活血消肿汤联合低分子量肝素钙对骨科大手术术后下肢深静脉血栓形成预防作用的临床观察※

郑红根 陈小微 张伟中 晋 存 史政康 刘耀辉

(江苏省苏州市吴江区中医医院骨伤科，江苏 苏州 215221)

中西医结合

活血消肿汤联合低分子量肝素钙对骨科大手术术后下肢深静脉血栓形成预防作用的临床观察※

郑红根 陈小微△张伟中 晋 存 史政康 刘耀辉

(江苏省苏州市吴江区中医医院骨伤科，江苏 苏州 215221)

目的 观察活血消肿汤联合低分子量肝素钙预防骨科大手术术后下肢深静脉血栓形成的临床疗效。方法 将146例骨科大手术的患者随机分为2组，对照组75例予单纯皮下注射低分子量肝素钙治疗，治疗组71例在对照组治疗基础上加用活血消肿汤治疗。2组均治疗14 d统计临床疗效，并观察2组治疗前后大腿、小腿周径变化，D-二聚体、凝血酶原时间、血液流变学及血常规变化，以及彩超检查双下肢深静脉情况，明确有无深静脉血栓形成。结果 治疗组治疗后患侧肢体大腿、小腿周径均值均低对照组治疗后(P<0.05)，全血高切、中切、低切黏度及血浆黏度改善均优于对照组(P<0.05)，而2组治疗后红细胞比容、D-二聚体、凝血酶原时间及患侧深静脉彩超未见明显差异(P>0.05)。结论 活血消肿汤联合低分子量肝素钙能有效预防骨科术后下肢深静脉血栓形成。

静脉血栓形成；中药疗法;手术后期间;下肢，血液供给

骨科大手术后静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因[1]。骨折患者由于自身基础病、力学失稳、血管损伤和卧床等因素，易发下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombus，DVT)及肺栓塞(pulmonary embolus，PE)[2]。中医药治疗骨折及相关并发症有悠久的历史，目前低分子量肝素钙联合中药预防DVT临床研究较少。2014-06—2015-12，我们应用活血消肿汤联合低分子量肝素钙预防骨科大手术术后DVT 71例，并与低分子量肝素钙预防75例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 纳入标准 ①腰部、骨盆及下肢骨折：包括髋臼骨折、股骨颈骨折、股骨转子间骨折、股骨下骨折、股骨骨折及胫骨骨折等；②诊断明确，知情同意，接受手术治疗，配合其他辅助治疗；③依从性良好，术后能够完成随访，按照医嘱进行志愿受试；④术前通过超声检查等手段明确无DVT患者；⑤凝血功能及肝肾功能正常患者。

1.1.2 排除标准 ①多发伤、开放性创伤，或合并明显血管挫伤患者；②凝血功能及肝肾功能异常患者；③术前下肢深静脉血栓形成，术前监测明显进展患者；④术后需长期卧床，或患侧肢体需长期制动患者。

1.2 一般资料 选取我院骨伤科进行骨科手术的患者146例，均未出现DVT，随机分为2组。治疗组71例，男28例，女43例；年龄(46.3±4.01)岁；Autar评分[3]：≤10分3例，11～14分45例，≥15分23例；手术部位：骨盆骨折7例，髋部骨折20例，股骨骨折12例，胫骨骨折26例，腰部骨折6例；内固定方式：锁定钢板31例，关节假体10例，髓内钉21例，椎弓根螺钉及空心钉9例。对照组75例，男37例，女38例；年龄(47.7±3.91)岁；Autar评分：≤10分5例，11～14分46例，≥15分24例；手术部位：骨盆骨折5例，髋部骨折22例，股骨骨折15例，胫骨骨折24例，腰部骨折9例；内固定方式：锁定钢板29例，关节假体13例，髓内钉20例，椎弓根螺钉及空心钉13例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法 患者入院后进行Autar深静脉血栓形成风险评估表进行评分[3]，进行分级预防，治疗组入院第2 d抽空腹静脉血后开始服用活血消肿汤，至术后第14 d，手术当日停服，术后第2 d皮下注射低分子量肝素钙(河北常山生化药业股份有限公司生产，国药准字H20063909，规格：0.4 mL∶4100AXaIU)0.4 mL，每日2次。活血消肿方基本方：大黄6 g，桃仁10 g，红花30 g，川芎6 g，牛膝10 g，赤芍10 g，厚朴10 g，枳实10 g，当归10 g，炙甘草6 g。肿胀甚者加猪苓10 g、茯苓10 g；气血虚甚者去枳实、厚朴，重用黄芪30 g；阳虚肢冷者加桂枝6 g。每日1剂，水煎分早、晚2次服。对照组单用低分子量肝素钙皮下注射治疗，用药剂量、方法同治疗组。术后2组按照Autar评分等级制订预防措施，常规治疗及早期功能锻炼方案相同。

