对“精准康复”的理解*

——肖建华 陈龙伟 朱一平 李树伟 王勇勇 田亚峰

对“精准康复”的理解*

——肖建华1陈龙伟2*朱一平1李树伟1王勇勇1田亚峰1

《残疾人精准康复服务行动实施方案》的出台, 标志着精准康复已进入实质性阶段。但目前的相关文献尚未对“精准康复”进行明确解释，这将在一定程度上影响对“精准康复”的理解。本研究借鉴“精准医疗”和“精准扶贫”的相关理念,对精准康复的定义、内容以及目标实现的现实障碍进行分析。

康复；精准化；精准医学；精准扶贫

First-author's address Rehabilitation Hospital of Shaanxi Province, Xi'an,Shaanxi,710061,China

2016年6月2日，中国残联、国家卫生计生委、国务院扶贫办共同制定了《残疾人精准康复服务行动实施方案》(以下简称《方案》)[1]。《方案》的制定标志着为实现“残疾人普遍享有基本康复服务”这一目标所采取的措施向纵深发展，标志着精准康复的序幕已经拉开。精准康复是一个复杂的系统工程，它的实施受到医疗水平、经济状况、地域特点和个人状况等多种因素的影响。虽然《方案》已经指出了精准康复实施的路径，但目前的相关文献尚未对“精准康复”进行明确的定义，这将在一定程度上影响对精准康复的理解以及《方案》的贯彻和执行。对此，本研究借鉴“精准医疗”和“精准扶贫”的相关理念，对“精准康复”的相关内容进行分析和探讨。

1 “精准康复”理念的来源

1.1 精准医疗

2015 年1月20日，时任美国总统奥巴马在国情咨文中提出“精准医学计划”，“精准医学”逐渐成为世界范围内医学界关注和热议的话题。美国国立卫生研究院(NIH)对“精准医疗”的定义是：精准医疗是一个建立在了解个体基因、环境以及生活方式基础上的新兴疾病治疗和预防方法[2-3]。中国工程院院士、中国医学科学院院长曹雪涛认为，精准医疗是以个体化医疗为基础，随着基因组测序技术快速进步以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的新型医学概念与医疗模式。其本质上是借助先进科学技术对疾病进行精确诊断和治疗，为患者提供“个性化”和“精准化”的医疗服务，提高疾病诊治与预防的效益[4]。

1.2 精准扶贫

2013年11月，中共中央总书记、国家主席习近平同志在湖南湘西考察时，首次提出要“精准扶贫”。随后，国务院扶贫办制定了《建立精准扶贫工作机制实施方案》，在全国推行精准扶贫工作。

精准扶贫是与粗放扶贫、“一刀切”扶贫、“漫灌”式扶贫、盲目扶贫等相对而言。精准扶贫最基本的定义是扶贫政策和措施要针对真正的贫困家庭和人口，通过对贫困人口有针对性的帮扶，从根本上消除导致贫困的各种因素和障碍，达到可持续脱贫的目标[5]。精准扶贫的理念是在现有扶贫框架下，对扶贫对象和扶贫方法进行细分，做到精准识别、精准帮扶、精准管理和精准考核，为真正的贫困家庭和人口提供“针对性”和“精准化”的扶贫服务。

“精准康复”理念来源于是“精准医疗”和“精准扶贫”的思想，即在康复过程中学习并借鉴精准医疗和精准扶贫的理念和方法。精准康复要学习“精准医疗”的理念，引进和利用先进科学技术，将现代尖端科技手段和医学技术应用到康复治疗中，使诊断和评估方法更加细化，治疗方案的选择更加精准。同时，精准康复要学习和借鉴“精准扶贫”的理念，对现有的康复技术和方法进行深入分析，细化诊断标准和治疗方案，夯实理论和实践基础。

