肛肠疾病问答

文/中日医院肛肠科主任医师 范学顺 摄影/段玉成

肛裂为何难以愈合

许多肛裂患者可能都有这样的疑问，为什么痔疮术后创面能够愈合，而肛裂创面却难以愈合？要回答这一问题，必须从肛裂的发病机理说起。

之所以称为肛裂，是因为肛管裂损且裂口有固定的发病位置，即约75%的肛裂位于肛管的后正中、15%在前正中、10%为前后位。目前认为，肛裂的本质是“缺血性溃疡”，这一点与痔疮术后不同，痔疮术后由于没有创面缺血，所以能够愈合(痔术后出现肛门狭窄者例外)。

从发病机制上，首先，肛门后正中血管分布明显低于肛管两侧，因此，肛门后正中血运相对缺乏，一旦出现破损，自然愈合就慢了。第二，肛门外括约肌呈“Y”型分成左右两条肌束，沿肛管两侧向前围绕肛管至肛门前方汇合，因此，肛管的前后方形成相对薄弱的区域。第三，肛门与直肠末端由于括约肌的牵拉，出现一个大约90°的夹角，使粪便排出过程中肛门后方受力明显高于前方，因此，肛门后方受冲击而至裂损的机会远高于其他部位。第四，有学者证实，过分紧张或焦虑，可通过交感神经兴奋内括约肌的化学感受器，导致肌纤维的敏感性增加，当便秘、腹泻、辛辣刺激等因素刺激时，很容易使内括约肌出现痉挛。第五，内括约肌痉挛也是肛裂不易愈合的根本原因。如果偶尔的便秘损伤肛管皮肤，经过及时用药，如中西药外洗、涂抹药膏、口服通便药等，一般创面都会愈合；但如果没有及时用药，很容易形成慢性肛裂。临床发现，几乎所有慢性肛裂都有不同程度的内括约肌高张力和高肛压，这是内括约肌痉挛所导致的结果，而痉挛的直接诱因是肛裂的慢性炎症刺激。内括约肌痉挛的特点是“不易疲劳”，即使麻醉状态下，虽然肛门痛觉消失，但痉挛的现象仍然存在。正是由于内括约肌痉挛不易解除的这一特点，使肛管缺血现象更加严重。也就是说，裂口刺激导致括约肌痉挛，痉挛之后又加重了裂口。第六，长期慢性肛裂，裂口基底部纤维化，瘢痕明显；裂口周围因为炎性刺激而增生，导致裂口两边的皮肤突出肛门外，形成了医学上称为“哨兵痔”的一种增生物。由于哨兵痔的出现，原有的裂口引流不畅，创面更加难以愈合。第七，经久未治的肛裂，由于疼痛的反复刺激，内括约肌长期痉挛往往在其表层形成纤维化，肛门出现狭窄，排便困难，那么排便时会因为用力更加重对裂口的刺激，裂口越痛，痉挛也会越明显，形成了恶性循环，随着每次排便的刺激，反复出现“恶性循环”，自然肛裂就不能自愈了。

肛裂如何分期

临床上我们遇到过很多肛裂患者，都不知道该选择何种方法才能治疗？对于肛裂患者，我们主张根据不同病期采用不同的治疗手段。一般临床上将肛裂分为以下几期。①初发期：即肛管皮肤表浅性损伤，创口周围组织基本正常，表现为大便时肛门轻度疼痛和出血，肛门痉挛不明显。②慢性期：有反复发作史，经久不愈，每次排便都有剧烈疼痛和出血，肛门出现明显的痉挛，肛裂口由于反复炎性刺激出现皮赘(即哨兵痔)，有时有脓性分泌物。③合并症形成期：由于肛裂皮赘的出现，肛裂口引流不畅，一旦感染就会出现继发性脓肿，最终形成继发性肛瘘；同时由于肛门的反复炎症刺激，肛门内裂口的另一端也会出现肛乳头瘤的增生物，所以医学上常将肛裂的瘘管、前哨痔、肛乳头瘤称为肛裂“三联征”。

得了肛裂该怎样治疗

一般来说，初发期肛裂经过饮食调整及药物治疗均能治愈。饮食上，一旦出现肛门疼痛和出血，即应禁食辛辣食物、禁酒，同时多吃蔬菜、水果，也可饮用蜂蜜水以保证大便通畅，否则便秘会加重肛裂而影响肛裂的愈合。