1.4 观察指标 ①2组每日监测大腿、小腿周径，对比术前最大及术后最小周径均值变化；②血常规、血液流变学指标，凝血功能指标；③监测入院后第1 d与术后14 d双下肢静脉彩超，监测DVT发生与进展。

2 结 果

2.1 2组随访结果 术后共139例得到全程随访，平均随访(14.0±2.1)个月，治疗组随访69例中大隐静脉血栓形成1例，经抗凝及手术干预，术后彩超追踪未见DVT，开放性胫腓骨骨折术后第2 d发生肺动脉栓塞1例，于发病后11 h后死亡，尸检确诊。对照组随访70例中出现肺动脉栓塞疑似病例1例，临床未确诊，发病6 h后死亡，术后2个月内确诊DVT 2例，经血管外科干预后，好转出院，随访未发展为肺动脉栓塞。

2.2 2组治疗前后大腿、小腿周径变化比较 见表1。

表1 2组治疗前后大腿、小腿周径变化比较 ±s

由表1可见，2组治疗前患侧肢体大腿、小腿周径比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组治疗后患侧肢体大腿、小腿周径均低于对照组治疗后(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后实验室检查结果 见表2。

表2 2组治疗前后实验室检查结果 ±s

由表2可见，2组治疗前红细胞比容、D-二聚体、凝血酶原时间、全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度及血浆黏度比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组治疗后全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度、血浆黏度改善均优于对照组(P<0.05)，而2组治疗后红细胞比容、D-二聚体及凝血酶原时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.4 2组治疗前后彩超检查双下肢DVT情况比较 见表3。

表3 2组治疗前后彩超检查双下肢DVT情况比较 例

由表3可见，2组治疗前后组间、组内双下肢彩超检查DVT比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

骨科大手术术后DVT的诊断及治疗极具挑战性，由于临床评估和诊断检查多样性的误差，一方面，漏诊误诊可危及生命，另一方面，不必要的治疗可能导致严重的并发症[4]。目前已明确DVT发生机制为血流动力学改变、血管内皮损伤以及血液的高凝状态。另一项研究对已确诊DVT和PE患者年龄、性别、体质量指数(BMI)及关节成形术类型的分析发现，高龄与DVT、PE发病率之间最具有相关性(P=0.02)[5]。

目前，学者们认识到血栓前状态在发病中起关键性作用[6]。血栓前状态是多种因素引起的止血、凝血和抗凝系统失调的一种病理过程，具有易导致血栓形成的多种血液学变化[7]，这些因素在血栓形成前己发生不同程度的变化，而骨科大手术后患者发生DVT的时间窗为7～14 d，因此通过血栓前状态干预，将对患者术后康复有重要意义。

预防骨科大手术DVT的总体措施包括基本预防措施、物理预防措施及药物预防措施[1]。间歇充气加压装置利用压力促使下肢静脉血流加速，减少血液淤滞，降低术后下肢DVT的风险，且不增加肺栓塞事件的发生率[8]，因而大规模运用于临床。然而，大多建议间歇充气加压装置作为辅助预防措施，当其与最高风险患者的药理学治疗联合使用时，可以提供额外的药物预防措施来预防DVT[9]。另一组研究在全关节置换术患者中进行回顾性分析发现，间歇性气动压缩装置与药物措施临床预防DVT的治疗效果相当[10]。临床上常用的药物干预措施主要为抗凝药物，包括普通肝素、低分子肝素、Ⅹa因子抑制剂、维生素K拮抗剂、抗血小板药物，但采取药物预防措施时应充分权衡患者的血栓风险和出血风险利弊，只有当预防血栓的获益大于出血风险及排除肝肾损害，才考虑使用抗凝药物[1]。而中医药在治疗骨折及相关并发症方面有悠久的历史。

