医疗保险基金支付方式改革对医疗质量的影响分析

——李春漾 冯海欢 辜永红 孙 麟* 李家喻 田雯虹 邱 烱

医疗保险基金支付方式改革对医疗质量的影响分析

——李春漾1冯海欢1辜永红1孙 麟1*李家喻2田雯虹2邱 烱2

探讨支付方式改革在医疗质量提升及医疗费用控制中的作用，以成都市门诊特殊疾病血液透析(门特血透)为例，分析了支付方式改革的必要性。目前，门特血透支付方式已从传统按项目付费过渡到按病种定额付费，以2014年成都市内两家收治患者情况类似的三级医院为例，模拟门特血透支付方式改革后的医院运行情况。探讨支付方式的改革可以间接督促医院医疗质量的提升和服务效率的提高。应在广泛准确收集数据的基础上，根据门特血透质效评价结果对医疗机构实行按医疗质量付费。

血液透析；支付方式改革；按医疗质量付费；控制费用增长；提高医疗质量

First-author's address West Chinese Hospital of Sichuan University, Chengdu, Sichuan, 610041, China

1 背景

随着科技进步以及社会经济的发展，越来越多的医学新技术被广泛运用于临床诊疗，但同时也伴随着卫生总费用的增加。2014年，卫生总费用为35 312.4亿元，较上一年增长11.50%[1]。进入全民医疗保险时代后，医疗费用的快速增长使医保基金的支付压力越来越大。人力资源和社会保障部公布的数据显示，2014年基金支出6 697亿元(统筹基金支出4 160亿元，个人账户支出2 537亿元)，较上一年增长14.9%。2013年全国有225个统筹地区的职工医保资金出现收不抵支现象，占全国城镇职工统筹地区的32%，其中22个统筹地区将历年累计结余全部花完。在居民医保方面，全国有108个统筹地区出现收不抵支现象。医保基金是百姓看病的“救命钱”，一旦入不敷出不仅影响到患者报销，导致因病致贫、因病返贫等现象，而且将严重影响到整个社会的公共健康利益。

以成都市2014年申请门诊特殊疾病血液透析(以下简称“门特血透”) 的患者为例，共有6 205人，占成都市医保患者总数的0.28%，年耗用基金41 145.29万元，占年支出基金的4.15%。可见，不到百分之一的血透患者1年内消耗了大约百分之四的医保基金，因此亟需对门特血透的医保支付方式进行改革，合理控制总费用的增长，提高医保基金的使用效率，并间接督促医疗质量的提高及服务效率的提升。

表1 不同级别医院定额支付标准

医院等级参保类型基金支付标准(元/年)大病互助支付标准(元/年)三甲城镇职工9000523601三乙8471922020二级及以下9196712000三甲城乡居民5563239460三乙5356534985二级及以下7122812000

表2 支付方式改革后的运行结果

项目支付方式改革前(按项目付费)A院(N=52)B院(N=48)支付方式改革后(按病种定额付费)A院(N=52)B院(N=48)每周期平均费用(元)27091．3930447．3927091．3930447．39年总费用(元)5635008．955851658．365635008．955851658．36年基金申报额(元)4816622．0965326112．2754816622．0965326112．275年基金拨付额(元)4816622．0965326112．2755137022．6115245812．345差值(元)320400．5145-80299．92998

注：差值=基金拨付额-基金申报额。

2 支付方式改革促进医疗质量提升

2.1 从按项目付费到按病种付费

我国长期采取按医疗服务项目付费的方式，医疗机构按服务单项收取费用，医疗总费用越高获得的医保补偿就越多。有些医院在利益驱动下，易发生“诱导需求”的现象，造成资源浪费，加重患者经济负担，导致医疗费用上涨。医保基金对此没有相应的约束机制，这种“多服务多得”的付费方式是形成“看病贵”问题的重要诱因[2]。以成都市门特血透为例，课题组通过人工智能神经网络模型对总费用进行离群筛查，发现有小部分医院的总费用存在离群现象。利用基于密度与距离的聚类算法分析发现，98.32%的费用构成符合整体分布记录，有1.68%的记录出现离群。这说明，按项目付费方式下，一部分开展门特血透的医疗机构可能存在费用虚高，浪费医保基金等现象。因此，需对支付方式进行改革，提高医保基金的利用率。

按疾病诊断相关分组预付费可以促使医院主动提高医疗质量并主动控制成本。该支付方式将具有相似特征、相似的资源消耗程度及相似疾病严重程度的患者归为同一类，支付标准在考虑了当地医疗水平及社会经济水平的条件下，以该地区该类疾病治疗的平均成本为依据。该支付方式在一定程度上限制了医院自立医疗项目，扩大服务内容，有助于控制医疗费用的不合理增长[3]，强化了医院通过提高服务效率和医疗质量主动降低成本的动机，有助于抑制诱导需求追逐利益现象。但是，该付费方式不易测算病种成本。

