腹腔镜监护宫腔镜下微剪术治疗子宫纵隔的临床效果分析

邱勇华，刘二秀，刘燕，李丽，杨柳

(1.南昌大学附属赣州医院生殖医学科，江西 赣州 341000；2.瑞金市妇幼保健院妇产科，江西 瑞金 342500)

腹腔镜监护宫腔镜下微剪术治疗子宫纵隔的临床效果分析

邱勇华1，刘二秀2，刘燕1，李丽1，杨柳1

(1.南昌大学附属赣州医院生殖医学科，江西 赣州 341000；2.瑞金市妇幼保健院妇产科，江西 瑞金 342500)

目的 探讨腹腔镜监护宫腔镜下微剪术治疗子宫纵隔的临床效果。方法61例子宫纵隔患者中38例行腹腔镜监护宫腔镜下微剪术（微剪组），23例行腹腔镜监护宫腔镜下电切术（电切组），其中10例完全纵隔并行宫颈内纵隔切除术，比较两组手术的效果及妊娠结局。结果手术均一次成功，微剪组比电切组手术时间明显更短（P＜0.05），两组出血量、膨宫液吸收量、术后不孕率、自然流产率、活产率比较差异均无统计学意义；两组术后不孕率、自然流产率均较术前明显降低，活产率均较术前明显提高，差异具有统计学意义（P＜0.05）；子宫完全纵隔行宫颈内纵隔切开术后不孕率、自然流产率、分娩率差异均无统计学意义。结论腹腔镜监护宫腔镜下微剪术作为一种安全有效的微创手术，具有操作简单、手术时间短的优点，可作为子宫纵隔的首选治疗方法。

子宫纵隔；宫腔镜下微剪术；腹腔镜监护；妊娠结局

子宫纵隔是女性生殖道畸形中最常见的类型，易导致不孕、反复流产和早产等不良妊娠结局。根据纵隔的长短以及占据的位置，子宫纵隔可分为完全纵隔和不全纵隔两大类，纵隔组织从宫底延伸到宫颈外口者为完全纵隔，而仅达宫颈内口附近或其上方者为不全纵隔，不全纵隔较完全纵隔多见。在处理子宫纵隔时，目前多采用宫腔镜电切术，但许多学者认为宫腔镜电切术容易损伤子宫内膜，可能对以后的妊娠有一定的影响[1]。因此有必要探求一种对子宫内膜影响更小的手术术式，期望能有益于术后的妊娠结局。自2013年3月～2016年3月，本研究应用腹腔镜监护宫腔镜下微剪术治疗子宫纵隔，取得满意疗效，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年3月～2016年3月南昌大学附属赣州医院生殖医学科和瑞金市妇幼保健院妇科确诊的有自然流产或不孕等生育障碍的子宫纵隔患者61例为研究对象，其中38例行腹腔镜监护宫腔镜下微剪术（微剪组），23例行腹腔镜监护下宫腔镜电切术（电切组）。微剪组年龄21～32岁，平均（26.8±2.7）岁，电切组年龄22～30岁，平均（25.6±2.5）岁；微剪组不全纵隔32例，完全纵隔6例，电切组不全纵隔19例，完全纵隔4例；微剪组不孕18例，自然流产20例，电切组不孕11例，自然流产12例。两组临床情况比较差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术步骤 (1)腹腔镜手术：置入腹腔镜，依次探查子宫大小、形状，双侧输卵管、卵巢等外形及盆腔情况。术中如见盆腔粘连、卵巢巧克力囊肿或子宫内膜异位灶可同时手术。(2)宫腔镜手术：常规消毒外阴和阴道。微剪组和电切组分别按以下方法手术。当纵隔最上端稍向宫腔内突起且稍低于两侧宫角，两侧输卵管开口同时可见时，将腹腔镜光源调暗，经腹腔镜观察宫腔镜光源在宫底部与两侧宫角的透亮度均匀一致，则停止手术。术中同时行宫腔镜下双侧输卵

管插管，了解输卵管通畅情况。（3）宫腔镜下微剪术：Hegar宫颈扩张棒扩张宫颈至6号，置入宫腔手术镜观察宫腔大小、纵隔长度及厚度。不全纵隔在宫腔镜直视下用微型剪刀剪开纵隔全层。完全纵隔先用组织剪剪开宫颈纵隔，并继续上延剪开部分宫体纵隔，撤出剪刀后，再按不全子宫纵隔的手术方法，在宫腔镜直视下用微型剪刀剪开剩余纵隔组织。（4）宫腔镜下电切术：Hegar宫颈扩张棒扩张宫颈至8号，置入宫腔电切镜观察宫腔大小、纵隔长度及厚度。不全纵隔从纵隔最低点起，用环状电极横形切开纵隔全层。完全纵隔先用组织剪剪开宫颈纵隔，并继续上延剪开部分宫体纵隔，撤出剪刀后，再按不全子宫纵隔的手术方法，用环状电极横形切开剩余纵隔组织。