DVT属中医学“脉痹”“肿胀”等范畴，患者多年高体弱，素体气血不足，加之手术创伤及长期卧床、纳食不佳等因素，致使患者久卧伤气，气为血之帅，气伤则无力推动血行，气机不畅故血行缓慢，气血亏虚、瘀血阻络是本病主要病机，当以补气养血、活血化瘀消肿为用药原则[11]。活血消肿汤以桃红四物汤、桃核承气汤为基础化裁而成，方中桃红四物汤以桃仁、红花、熟地黄、赤芍、当归、川芎组成。桃核承气汤由活血祛瘀与泻热攻下药组成，方中去桂枝、芒硝，取其破血下瘀之效，去其利下之弊。方中以桃仁、大黄为君，枳实、厚朴为臣，君臣相使为用，最善破气逐瘀，攻有形实邪；牛膝、红花、熟地黄、赤芍、当归、川芎活血不伤正，为佐药；甘草为使调和诸药。现代医学研究表明，桃红四物汤具有抗炎、镇痛、扩张血管、改善微循环及增加机体非特异性免疫功能的作用[12]。动物研究表明，桃红四物汤能显著抑制体外血栓和体内静脉血栓的形成，同时对血小板聚集引起的肺血栓也有较强的抑制作用[13]。同时，桃红四物汤对多种炎性因子水平有调节作用，能减少炎症渗出和炎症介质的释放，改善毛细血管通透性[14]。桃核承气汤具有抗炎症介质和氧自由基，保护及促进血管内皮功能再生的作用[15]。动物实验表明桃核承气汤可显著抑制血栓形成及血小板聚集，说明桃核承气汤可能通过抑制血小板聚集而产生抑制血栓形成的作用[16]。另一项研究认为，桃核承气汤能明显地改善内毒素血症异常血液流变学的变化，对抗凝血酶原时间和部分凝血酶原时间缩短、降低纤维蛋白原含量[17]。

本研究结果表明，治疗组在改善患侧肢体大腿、小腿周径，全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度、血浆黏度较对照组有明显优势，而治疗后2组红细胞比容、D-二聚体、凝血酶原时间及下肢深静脉彩超情况未见明显差异，且未增加不良反应。表明活血消肿汤不仅有显著消肿功效，促进患肢尽快消除肿胀，缓解疼痛，且能够有效改善凝血功能，从而预防或减少DVT。联合低分子量肝素钙是预防髋关节置换术后DVT的有效方案，不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用[1]。因此，本研究联合使用中药及低分子量肝素钙预防DVT临床研究是一次有益的尝试，我们在治疗组中发现尽管一些改善的指标仍在参考正常值的范围之内，相对对照组而言仍具有临床和统计学意义。

[1] 中华医学会骨科分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华骨科杂志，2016,36(2):65-71.

[2] Shallop B, Starks A, Greenbaum S,et al.Hromboembolism After Intramedullary Nailing for Metastatic Bone Lesions[J]. J Bone Joint Surg Am，2015，97(18):1503-1511.

[3] Autar R.Nursing assessment of clients at risk of deep vein thrombosis(DVT)：theAutar DVT scale[J].J Adv Nurs,1996,23(4):763-770.

[4] Al-Hameed F,Al-Dorzi HM,Shamy A,et al.The Saudi clinical practice guideline for the diagnosis of the first deep venous thrombosis of the lower extremity[J].Ann Thorac Med,2015,10(1):3-15.

[5] Parvizi J,Parmar R,Raphael IJ, et al.Proximal Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Embolus FollowingTotal Joint Arthroplasty[J].The Journal of Arthroplasty,2014,29(9):1846-1848.

[6] Ruggeri ZM.Mechanisms initiating platelet thrombus formation[J].Thrombosis and Haemostasis,1997,78(1):611-616.

[7] Palevsky HI，Kelley MA，Fish AP.Pulmonarythromboembolicdisease.In:Fishman AP(ed).Fishman'spul-monary diseases and disorders[M].New York:meGraw-Hill Co,1998:1297.