因此，课题组以上述传统按病种付费思想为指导，在研究中提出“以患者为中心”的全新分组体系，并从多维度建立“医疗能力-过程-结果”的评价体系。根据评价结果，探索每个疾病组的合理费用及医保基金支付方式。该分组体系一方面具有动态可调整的特点；另一方面，该分组体系合理费用区间由质量/效果综合评价体系的评价结果确定，兼顾了医疗质量与成本。

2.2 按病种付费运行现状

课题组以成都市门特血透病种为例，进行“分组-质量评价-合理支付区间”的研究。成都市医疗保险管理局采纳课题组的研究成果，于2015年7月1起，对门特血透的医保基金支付方式由原先的按项目支付改为按项目与按病种定额比对的支付方式，定额标准见表1。按项目计算报销金额低于定额标准70%的，仍按项目据实结算；按项目计算报销金额超过定额标准的，医疗机构需向医保经办机构申请补差，由第三方专家评审后依结果处理。

患者自付部分根据保险类型、医院级别及患者缴纳医疗保险时间的不同而有所差异。总的来说，改革后的支付方式，患者自付部分降低，减轻了患者的经济负担。

以成都市两家三级甲等综合医院(以下简称A院、B院)为例，选取2014年1月1日至2014年12月31日期间特血透医保患者的结算记录(所有患者均为单纯门诊血液透析参保患者，无其他合并症，且在这1年中未因血液透析住院)，模拟改革后的支付方式，具体结果见表2。

成都市门诊特殊疾病3个月为1个周期，结算方式为每3个月结算1次，到期结算后继续申请下一周期。表2中选取的两家A医院与B医院，均为市级区域内的三级甲等医院，患者情况类似，均为稳定期的血液透析患者，无其他合并症，2014年度内未因血液透析住院治疗，且每年连续4个季度固定在同一家医院透析，数据具有可比性。

可见，模拟改革后的支付方式，A医院门特血透病种2014年全年的基金应拨付额大于基金申报额，说明医院有一定的结余；B医院的基金拨付额小于基金申报额，说明在门特血透这一病种上医院有一定的亏损，也表明B医院门特血透的治疗路径有待规范，服务效率有待提升。从每季度平均费用来看，收治病情类似的患者A医院平均治疗费用为27 091.39元/每期，而B医院平均治疗费用为30 447.39元/每期，高于A医院3 356元。这也从另一个侧面说明，B医院门特血透治疗路径仍有待规范化与标准化，通过提高医疗质量与效率，医疗费用仍有可节约的空间。在按病种付费的前提下，为不使医院亏损，B医院将会主动通过规范治疗路径、控制总费用、提高医疗质量及服务效率来避免医院亏损。

表3 门特血透质效评价体系

一级指标二级指标三级指标费用费用年人均总费用，是否超出医保定额支付标准医疗机构服务能力及质量[4-6]透析医疗机构服务能力开始透析治疗的时间，通过卫生部门准入审批的时间，普通血透机数量；感染血透机数量，透析患者数，年透析次数临床生化情况血红蛋白，血清铁蛋白，转铁蛋白饱和度，尿素氮移除率URR，尿素清除指数Kt/V，甲状旁腺素，钙磷代谢水平，血压控制水平，有无并发症及并发症类型，乙肝、丙肝、梅毒、HIV阳转率及标志物患者情况[7-8]患者疾病情况申请门特病种数量及名称，疾病完整诊断，是否乙肝、丙肝、梅毒、HIV阳性，是否肾移植术后再透析患者透析治疗情况透析龄(年)，每周血液透析频次及时间，每周血液滤过频次及时间，每周血液灌流频次频次及时间，好转率；死亡率及死亡原因患者生活质量情况患者满意度，患者生活质量

由于数据的限制，在2015年7月支付方式改革前，成都市医保局并未要求各个医院上报门特血透质量相关的各个指标，所以无法从其他方面对医疗质量进行比较。在未来，支付方式应倾向于按医疗质量付费，对于A院这种治疗较规范，医疗质量较高的医院应给予一定的奖励，鼓励其更加高效规范的开展医疗服务；对于B院则应间接督促其医疗质量的提升。

同时，改革后的支付方式取消了门槛费，并对于合并了乙肝、丙肝、梅毒、HIV阳性的患者，每人每季度定额标准多2 500元，这在一定程度上减轻了患者的负担。

2.3 从按病种付费到按医疗质量付费

但是，单纯的按病种付费方式，可能会导致医院过度控制成本追逐更高的利益，从而人为减少服务量，避重就轻推诿重患者。而支付方式的改革应在合理控制费用增长的同时，积极促进医院主动提升医疗质量和医院服务效率。因此，有学者提出支付方式需从按病种付费过渡到按医疗质量付费。

以成都市门特血透患者为例，本研究提出更加科学全面合理的“医疗能力-结果-效益”的综合评价体系(见表3)，在未来广泛准确收集数据的基础上，对各医疗机构的质效进行评价，可以为门特血透按医疗质量付费方式的改革提供理论数据。

