肠内营养信息化闭环管理的设计与应用

——白绍蓓 董 军 施惠斌

肠内营养信息化闭环管理的设计与应用

——白绍蓓 董 军*施惠斌

根据JCI标准要求以及实际工作需要，利用信息资源共享和物联网技术，构建肠内营养闭环管理信息系统，实现医嘱开立、审核、配制、送达及执行等各个环节的信息化管理，使患者肠内营养实施流程更加标准化和规范化，有效提高了工作效率，确保了医疗质量与安全。

闭环管理；肠内营养；信息

First-author's address TEDA International Cardiovascular Hospital, Tianjin, 300457, China

临床肠内营养闭环管理是指从医生开立肠内营养医嘱、护士审核到营养师定制配方，以及护士执行等过程形成的闭环流程链。在医院信息化发展要求下，泰达国际心血管病医院根据营养科和临床工作需求，结合JCI安全目标和HIMSS 7核心理念，建立了肠内营养信息化闭环管理模式[1-3]。在实施过程中，利用条形码技术、无线网络和移动终端等技术，避免了人为因素可能造成的操作差错，加强了肠内营养治疗的规范化、信息化，提高了医疗安全性[4-6]。

1 原流程分析

1.1 流程模式

在原流程模式中，当医生认为患者需要肠内营养治疗时，用电话通知营养师，营养师完成床旁会诊后，手写肠内营养配方并统一交给肠内营养配制室，配制人员根据配方配制完成，手写标签进行胶水粘贴，送达各临床科室，并对患者进行手工计费。肠内营养液由病区护工接收，在给患者使用时，有时是护士执行，有时则是护工操作(见图1)。

1.2 弊端分析

原流程模式比较散乱且随意，在肠内营养治疗的过程中，全程为人工手动操作，无人审核、监督和反馈，多个环节存在着发生错误和遗漏的风险。经分析，原流程模式有着以下问题：

(1)营养会诊方式不规范。如果临床工作非常繁忙或紧急，医生可能会忘记打电话与营养师进行沟通，而营养师并没有主动知晓哪些患者需要肠内营养治疗的途径。

(2)手写操作易失误。营养师只能靠手写计算和填写营养配方，不仅耗费时间，在书写过程中可能要花费大量时间，也可能被营养液或胶会发生笔误，也可能会因个人的笔迹辨认不清而使配制人员发生判断错误。此外当配制数量较多时，配制人员手写营养液标签不仅水模糊字迹。

图1 肠内营养原流程图

图2 肠内营养闭环管理流程图

(3)人工计费不可靠。人工手动计费容易发生遗漏或输入错误，造成计费差错。

(4)人工交接无确认。送达交接没有确认环节，接收的护工人员不固定，对患者情况不清楚，如发生遗漏和丢失无从查起。

(5)应用时无身份确认。应用时护士仅靠手写标签上的床号和姓名来确认患者身份，无法判断执行频次是否正确以及确保营养液在有效期内。

(6)数据无追溯。护士是否按时给患者应用，无系统监控，医生无从掌握肠内营养执行情况。次日营养师再次调整方案时，对该患者前一日营养液的应用情况亦无案可查。

综上所述，在原流程模式下，肠内营养治疗依然处于被当作“给患者送饭吃”的尴尬境地。因此，尽快规范整个流程链，使之更科学、更严谨和更安全已成为营养科和临床工作的迫切需求。

2 肠内营养闭环管理的流程设计与应用

2.1 流程设计

根据临床营养业务要求，以JCI标准以及闭环管理等理念为主导，并结合实际工作，医院对临床肠内营养管理流程进行优化和改革，形成新的闭环流程链(见图2)。

2.2 实践应用

第一步，医嘱传达。医生需要在HIS医疗信息系统上对某患者下达“经肠内营养治疗”医嘱，并注明用量和频次。此条医嘱同其他药嘱一样需经过护士审核确认才能生效，这样营养师便可在HIS系统上查询到所有已经生效的“肠内营养医嘱”，掌握了所有需要会诊的患者信息。