[8] 陈光,李靖年.准确理解和掌握《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[J].医学与哲学,2016,37(55):1-3.

[9] Sadaghianloo N, Dardik A. The efficacy of intermittent pneumatic compression in the prevention of lower extremity deep venous thrombosis [J]. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord， 2016,4(2):248-256.

[10] Pavon JM, Adam SS, Zayd AR，et al.Effectiveness of Intermittent Pneumatic Compression Devices for Venous Thromboembolism Prophylaxis in High-Risk Surgical Patients: A Systematic Review[J].The Journal of Arthroplasty，2016,(2):524-532.

[11] 蒋科卫,温建民,程程,等.益气活血法预防骨科大手术后深静脉血栓的临床对照观察[J].现代中西医结合杂志,2011,20(12):1431-1433.

[12] 丁艳洁,张前德.桃红四物汤临床与实验研究进展[J].江苏中医药,2010,42(1):77-79.

[13] 韩岚,彭代银,许钒,等.桃红四物汤抗血栓形成作用研究[J].安徽中医学院学报,2010,29(1):47-49.

[14] 王威,廖苏平,危蕾.桃红四物汤对上肢闭合性骨折早期血液流变学和炎症因子水平的影响[J].中药材,2014,37(2):361-362.

[15] 何赛萍,徐莉.桃核承气汤对蓄血证大鼠血管内皮细胞保护作用的实验研究[J].中医研究,2008,21(4):11-14.

[16] 谢华,马越鸣,张晓晨,等.桃核承气汤对动物血栓形成及血小板聚集的影响[J].中成药，2006,28(11):1631-1634.

[17] 何赛萍,徐晓东,高欣杰，等.桃核承气汤对热瘀大鼠模型血液流变学和凝血指标的影响[J].浙江中医学院学报，2003,27(6):56-58.

(本文编辑：董军杰)

Clinical observation of preventive action of blood-activating and detumescence recipe combined with low molecular weight heparin calium on deep vein thrombosis of lower limbs after orthopaedics major operation

ZHENGHonggen,CHENXiaowei,ZHANGWeizhong,etal.

DepartmentofOrthopedics,WujiangDistrictHospitalofTraditionalChineseMedicineinSuzhouCity,JiangsuProvince,Suzhou215221

Objective To observe the clinical effects of blood-activating and detumescence recipe combined with low molecular weight heparin calium on the treatment of deep vein thrombosis of lower limbs after orthopaedics major operation. Methods 146 patients who were done orthopaedics operation in our hospital were randomly divided into two groups, the control group (n=75) was treated by simple subcutaneous injection of low molecular weight heparin calium, the treatment group (n=71) was treated by blood-activating and detumescence recipe on the basis of control group. The curative effects were evaluated after treatment 14 d in two groups. The circumference of limb thigh and calf,D-dimer prothrombin time, hemorheology, blood rheology and blood routine and double-limbs color doppler ultrasound before and after treatment were observed, for checking the deep vein to clear whether the formation of thrombosis. Results The circumference mean of ipsilateral limb thigh and calf after treatment in treatment group were lower than that in control group(P<0.05). The improvement of the whole blood viscosity and plasma viscosity after treatment in treatment group were superior to those in control group (P<0.05). There was no statistical difference on hematocrit value, D-dimer, prothrombin time and color doppler ultrasound after treatment between two groups (P>0.05). Conclusion Blood-activating and detumescence recipe combined with low molecular weight heparin calium can effectively prevent the formation of deep vein thrombosis of lower limbs after orthopaedics operation.

Venous thrombosis; Traditional Chinese medicine therapy; The period after the operation;Lower limbs; Blood supply

※ 项目来源：江苏省苏州市吴门医派科研专项研究基金科技项目

郑红根(1973—)，男，副主任医师。研究方向：中西医结合治疗骨伤科疾病的临床研究。

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.04.017

R242;R543.053.1;R619.2;R687.42

A

1002-2619(2017)04-0550-04

2016-10-11)

△ 通讯作者:江苏省苏州市吴江区中医医院骨伤科，江苏 苏州 215221