前两组具有可比性。两组在接受治疗4星期后下肢Fugl-Meyer评分较治疗前有改善,差异具有统计学意义(＜0.01),说明两组均能改善下肢功能活动。治疗4星期后,傍针刺组下肢Fugl-Meyer评分较康复组有明显提高(＜0.05),说明治疗4星期后傍针刺组优于康复组。详见表2。

表2 两组治疗前后下肢Fugl-Meyer评分比较(±s,分)

表2 两组治疗前后下肢Fugl-Meyer评分比较(±s,分)

组别例数治疗前治疗后 康复组4819.02±6.5023.48±5.421) 傍针刺组4819.17±6.6926.38±5.451)2)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01;与康复组比较2)＜0.05

3.3.2 两组治疗前后Holden步行功能分级比较

治疗前两组Holden步行功能分级比较差异无统计学意义(＞0.05),说明治疗前两组具有可比性。两组在接受治疗4星期后Holden步行功能分级较治疗前有改善,差异具有统计学意义(＜0.01),说明两组均能增加步行能力。治疗4星期后,傍针刺组Holden步行能力分级较康复组有明显提高(＜0.05),说明治疗4星期后傍针刺组优于康复组。详见表3。

表3 两组治疗前后holden步行功能分级比较(±s,级)

表3 两组治疗前后holden步行功能分级比较(±s,级)

组别例数治疗前治疗后 康复组480.96±0.801.92±0.851) 傍针刺组480.96±0.872.50±1.101)2)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01;与康复组比较2)＜0.05

3.3.3 两组治疗前后10 m步行时间比较

治疗前两组10 m步行时间比较差异无统计学意义(＞0.05),说明治疗前两组具有可比性。两组在接受治疗4星期后10 m步行时间较治疗前缩短,差异具有统计学意义(＜0.01),说明两组均能增加步行能力。治疗4星期后,傍针刺组10 m步行时间较康复组有明显缩短(＜0.05),说明治疗4星期后傍针刺组优于康复组。详见表4。

表4 两组治疗前后10 m步行时间比较 (±s,s)

表4 两组治疗前后10 m步行时间比较 (±s,s)

组别例数治疗前治疗后 康复组48185.17±123.4293.56±63.581) 傍针刺组48181.15±133.8766.08±51.911)2)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01;与康复组比较2)＜0.05

4 讨论

下肢是步行的主要器官,下肢肌力、肌张力、肌肉功能和关节活动度的正常是保证步行能力的关键因素。脑卒中偏瘫后,步行能力低下是患者最主要的障碍之一,也是影响患者生存质量和心理健康的重要因素之一。越来越多的证据表明,脑卒中患者步行功能的提高,有助于其运动功能、日常生活能力的改善[6-9]。针灸作为一种绿色、安全的方法在脑卒中患者运动功能障碍的治疗上正日益受到重视,且疗效确切[10-13]。针灸能够有效改善中枢神经功能,对于脑损伤后功能重塑有积极作用,是治疗、缓解脑卒中偏瘫肢体痉挛的重要方法[14]。而早期的针灸介入更是能显著有效地改善脑卒中患者神经功能缺损情况[15]。有研究表明针刺可以显著增加脑卒中患者的脑血流量,改善脑组织的缺血缺氧状况,促进病灶区域侧支循环的建立及中枢神经功能的恢复[16]。针刺信息也可以通过脊髓的反射中枢将信息整合后传到肌肉,产生主动收缩进行治疗;另外针灸还可以通过反复刺激来兴奋大脑的高级运动中枢,帮助恢复和重建正常的反射弧,以助于改善患者下肢运动功能[17]。

天柱穴是足太阳膀胱经腧穴,约当后发际正中旁开1.3寸。该穴始见于《灵枢·本输》。《穴名释义》载:“人体以头为天,颈项犹擎天之柱,穴在项部斜方肌起始部,天柱骨之两旁,故名天柱。”天柱穴具有通行气血、疏经通络、补精填髓、疏风清热的作用[18-21]。有研究表明天柱傍针刺能显著改善椎-基底动脉供血状况[22-24]。双侧平衡区位于小脑脑干投影部位[25]。发生在大脑皮层、基底节、丘脑和桥脑上段水平上的卒中,均能导致交叉性小脑神经机能损害,影响患者的平衡功能[26]。通过针刺头部相应部位,可使病灶周围血管扩张,加速侧支循环的建立,改善脑细胞的营养状态,促进脑组织的功能恢复[27-29]。同时也可以促使中枢运动神经系统兴奋,以增强大脑皮层运动区输入信号[30]。电针则可以通过对再生神经的靶(肌肉)刺激诱导,促进脊髓运动神经元的可塑性变化,提高再生神经的协调性和运动支配能力[31]。临床研究证据也显示[32-33]电针治疗可以明显改善脑卒中偏瘫患者的运动功能和日常生活能力。

本次研究表明,天柱傍针刺配合平衡区电针能提高脑卒中患者下肢运动功能评分,增强患者日常生活能力,增加患者步行安全性,从而减少跌倒风险,具有一定的临床价值。

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Effect of Proximal Needling at Tianzhu (BL10) plus Electroacupuncture at the Balance Zone on Lower-limb Motor Function and Walking Function in Cerebral Stroke Patients

-1,--1,1,-1,-2,-2.

1.3,310053,; 2.,310007,

Objective To observe the effect of proximal needling at Tianzhu (BL10) plus electroacupuncture at the Balance Zone on the lower-limb motor function and walking function in cerebral stroke patients. Method A hundred cerebral stroke patients were randomized into a rehabilitation group and a proximal needling group. The rehabilitation group was intervened by balance training and conventional rehabilitation exercises; the proximal needling group was intervened by proximal needling at Tianzhu plus electroacupuncture at the Balance Zone in addition to the treatment given to the rehabilitation group. The interventions were given once a day, 5 times a week, successively for 4 weeks. Prior to the intervention and after 4-week treatment, the lower-limb motor function and walking function were estimated by using lower-extremity Fugl-Meyer Assessment (FMA), time taken for 10-meter walk, and Holden’s Functional Ambulation Classification (FAC). Result After 4-week treatment, the FMA, 10-meter walk time and FAC were significantly enhanced in both groups compared to the indexes prior to the treatment (＜0.01); the FMA, 10-meter walk time and FAC in the proximal needling group were significantly superior to those in the rehabilitation group (＜0.05). Conclusion In addition to conventional rehabilitation and acupuncture, proximal needling at Tianzhu plus electroacupuncture at the Balance Zone can increase the lower-limb motor function score and promote the activities of daily life in cerebral stroke patients; it can also strengthen the security in walking and keep the patients from falling down.

Point, Tianzhu (BL10); Scalp Balance Area; Electroacupuncture; Stroke; Lower-extremity Fugl-Meyer Assessment; Holden’s Functional Ambulation Classification

1005-0957(2017)06-0647-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.06.0647

2016-10-20

浙江省中医药管理局科研项目(2012ZA094)

陈东林(1991—),男,2015级硕士生,Email:cdl010@126.com

楚佳梅(1973—),女,主任医师,博士,研究方向为针灸防治神经系统疾病,Email:Chujiamei73@163.com

包烨华(1972—),女,主任医师,研究方向为神经系统疾病的针灸康复治疗,Email:13336101400@163.com