第二步，配方定制。营养师完成床旁会诊后，可直接在HIS系统上对该患者下达肠内营养配方，包括食材种类、数量以及液量分配，肠内营养电子模块根据配方内容直接计算出营养成分数据，营养师可据此快速确定治疗方案，然后确定点击保存，全部患者配方完成后点击确认。

第三步，完成配制。肠内营养配制室内装有一台触屏式电脑设备，配制人员可通过电脑查询当日所有需要肠内营养液配制的患者名单，按照屏幕上显示的电子配方进行配制，打印条形码标签，在分装完毕的营养液瓶上直接粘贴。每结束一条配方的配制工作直接点击完成，系统同时对该患者进行自动计费。

第四步，送达与接收。配制人员将营养液送至临床科室，由护士利用移动设备进行逐一条形码扫描，扫描完毕即电子接收完毕，统一收存在指定冰箱里。

第五步，执行与反馈。当护士执行医嘱时，需在床旁对患者先进行腕带条码扫描，再对营养液条形码标签进行对应扫描，移动电脑在扫码后即可显示该患者照片和个人信息，并核对医生所下达的肠内营养医嘱，确认无误后方可执行。当信息不符时，系统会发出警示。扫描信息时，不仅可以确认患者身份，也可检验此瓶营养液是否在有效期内，当超出24小时保质期，系统会发出警示。同时医生和营养师通过系统记录来查看扫码执行情况，掌握患者的使用状态。

2.3 信息系统控制的闭环管理

经过流程改进，通过信息系统对整条流程链中几个关键业务点实施了电子设施管理，通过医嘱下达、配方定制、配制完成、电子接收与扫码执行等环节，明确各个岗位的责任与义务，同时各个岗位紧密连接起来，环环相扣，实现了对患者实行正确诊疗的闭环管理。

2.3.1 营养医嘱实施的闭环 将“肠内营养医嘱”纳入HIS医疗信息系统医嘱条目，医生可在系统里直接下达医嘱，经过护士审核确认，营养师查询到生效的医嘱后即可在HIS系统上下达电子处方，配制人员同样在系统里调出处方，完成配制。经过电子交接，护士通过扫码完成医嘱执行(见图3)。

图3 营养医嘱的闭环

2.3.2 营养方案制定的闭环 在HIS系统中建立肠内营养字典模块，内存大量与营养相关信息和数据，营养师不仅可在HIS系统上查询患者医嘱变更信息，还可调出前一天的电子处方，并根据病情进行调整、计算和保存。肠内营养治疗方案的下达、修正和实施，均在信息化的支持下高效完成(见图4)。

2.3.3 营养配液的闭环 肠内营养液的配制通过查询配方、完成配制、打印条码标签、自动计费和电子交接等步骤完成，整个过程在信息系统指导下顺利完成(见图5)。

图4 营养方案的闭环

图5 营养配液的闭环

2.3.4 护士执行医嘱的闭环 每项肠内营养医嘱必须经过护士在信息系统内进行审核确认后才可生效，当配制完成的营养液送达病区时，护士须用扫描枪对条形码进行扫描交接，然后在床旁利用移动设备扫码，确认患者身份后方可执行，同时进行数据上传记录，完成该条医嘱的闭环执行。因为每一步均需要通过电子设备操作，便排除了由护工来替代完成的情况(见图6)。

图6 护士执行医嘱的闭环

3 讨论

3.1 流程对比

与药品管理一样，肠内营养液必须遵照JCI的安全目标与HIMSS的核心标准：即保证合适的时间、合适的剂量、合适的营养素、合适的给予途径用于合适的患者[7]。传统的肠内营养管理是依靠口头传达和手工记录方法，存在安全性差、工作效率低下、记录无法追溯等诸多问题，闭环式肠内营养管理系统利用先进的网络技术和合数据平台技术，进行了各系统之间的数据整合，从开立医嘱、下达配方、完成配制、自动计费、到电子交接与扫码执行，每一步都有据可循，实现了信息化的全程监控，可以通过计算机来实现信息的“核对”与“反馈”，可有效减少医疗差错，保证临床营养治疗安全与质量的实现。

