咪达唑仑复合丙泊酚对ICU机械通气患者拔除气管插管后谵妄发生情况的临床分析

龙贻文　周文君　俞琮轶

【摘要】 目的 探討咪达唑仑、咪达唑仑复合丙泊酚治疗对重症监护病房（ICU）患者拔除气管插管后谵妄发生情况。方法 127例ICU接受机械通气同时需要镇静治疗的患者， 根据镇静剂使用方式分为咪达唑仑组（M组， 68例）及咪达唑仑复合丙泊酚过渡组（MP组， 59例）， 两组咪达唑仑用量相同[先静脉注射2～3 mg， 继之以0.05 mg/（kg·h）]静脉推泵维持。当患者血流动力学平稳， 呼吸机参数模式调整为CPAP/PSV模式， 压力支持8～10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa） 、潮气量>400 ml、通气频率<25次/min、吸氧浓度<45%， 自主呼吸良好时， M组停用咪达唑仑静脉推泵后拔管， MP组准备拔管前2 h停用咪达唑仑， 改为丙泊酚[0.5～4.0 mg/（kg·h）]镇静， 镇静后维持时间2 h， 停用镇静药物（期间实行唤醒计划）， 满足撤机条件后拔除气管插管， 镇静机械通气期间维持Richmond躁动镇静评分量表（RASS）评分-1～-2分， 拔管后详细记录谵妄的发生情况及持续时间， 比较两组患者拔除气管插管后谵妄发生率。结果 M组谵妄发生率为25.0%（17/68）， ICU滞留时间为（2.49±0.50）d， 均明显高于MP组的10.2%、（2.29±0.59）d， 差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者的谵妄持续时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 咪达唑仑复合丙泊酚治疗拔除气管插管后患者的谵妄发生率较低， 可缩短ICU滞留时间， 但复合丙泊酚后不能缩短谵妄持续时间。

【关键词】 咪达唑仑；谵妄；丙泊酚；镇静

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.33.049

Clinical analysis of midazolam combined with propofol for delirium in ICU mechanical ventilation patients after trachea cannula extubation LONG Yi-wen， ZHOU Wen-jun， YU Cong-yi. Luwan Branch Institute of Ruijin Affiliated Hospital of Shanghai Jiaotong University Medical School， Shanghai 200020， China

【Abstract】 Objective To investigate occurrence of delirium between midazolam and midazolam combined with propofol in intensive care unit （ICU） mechanical ventilation patients after trachea cannula extubation. Methods A total of 127 patients receiving ICU mechanical ventilation and sedation therapy were divided by their sedative administration measures into midazolam group （group M， 68 cases） and midazolam combined with propofol transitive group （group MP， 59 cases）. Both groups received the same midazolam dosage [intravenous injection 2～3 mg followed by 0.05 mg/（kg·h）] for venous pump maintenance. Respiratory ventilation parameter model was regulated to CPAP/PSV model when patients had stable hemodynamics， along with pressure support as 8～10 cm H2O

（1 cm H2O=0.098 kPa）， tidal volume >400 ml， breathing rate < 25 times/min， oxygen concentration <45% and good autonomous respiration. Extubation in group M was made after midazolam venous pump withdrawal. Group MP received propofol [0.5～4.0mg/（kg·h）] for sedation for 2 h instead of midazolam in 2 h before extubation， and extubation was made with standard machine withdrawal condition after drug withdrawal （combined with revival plan）. Richmond agitation sedation scale （RASS） score was kept in -1～-2 points during sedation mechanical ventilation. Detailed records were made on delirium condition and times after extubation to compare incidences of delirium after extubation between two groups. Results Group M had all much higher incidence of delirium as 25.0% （17/68） and ICU stay time as （2.49±0.50） d than 10.2% and （2.29±0.59） d in group MP， and the difference had statistical significance （P<0.05）. There was no statistically significant difference of delirium duration between the two groups （P>0.05）. Conclusion Combination of midazolam and propofol in treating delirium patients after trachea cannula extubation shows low incidence of delirium and shortened ICU stay time， while this method has no affect on shortening delirium duration.