从用药角度，主要主张外用中药坐浴、涂抹药膏和通便药物治疗。①中药坐浴的常用药物有：苦参、黄柏、枳壳、元胡、地丁、川椒、川芎、鱼腥草等，其作用是清热解毒、活血消肿，通过药物熏洗起到缓解肛门括约肌痉挛和防止创口感染的作用。如果用药不方便，也可用一勺细盐加一勺花椒加水煮开后进行坐浴。具体方法是：将药物或者花椒盐水熬好后，待温度降至40°～50°时进行坐浴，每日1～2次，每次坐浴10分钟。②外用药膏主要有马应龙麝香膏、九华痔疮膏、太宁乳膏、红霉素软膏等，起到促进创面愈合的作用。③通便药物临床种类较多，可在专科医生指导下应用。对于慢性肛裂特别是出现肛裂的“三联征”时，用药可能对缓解症状有一定帮助，但不能根本治愈，这时必须进行手术治疗。手术的目的，一是将肛裂口切除使之形成一个新的创面，另外主要是将肛裂的高肛压因素解除，以保证肛管血供，使创面愈合。

肛裂手术有哪些优缺点

传统的国内比较认可的手术方式基本都采用肛裂切除加内括约肌切断术治疗，内括约肌切断的主要目的是使之不再痉挛，从而使肛门血运正常和创面愈合。该术式优点是切断部分内括约肌，成功概率高；缺点是术后痛苦较大，恢复时间较长。我们认为，肛裂之所以不愈合主要是因为肛门括约肌的长期痉挛导致了内括约肌表层的纤维增生，增生又加重了括约肌的痉挛，使肛门压力增高，肛管血运更差，因此，手术在切除原有溃疡和增生物的基础上，只需将括约肌痉挛及纤维化解除即能使肛门松弛，达到治愈的目的。经临床验证，这种手术方式恢复快，安全可靠，效果良好。

与肛裂容易混淆的肛门溃疡性疾病有哪些

有些患者因肛门疼痛和便血自认为是肛裂而来就诊，但经仔细检查后却发现并不是肛裂，而是与肛裂相似的一些疾病。那么，临床上有哪些疾病容易与肛裂混淆呢？

1.肛门皲裂：有些肛门慢性湿疹、肛周皮炎、肛门瘙痒症的患者，肛周皮肤出现革化，最后发生肛门皲裂。其特点是裂口可发生在肛管任何部位，常为多发，裂口表浅，仅局限于皮下，疼痛轻，出血少，瘙痒症状明显，无肛裂三联征现象。

2.结核性肛管溃疡：常有结核病史，疼痛不明显，出血量较少；溃疡形状不规则，单个或多发，溃疡表面常有干酪样坏死，有时有白色黏稠的脓性分泌物，通过病理可以确诊。

3.肛管上皮缺损：有肛门手术的病史，患者常表现为肛门疼痛，有时便血，常伴有肛周的环状或部分环状瘢痕，有时直肠部分黏膜从肛管皮肤缺损处外翻，肛周常见有黏液。

4.肛门部下疳：不洁性行为引起的肛门皮肤溃疡统称为下疳。下疳又分为硬性下疳与软性下疳两种。硬性下疳为梅毒性溃疡，梭形，位于肛门一侧，溃疡边缘坚韧突出呈杨梅色，触诊疼痛不明显，有脓性分泌物，常伴有腹股沟淋巴结肿大，梅毒血清试验为阳性。软性下疳为一独立的性病，溃疡梭形、柔软、边缘锐利，脓性分泌物较多，疼痛明显，伴有明显的腹股沟淋巴结肿大。下疳患者均有不洁的性行为史，外观容易鉴别。

5.肛管皮肤癌：溃疡形状不规则，边缘隆起、坚硬，溃疡基底部凹凸不平，表面覆盖坏死组织，如果侵犯肛门括约肌，则可见到肛门松弛或失禁现象，患者肛门持续性疼痛是其特征，通过病理可明确诊断。

6.克隆恩病性肛管溃疡：克隆恩病也会合并肛管溃疡，可位于肛门任何一个部位。其特点是溃疡形状不规则，边缘潜行，常与肛瘘并存。有时在两个裂的边缘下互相沟通，上面的皮肤形成皮桥，有稀薄脓性分泌物，但疼痛轻微。同时伴有腹痛、腹泻、贫血、体重减轻等克隆恩病的相关特征。