本评价体系创新性的提出加入患者满意度及患者生活质量指标，结合其他指标数据，可以对各医疗机构进行科学合理完善的质量-效果评价，按照评价排名，科学制定付费区间，指导未来按医疗服务质量付费的改革。成都市医疗保险管理局于2015年7月发布文件要求各门特血透机构完善透析患者个人就诊档案，上报表3中各个血透医疗机构服务能力及质量情况指标，这为后续开展门特血透质量-效果评价奠定数据基础。待改革后的支付方式运行一段时间，搜集不同级别医院的运行情况，可以对每家医院的医疗质量变化情况进行监测。通过质效评价结果，可以从不同维度对不同医院的医疗质量进行比较与评价，促进医保按质量付费方式的施行。

3 小结及建议

3.1 小结

2016年初，美国健康与人类服务部(HHS)秘书就曾宣布“到2016年底，该机构计划将30%的联邦医疗保险支付额度通过以医疗服务质量挂钩的替代支付模式进行支付，预计到2018年底，这一占比将达到50%”。未来，从按病种付费到按医疗服务质量付费将会成为医保基金支付方式改革的必然将会趋势。

支付制度在医疗保险制度中具有重要的杠杆作用并占据主导地位。支付制度的合理性直接决定了医疗保险制度的效果，也决定了医疗保险在医疗服务的供方需方和医疗卫生费用支付方的政策导向关系。它有利于推动医疗保险、医疗机构和药品生产流通体制三项改革。一个好的支付方式和监督、考核体系既能把医疗费用的增长控制在合理范围内，又能激励定点医疗机构提高服务效率和医疗质量，促使医疗保险与医疗服务健康协调发展。

3.2 建议

为科学合理评价血透机构，指导支付方式从按病种定额付费向按医疗质量付费的改革，提出以下3点建议：

首先，在现阶段，应进一步完善分组体系，根据适当的因素如年龄、性别、并发症等对门特血透病种进一步进行分组，并建立动态可调的分组体系，确定更加科学合理的定额标准。

其次，为顺利从按病种定额付费过度到按医疗质量付费，应完善相关制度法规，督促开展门特血透的医疗机构及时准确地上报各个指标数据，进一步完善指标体系，方便后续研究利用全新的医疗能力-结果-效益综合评价体系对医疗质量进行评价，同时督促各医疗机构做好患者满意度和生活质量的调查并准确上报。

最后，定期对开展血透的医疗机构进行评价，设置相应的及格线并建立科学的奖惩机制，对透析质量高费用合理、且患者满意度高的透析机构进行奖励；对不及格的透析机构进行惩罚，督促其提高效率，改进医疗质量。

[1]中华人民共和国国家统计局. 中国统计年鉴[Z].中国统计, 2015.

[2] 林 雪, 齐 颖, 李思飞,等. 积极探索按病种付费方式的改革[J].中国卫生经济, 2004, 23(8):45-46.

[3] 郑大喜, 肖亚琴. 新形势下公立医院推行按病种付费方式改革的难点及其突破[J].医学与社会, 2011, 24(1):16-18.

[4] 唐 盛，龚智峰，彭小梅, 等. 广西15 个透析中心维持性血液透析患者治疗现况调查[J].中国血液净化, 2010, 9(6): 341-343.

[5] 袁 静, 查 艳, 何 珊, 等. 贵阳市终末期肾病血液透析患者医疗保险现况研究[J].重庆医学, 2013, 42(6): 660-665.

[6] 张伟明, 钱家麒. 上海市透析登记及其结果分析[J].中国血液净化, 2012, 11(5): 233-236.

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[8] 吴文莉. 营养护理对终末期肾病血液透析患者生活质量的影响[J].中国实用护理杂志, 2012, 28(30): 14-15.

修回日期：2016-09-12

责任编辑：刘兰辉

Influence of Medical Insurance Payment Reform on Medical Quality/

LI Chunyang,FENG Haihuan,GU Yonghong,et al.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):31-34

To explore the influence of medical insurance payment reform on medical quality enhancement and medical cost control, this study analyzed the significance of medical insurance payment reform on hemodialysis among outpatients with specific disease in Chengdu. At present, the payment of hemodialysis for outpatient specific diseases has been changed from Fee for Service (FFS) into Fee for Diseases Related Groups. Taking two hospitals with similar diseases of patients as example, the results in these two hospitals after medical insurance payment reform in 2014 were simulated. Medical insurance payment reform could indirectly supervise medical quality and enhance service efficiency. In the future, based on widely data collection, medical insurance payment could be changed into Fee for Medical Quality according to the cost-effectiveness analysis results.

Hemodialysis；Medical Insurance Payment Reform；Fee for Medical Quality；Cost Control；Medical Quality Enhancement

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.11

孙 麟

2016-06-24

李春漾1冯海欢1辜永红1孙 麟1*李家喻2田雯虹2邱 烱2

1 四川大学华西医院 四川 成都 610041 2 成都市人力资源和社会保障局 四川 成都 610031

孙 麟：四川大学华西医院医保办主任

E-mail：vivian-goldenblue@163.com