1.2.2 术后处理 术后放置宫内节育器1枚，防止宫腔粘连。口服戊酸雌二醇+黄体酮，周期性服用2个月。术后2个月宫腔镜二次探查并取出宫内节育器。不孕患者行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0软件进行统计分析，计量资料采用“±s”表示，两组比较采用t检验，计数资料用百分率表示，两组比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况 61例手术均一次完成，所有宫腔镜手术无严重并发症发生。两组术中手术时间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组出血量、膨宫液吸收量情况比较差异无统计学意义。见表1。

表1 两组术中情况比较（±s）

表1 两组术中情况比较（±s）

组别微剪组电切组P值例数38 23手术时间（h）23.08±2.95 25.83±3.02 0.001出血量（mL）20.18±3.68 19.13±3.76 0.286膨宫液吸收量（mL）132.37±23.56 140.22±21.87 0.200

2.2 术后随访

2.2.1 术后二探情况 两组病例宫腔镜检查结果示宫腔形态正常，双侧输卵管开口清晰可见，无粘连及瘢痕形成，未发现宫颈机能不全。

2.2.2 两组妊娠结局比较 61例全部随访至1年以上。微剪组不孕5例（行IVF-ET成功妊娠3例），流产8例，分娩28例。电切组不孕4例（行IVF-ET成功妊娠2例），流产5例，分娩16例。见表2。

表2 两组手术前后妊娠结局比较[n（%）]

2.2.3 完全纵隔与不全纵隔的妊娠结局比较 61例子宫纵隔中有完全纵隔10例，全部先行宫颈内纵隔剪开再行宫腔镜手术，术后不孕率20.0%（2/10）、自然流产率30.0（3/ 10）、活产率70.0%（7/10）。有子宫不全纵隔51例，直接行宫腔镜手术，术后不孕率13.7%（7/51）、自然流产率19.6（10/ 51）、活产率74.5%（38/51）。完全纵隔术后2例不孕行IVFET成功妊娠1例，子宫不全纵隔术后7例不孕行IVF-ET成功妊娠4例。两组妊娠结局比较差异均无统计学意义。

3 讨论

子宫纵隔是在胚胎发育过程中，两侧副中肾管融合后纵隔未吸收所致的子宫畸形，是导致不良孕产结局的重要因素之一[2]。组织学研究显示，纵隔组织血管相对较少，纤维组织较多，覆盖纵隔组织的内膜发育不良，对激素反应差，易造成胚胎着床和发育障碍[3]。因此，子宫纵隔缺乏血供可能是导致不孕和流产的主要原因。

宫腔镜直视下子宫纵隔切开术是最直观的手术方法，已经在临床广泛应用，目前多采用宫腔镜电切术。本研究结果表明，无论是宫腔镜下微剪术还是电切术，术后不孕率、自然流产率均比术前显著降低，术后活产率比术前显著提高（P＜0.05）。宫腔镜下微剪术出血量明显更少（P＜0.05）。微剪组术后不孕率、自然流产率低于电切组，术后活产率高于电切组，但两组间比较差异均无统计学意义。与宫腔镜电切术相比，宫腔镜微剪术手术操作相对简单，可避免电切损害纵隔周围的正常内膜，增加子宫的容受性。对于完全纵隔，许多学者建议保留宫颈内纵隔以防止妊娠后宫颈机能不全引起的流产[4]，但Parsanezhad对完全子宫纵隔伴宫颈纵隔的手术方式是否保留宫颈纵隔进行前瞻性、随机、对照研究显示[5]，两组术后妊娠结局相似，流产率、早产率及足月分娩率比较差异无统计学意义，认为切开宫颈纵隔不增加宫颈机能不全风险。国内学者张凌焱等[6]学者也认为，剪开宫颈管内的纵隔并不改变宫颈外形及固有的生化成分、不增加宫颈机能不全的发生。本研究结果显示，完全性纵隔切开宫颈纵隔与不全纵隔相比较既没有减少妊娠率和活产率，也没有增加流产率，说明子宫完全纵隔并行宫颈内纵隔切开是安全、有效和可行的。

腹腔镜监护在子宫纵隔的治疗中有其他监护方式不可比拟的优点[7]。腹腔镜监护和引导宫腔操作,可直接观察子宫透光度来判断纵隔是否切开到位，做到最大程度切开纵隔,更好的恢复宫底形态以接近正常解剖形态,确保手术时不至于造成子宫穿孔,从而大大提高手术的安全性[8]。腹腔镜监护能够在直视下观察子宫的外形和盆腔情况,明确子宫纵隔诊断并且与其他子宫畸形如双角子宫、鞍状子宫等进行鉴别,而且还能发现盆腔内的其它病变及不孕因素。对于合并有输卵管、卵巢或盆腔病变等不孕因素者，可以在腹腔镜下同时手术解决。

综上所述，腹腔镜监护宫腔镜下微剪术和电切术都可通过矫正宫腔形态改变子宫纵隔患者的妊娠结局，显著降低自然流产率，明显提高妊娠率和活产率。宫腔镜微剪术的妊娠率可能稍高些，但术者的经验是重要的因素。腹腔镜监护宫腔镜下微剪术作为一种安全有效的微创手术，具有操作简单、手术时间短的优点，可作为子宫纵隔的首选治疗方法。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.15.021

江西省卫生计生委科技计划项目（20157181）