3.2 电子设备的应用

在整个闭环管理中，各种电子设备的应用是必不可少的[5,8]。比如HIS医疗信息系统提供了医嘱的传达和患者信息的共享，肠内营养电子模块完成了大量数据的计算和保存，条形码打印机可对每瓶营养液进行标签打印，最后由移动电脑和扫描枪完成条形码扫描和数据上传。每一步都需要电子数据支持，环环相扣，如果其中一步出问题就会影响和阻止下一步的进行。例如，如果医生不下达医嘱或护士不审核，营养师则无法进行处方定制；如果配制完成不点击确认，该项条形码就无法生效，护士扫码时就会提示无法扫描，当医生停用该医嘱时，护士扫码时同样会被提示禁止执行。可见，电子设备的应用不仅节省了大量人力物力，提高了工作效率，真正实现了“无纸化”，更是确保闭环实施的有力监控工具和手段。

3.3 需要持续改进的质量问题

由于肠内营养液的定制、配制和送达均需要时间，而临床医生不可能随时查看配制进度，配制室也无法立即接收到医嘱停用的提示，有可能发生医生单方面停用医嘱，而营养液已经配制完成的情况，造成营养制剂和食材的浪费。此外，营养液配制完成由工作人员逐一送达病区，完成扫描交接，当数量较多时会造成先后次序的时间差，今后可通过物流通道自动传送，以实现准确且高效的送达流程。

4 小结

闭环管理的中心思想是管理不仅需要“设计”和“执行”，更需要“监控”和“完善”。原有的手工肠内营养治疗流程由于无法及时准确的传达和完成医嘱信息，易发生遗漏、差错和丢失，而且存在效率低下、安全风险大、数据无法追溯等诸多问题。该院开发建立的闭环式肠内营养管理系统，采用电子设备替代人工操作，并对整个流程进行监控和检验，避免了手工录入与交接、执行环节可能会出现的失误，降低了差错率，同时减少了工作量，推进了无纸化办公的进程，提高了工作效率和医疗安全性。实践证明，肠内营养的信息化闭环管理是可行有效的，可为医院带来明显的社会效益和经济效益。

[1] 董 军，李 军，刘东洋. HIMSS评审促进医院信息化建设[J].中国卫生质量管理，2016，23(3)：1-3，13.

[2] 李 军，高云飞，张 赞，等. 医院JCI认证与信息化建设[J].中国数字医学，2010，5(10)：89-91.

[3] 董 军，刘亚平，周亚春，等. 学习JCI标准 推进医院质量管理体系建设[J].中华医院管理杂志，2010，26(5)：321-334.

[4] 梁方舟，郝 倩. 医嘱闭环管理的应用[J].中国卫生信息管理杂志，2014，11(2)：123-125.

[5] 季 磊，薛万国．网络模式下医嘱闭环管理应用模式探索[J].中国数字医学，2011，6(10)：74-76.

[6] 肖 辉，张 芳，商建国．闭环医嘱流程分析与控制[J].中国卫生信息管理杂志，2012，9(2)：40-46.

[7] 张丽敏，于艳艳，刘亚平. 用药闭环管理与医疗安全[J].中国卫生质量管理，2016，23(3)：7-9.

[8] 车永茂，吴丽娟，徐道亮，等．基于信息技术的医疗质量管理路径探索[J].中国卫生质量管理，2014，21(2)：60-62.

责任编辑：姚 涛

Design and Application of the Informatization Closed-Loop Management of Enteral Nutrition /

BAI Shaobei,DONG Jun,SHI Huibin.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):13-15

According to the JCI standard and the requirements of practice, the information resources sharing and the Internet of Things technology were used to construct the closed-loop management information system of enteral nutrition. The informatization management and monitoring of all aspects, such as doctors’ advices, reviewing, preparation, delivery and execution, were achieved. The implementation process on enteral nutrition was made with more standardization and normalization, which effectively improved the work efficiency and ensured the quality of medical care and safety.

Closed-Loop Management; Enteral Nutrition; Information

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.05

2016-11-15

白绍蓓 董 军*施惠斌 通信作者：董 军 泰达国际心血管病医院 天津 300457

董 军：泰达国际心血管病医院副院长

E-mail：dongj@tedaich.com