2 精准康复的定义

2013年4月，世界卫生组织发布的《世界残疾报告》最新定义康复(广义康复)为：帮助经历着或可能经历残疾的个体，在与环境的相互作用中取得并维持最佳功能状态的一系列措施[6]。广义康复也就是“全面康复”，包括医学康复、教育康复、职业康复、心理康复和社会康复等一整套完整内容。

狭义康复是指康复医学，是医学的一个重要分支，是研究和实施功能障碍的预防、评定和治疗，促进病伤残者功能恢复的医学学科。该学科具有相对独立的理论，以及相对独立的评定与治疗方法。其目标是减轻病伤残者的功能障碍程度，帮助他们回归社会，提高生活质量[7]。

由于康复的定义有狭义和广义两种，根据涵盖内容的不同，精准康复也应该有两个定义。

广义精准康复指集合医疗康复机构、教育康复机构、职业康复机构和社会康复机构对有康复需求者提供“精准化”康复服务的整个过程。

精准康复医疗(狭义精准康复)指在医疗和康复机构内，结合现代科技手段和方法、传统康复评估与治疗方法，以及患者生活环境和以往的康复相关数据，为患者提供精准的康复评估、康复治疗与训练、康复管理以及康复转介的过程。

3 广义精准康复的内容和目标

广义精准康复是针对广义康复而提出的，从患者患病开始至其回归社会，“精准化”的理念应该贯穿于康复的整个过程。“广义精准康复”的内容应该包括医疗康复机构提供的精准医疗康复服务，教育康复机构提供的精准教育康复服务，职业康复机构提供的精准职业康复服务，以及社会康复机构提供的精准社会康复服务。

广义精准康复的目标是通过借鉴和学习精准扶贫的相关理念和方法，集合医疗康复、教育康复、职业康复和社会康复，为有康复需求者提供个性化、精准化的康复服务，使之能够真正融入社会。同时，广义精准康复应与精准扶贫相对接，没有残疾人的“精准康复”，也就没有残疾人的“精准扶贫”。从目标上看，广义精准康复是一个复杂的系统工程，它需要多个相关机构的协同配合，同时也受到医疗、经济和社会等水平的限制，在目前阶段实现起来有很大的难度。《方案》的目标是到2020年，有需求的残疾儿童和持证残疾人接受基本康复服务的比例达到80%以上。其中，精准康复的主要内容包括：辅助器具适配及服务、手术、康复治疗与训练、支持性服务等内容。可以看出，《方案》的内容并不是真正意义上的广义精准康复，只是康复服务中的基本内容，归纳起来应为精准康复医疗及其延伸服务。

根据中国残疾人联合会权威数据，2010年末，我国残疾人总人数为8 502万，其中有康复需求的占60%以上。在目前各方面条件限制的情况下，2020年实现《方案》中精准康复的目标任务艰巨。以“辅助器具适配及服务”为例，据第二次全国残疾人抽样调查数据显示，有辅助器具需求的残疾人占残疾人总数的38.6%[8]。目前，残联系统辅助器具供应服务机构已遍布全国，形成贴近残疾人、服务残疾人的省-市-县三级服务网络。但是，由于辅助器具服务机构服务能力不足，基层工作人员和康复协调员人才缺乏，辅具适配人员工作经验不足[9]，使部分适配方案不合理，从而出现“无用适配”“过度适配”和“适配不足”等现象。如要达到精准评估、精准适配的精准辅助器具适配及服务的目标还需付出艰辛的努力。

4 精准康复医疗的内容和目标

4.1 精准康复医疗的内容

精准康复医疗是针对狭义康复而提出的，是在医疗和康复机构内进行的“精准化”的康复。精准康复医疗的内容应该包括精准的康复诊断和评估、精准的康复治疗和训练、精准的康复转介服务以及贯穿始终的精准的康复管理。

4.1.1 对“精准”的理解 精准康复即为精准的康复。它的核心思想体现在康复过程中实现“精准化”。《辞海》中将“精准”定义为非常准确、精确。在康复医学领域中，“精准”应该理解为细分和准确，即对康复诊断和评估进一步细分，并针对性地提出准确的康复服务方案。