【Key words】 Midazolam； Delirium； Propofol； Sedation

在ICU各种病因导致患者出现呼吸衰竭， 从而需要呼吸机机械辅助通气， 在接受机械通气时， 因存在原有基础疾病的困扰、疼痛、应激及被约束等因素， 常导致焦虑和躁动的发生， 给患者造成生理和心理的巨大痛苦。谵妄便是其中一种， 谵妄是指伴随意识、注意力、感知以及认知功能能力的波动性变化的一组急性脑功能失调， 是ICU常见的并发症， 在非气管插管患者中发生率约为30%～50%， 在气管插管患者中的发生率高达80%[1]， 故保证机械通气的有效性， 提高危重病患者在接受重症医疗过程中的舒适性是重症监护病房镇痛、镇静治疗的重要目标， 也是提高危重病患者机械通气安全性的必要措施之一。丙泊酚与咪达唑仑是ICU常用的两种镇静药物， 咪达唑仑可增加ICU患者谵妄的发生率[1]， 丙泊酚对循环具有抑制作用， 故本文擬研究咪达唑仑复合丙泊酚对ICU机械通气患者拔除气管插管后谵妄发生率的影响， 回顾性分析本院ICU 59例接受机械通气患者这两种药物的镇静效果和拔管后并发症等情况， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2015年6月～2016年6月入住本院ICU、住院时间≥24 h、接受机械通气并应用镇静剂的127例患者；排除严重脑外伤、破伤风、癫痫及床旁侵入性操作时需镇静治疗的患者。所有患者在镇静治疗前均存在不同程度的躁动和（或）人机对抗。根据镇静剂使用方式分为咪达唑仑组（M组， 68例）及咪达唑仑复合丙泊酚过渡组（MP组， 59例）， 其中M组男37例， 女31例；年龄45～82岁， 平均年龄（62.93±10.88）岁。MP组男29例， 女30例；年龄47～80岁， 平均年龄（65.32±10.21）岁。两组患者年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 给药方法 M组患者给予咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司， 中国）静脉注射2～3 mg， 继之以0.05 mg/（kg·h）静脉推泵维持， 当达到撤机拔管条件， 停用咪达唑仑静脉推泵后予以拔管。MP组患者给予咪达唑仑静脉注射2～3 mg， 继之以0.05 mg/（kg·h）静脉推泵维持， 当达到撤机拔管条件， 拔管前2 h停用咪达唑仑， 改为丙泊酚（AstraZeneca公司， 英国）0.5～4.0 mg/（kg·h）镇静[2]。

1. 2. 2 撤机条件 当患者血流动力学平稳， 呼吸机参数模式调整为CPAP/PSV模式， 压力支持8～10 cm H2O、潮气量>400 ml、通气频率<25次/min、吸氧浓度<45%， 自主呼吸良好。

1. 2. 3 拔除气管插管根据患者情况在可控范围内调整剂量， 使患者达到镇静目标后， 期间实行唤醒计划， 每次间隔1 h；待达到撤机条件后拔除气管插管。

1. 3 观察指标 满足撤机条件后拔除气管插管， 镇静机械通气期间维持RASS[3]评分-1～-2分， 由医生及护士对谵妄进行评估。谵妄诊断成立后， 记录谵妄的发生情况及持续时间。

1. 4 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

M组谵妄发生率为25.0%（17/68）， ICU滞留时间为（2.49± 0.50）d， 均明显高于MP组的10.2%、（2.29±0.59）d， 差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者的谵妄持续时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

机械通气治疗在ICU危重患者的救治中应用越来越广泛， 为了避免人机对抗带来的损伤和并发症， 镇静、抗焦虑、促进顺行性遗忘等对ICU实施机械通气的患者非常必要[4-6]。咪达唑仑和丙泊酚是ICU常用的镇静药物， 咪达唑仑是水溶性苯二氮类药物， 静脉用药方便， 给药后具有较好的镇静、催眠、抗焦虑、肌肉松弛、抗惊厥等作用， 且无耐药性和蓄积中毒征兆， 而且咪达唑仑对静脉无刺激， 能同时与多种药物配伍使用， 费用也较低， 对呼吸和循环功能的影响较小， 在适当剂量下能很好地保留患者的自主呼吸， 提高患者对气管插管和某些机械通气方式的耐受性， 但排泄较慢， 作用时间相对较长[7-10]。丙泊酚（2， 6-二异丙基苯酚）用于全身麻醉的诱导和维持， 常与硬膜外或脊髓麻醉同时应用， 也常与镇痛药、肌松药及吸入性麻醉药同用， 丙泊酚对循环具有抑制作用， 降低收缩压和舒张压， 使心率减慢[11-15]。

本研究结果提示， MP组谵妄发生率低于M组（P<0.05）， 持续咪达唑仑镇静患者易产生耐受， 药物剂量通常随着镇静时间的延长而增加， 机体代谢药物所需时间也进行性延长， 达到撤管指征拔除气管插管后， 患者可出现戒断症状， 从而增加谵妄的发生率， 但复合联用丙泊酚后， 可降低谵妄的发生率， 缩短ICU滞留时间， 其机制可能为丙泊酚减轻咪达唑仑的戒断症状， 使机体代谢咪达唑仑的时间缩短， 并可使机体代谢咪达唑仑更加充分， 从而减少谵妄的发生率， 但联合应用丙泊酚后， 两组谵妄持续时间比较差异无统计学意义（P>0.05）， 提示咪达唑仑联合丙泊酚不能降低ICU机械通气患者谵妄的持续时间， 其原因可能为谵妄的病因是多样性的， 单一改变镇静药物的应用方式对谵妄的持续时间影响仍薄弱。

综上所述， 咪达唑仑复合丙泊酚用于术后危重机械通气患者虽不能缩短谵妄的持续时间， 但能达到良好的镇静效果， 还能减轻拔管后谵妄发生率， 缩短ICU滞留时间， 减少医疗治疗的成本， 是ICU机械通气患者镇静治疗的新方向。

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[收稿日期：2016-11-18]