4.1.2 目前康复医疗存在的问题 康复医学是一个年轻的学科，存在诸多问题。相对于其他临床医学学科，目前的康复医疗总体来说就是“不精准”的，主要体现在康复医疗的各个环节中(表1)。

康复评估环节中，目前使用的评估方法多数缺少较为量化的指标，分类过粗，无法做到评估的精准化，从而影响了康复方案制定的精准化；另一方面，随着医学科技的发展，不少高端设备应用到康复诊断和评估环节，促进了康复诊断和评估的精细化发展。但在高端设备的合理及有效使用、诊断结果的解读和对康复治疗的指导方面均存在问题[10]。

康复治疗与训练环节中，一方面目前使用的许多治疗和训练方法证据水平较低，缺乏循证医学方法的支持，致使康复治疗与训练环节缺乏“精准化”[11]；另外，目前相当数量的先进康复治疗和训练设备介入到康复治疗与训练环节中，这对康复治疗的精细化有促进作用。如，部分有条件的医疗和康复机构引进了康复机器人，解决了目前康复治疗中的许多问题。但针对于康复机器人使用方面的研究相对滞后，还有许多具体问题亟待解决：哪些患者适合用康复机器人，康复机器人如何介入到康复治疗和训练中，康复机器人在何种情况应退出康复治疗和训练等。这些问题均会影响康复机器人在康复治疗过程中的有效利用，同时也降低了康复治疗与训练环节的“精准化”。

表1 目前康复医疗存在的主要问题

康复医疗的环节主要问题康复评估(1)诊断和评估方法分类过粗，未采用或合理应用最新医学科技成果；(2)康复评估过程无统一、细化的规范流程；(3)康复病历书写无公认的规范，多学科结合度不强康复治疗与训练(1)治疗和训练方案与诊断和评估结果结合度不高；(2)治疗和训练方案缺少重要的循证研究支持；(3)治疗和训练方案无公认的规范化流程康复管理(1)临床医学和康复的衔接不畅，医、康结合度不高；(2)康复治疗和训练效果无公认评价方法，康复医疗的质控体系还未建成康复转介(1)康复转介服务的管理缺少量化指标；(2)康复转介方案缺少具体且操作性强的措施

康复管理环节难点仍然是医、康结合的问题。康复团队和临床治疗团队对于患者总体目标虽然是一致的，但在具体环节上考虑问题的角度是有差异的[13]。康复治疗和临床治疗方案如何有效结合，多学科评估会中康复医生和治疗师的话语权有多少，医、康结合的最优模式是什么。目前，针对此类问题的相关研究较多，但仍然没有一个公认的模式可推广。这些问题均会对康复治疗方案的“精准化”产生影响。

康复转介环节是康复服务的重要环节，是实现残疾人康复服务需求方与康复服务供给方之间相互衔接的纽带，多部门、多专业和多层次的转介服务，才能获得最大的康复效果，实现康复目标[12]。目前，三级康复医疗网络建设有了较大的进展，但康复转介服务的管理缺少量化指标，康复转介方案缺少具体且操作性强的措施。这些问题的存在势必影响康复转介环节的“精准化”。

4.2 精准康复医疗目标

精准康复医疗的目标应是为患者提供个性化、精准化的康复医疗服务，即要在康复诊断和评估、康复治疗和训练、康复转介服务以及康复管理各个环节均实现“精准化”，任何一个环节出现问题均会影响“精准化”的水平。

目前康复医疗的总体水平落后于临床医疗，还有很多问题亟待解决。实现精准康复医疗的目标应学习和借鉴“精准医疗”和“精准扶贫”的理念，从以下几个方面努力：(1)引进和利用最新科学技术，将现代尖端科技手段和医学技术融合到康复治疗中，使诊断和评估方法更加量化，治疗方案的选择更加精准；(2)在现有框架下开展康复治疗和训练方法的循证研究，对现有技术和方法进行深入分析，规范和细化康复评估流程，细分诊断标准和治疗方案，夯实康复治疗的理论和实践基础；(3)开展康复转介服务的多部门、多专业和多层次的理论和实践研究，尽快制定康复转介服务的量化指标，以及具体且操作性强的实施方案，使得康复转介服务体现“精准化”；(4)开展康复医疗效果评价方法的研究，制定康复治疗和训练效果评价方法和评价模式，逐步建立康复医疗的质控体系，确保精准康复医疗的监督和有效实施；(5)开展医、康结合模式的研究，提高多学科评估会中康复医生和治疗师的话语权，发挥康复团队和临床治疗团队各自的优势，使康复治疗和临床治疗方案实现“无缝链接”，从而为患者提供个性化、精准化的康复医疗服务。

[1] 中国残疾人联合会,国家卫生和计划生育委员会,国务院扶贫开发领导小组办公室.残疾人精准康复服务行动实施方案[EB/OL].http://www.cdpsn.org.cn/policy/dt104l44602.htm,2016-06-02.

[2] 田 埂.“精准医疗”引发医学革命[J].中国经济报告,2015(6):112-114.

[3] 徐鹏辉.美国启动精准医疗计划[J].世界复合医学,2015,1(1):44-46.

[4] 张佳星.推进精准医学发展助力健康中国建设——访中国工程院院士、中国医学科学院院长曹雪涛委员[N].科技日报,2015-03-11(2).

[5] 汪三贵,郭子豪.论中国的精准扶贫[J].贵州社会科学,2015,305(5):147-150.

[6] World report on disability 2011[EB/OL].http://www.who.int /disabilities/world_report /2011 /report /zh，2011-06-09.

[7] 杨 毅.康复医学概论[M].上海:复旦大学出版社,2009:3.

[8] 王 珏,邱卓英.中国残疾人康复需求分析与发展研究[M].北京:华夏出版社,2008:83.

[9] 陈振声.中国残疾人辅助器具服务体系的构建[J].中国康复理论与实践,2011,17(6):583-585.

[10] 吴 毅, 贾 杰.从一个侧面看运用转化医学促进康复治疗发展 康复技术设备研发与康复医学发展之间的相互转化[J].中国康复医学杂志,2015,30(5):415-416.

[11] 袁 海,郑 续,王小同.循证医学在康复医学领域的应用[J].温州医学院学报, 2011,41(4):403-406.

[12] 赵悌尊.冯彦侠.社区康复中的转介服务[J].中国康复,2000,15(2):119-121.

[13] 尤培建. 整合医学视野下康复医学几个问题的探讨[J].医学与哲学(B),2015,36(10):82-84.

修回日期：2016-11-21

责任编辑：刘兰辉

Interpretation of the “Precision Rehabilitation”/

XIAO Jianhua,CHEN Longwei,ZHU Yiping et al.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):110-112

The implementation of the “Action Plan for the Precision Rehabilitation Service for the Disabled” indicated that precision rehabilitation had entered a substantive stage. However, there was no clear explanation of "precision rehabilitation" in the current literature, which affected the understanding of "precision rehabilitation" to a certain extent. This study took example by the related concepts of "precision medical care" and "targeted poverty alleviation", and analyzed the definition, content and practical obstacles of the precision rehabilitation.

Rehabilitation; Precision; Precision Medicine; Targeted Poverty Alleviation

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.36

陕西省科技计划项目(NO.2016SF-178)；中国康复医疗机构联盟科研项目

陈龙伟

2016-10-24

肖建华1陈龙伟2*朱一平1李树伟1王勇勇1田亚峰1

1 陕西省康复医院 陕西 西安 710061 2 西安交通大学 陕西 西安 710049

陈龙伟：西安交通大学

E-mail：13152116688@126.com