胰岛素强化治疗糖尿病患者发生低血糖的相关危险因素

梁彩虹 熊万军

·论著·

胰岛素强化治疗糖尿病患者发生低血糖的相关危险因素

梁彩虹 熊万军

目的 探讨糖尿病患者进行胰岛素强化治疗低血糖的发生率及危险因素。方法 选择2型糖尿病患者265例进行胰岛素强化治疗，并进行病史收集、生化指标检测和血糖监测，分析低血糖发生情况及其危险因素。结果 68例患者出现低血糖，低血糖发生率为25.66%。多因素Logistic回归分析显示年龄[OR=3.46,95%CI(1.58～8.24)]、病程[OR=2.67,95%CI(1.87～5.36)]、肌酐[OR=1.24,95%CI(1.03～1.64)]、BMI[OR=0.56,95%CI(0.33～0.87)]和空腹C肽[OR=0.67,95%CI(0.32～0.89)]是低血糖发生的独立危险因素。结论 对糖尿病患者进行胰岛素强化治疗时，当患者具有高龄、病程长、肌酐高、体重指数(BMI)低和空腹C肽低等低血糖的危险因素时，应注意加强血糖监测，防范低血糖的发生。

胰岛素强化治疗； 低血糖；危险因素

随着工业社会化、人口老龄化和不健康生活方式的影响，糖尿病已日益成为威胁人类健康的主要慢性非传染性疾病之一，糖尿病及其并发症造成的死亡人数居全球死因排位的第五位[1]。我国糖尿病患者已达1亿人以上，患病人数居全球首位，糖尿病患病率在近30年时间内增加了约10倍，其中2 型糖尿病占所有糖尿病患者的90%以上[2-4]。强化胰岛素治疗目前已被广泛用于糖尿病的临床治疗，可以明显减少糖尿病微血管并发症与心血管疾病的发病危险，但其主要风险是易导致低血糖的发生。低血糖反应的出现受降糖药的用法、胰岛素用量及患者的活动情况等因素的影响[5]。有研究显示使用胰岛素治疗糖尿病患者出现低血糖的发生率可达36%[6]。本研究对治疗的糖尿病患者采用胰岛素强化治疗，旨在探讨胰岛素强化致低血糖的发生情况及其相关危险因素，为针对性地开展防治提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月至2015年12月在开县人民医院内分泌科住院并采用胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者265例，男148例，女117例；年龄38～72岁，平均年龄(54.65±12.68)岁；病程6个月～12年，平均(4.37±1.56)年；体重指数(BMI)为(25.36±2.65)kg/m2。

1.2 纳入与排除标准 所有病例符合1999年WHO糖尿病诊断标准的2型糖尿病。排除伴有酮症酸中毒、严重心功能不全、肝肾功能障碍、严重感染的患者。所有研究对象均签署知情同意书，本研究获得本院伦理委员会批准。

1.3 研究方法 使用美敦力胰岛素泵(Mini Med 712)，持续皮下泵入短效胰岛素(Novo Nordisk)，起始剂量设定为0.5 U·kg-1·d-1，以总量的50%为基础量，于1 d 内不同时间做持续输注；另50%作为餐时负荷量，按三餐平均分配输注。血糖稳定(餐后2 h血糖7～10 mmol/L，空腹血糖5～7 mmol/L)后出院。

1.4 低血糖诊断标准 于治疗后采用动态血糖监测仪[欧姆龙(大连)有限公司，型号：HGM-112]监测病例三餐前后末梢血糖及睡前末梢血糖，并观察交感神经兴奋性低血糖反应情况(出汗、心悸、饥饿感、乏力)。以末梢血糖或空腹血糖<3.9 mmol/L，餐后2 h血糖<4.4 mmol/L诊断为低血糖反应。

1.5 观察指标 (1)糖尿病并发症：糖尿病慢性肾脏疾病(CKD)、外周血管疾病(PAD，彩超示颈动脉及双下肢动脉中膜厚度≥1 mm、粥样斑块形成或管腔狭窄>30%)、冠心病(CAD,冠状动脉造影示冠状动脉及其分支狭窄≥50%)、糖尿病眼病(DR，眼底有出血、渗出、血管瘤、新生血管形成或视网膜脱离)和糖尿病神经病变(DN，四肢多普勒血流图示四肢温度觉、振动觉或保护性感觉至少一项异常)。(2)代谢异常因素：脂代谢异常(具备以下一项异常即可确诊，总胆固醇(TC)>5.72 mmol/L或三酰甘油(TG)>1.71 mmol/L或低密度脂蛋白(LDL-C)>3.64 mmol/L或高密度脂蛋白(HDL-C)<0.91 mmol/L)、高血压、肥胖(BMI≥30 kg/m2)。(3)糖化血红蛋白、血清肌酐、空腹C肽、晨起皮质醇、尿白蛋白等生化指标情况。

2 结果

2.1 低血糖发生情况 265例病例中，共发生低血糖68例，发生率为25.66%。共发生低血糖次数97次，低血糖发生时无症状89次(91.75%)，伴症状8次(8.25%)；低血糖发生时的血糖值为1.3～3.8mmol/L。三餐前低血糖发生率为50.51%，高于三餐后的10.31%的发生率，睡前低血糖发生率为39.18%。以未发生低血糖的197例病例为对照组。见表1。

表1 患者低血糖出现的时间、次数和构成比

2.2 低血糖发生组与对照组的一般资料比较 低血糖发生组的年龄、病程、血糖达标时间和住院时间高于对照组，低血糖发生组的BMI低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别年龄(岁)病程(年)BMI(kg/m2)血糖达标时间(h)住院天数(d)低血糖发生组(n=68)58．63±10．467．45±1．5822．68±2．3511．98±4．3614．56±4．62对照组(n=197)52．32±11．825．82±1．4226．35±2．548．67±3．2810．12±3．83t值5．643．2416．345．978．47P值<0．05<0．05<0．05<0．05<0．05

2.3 低血糖发生组与对照组的并发症及代谢异常因素比较 低血糖发生组的糖尿病慢性肾病、冠心病等并发症的构成比及脂代谢异常的构成比均大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组其他并发症及脂代谢异常因素比例的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者并发症及代谢异常因素比较 例(%)

2.4 低血糖发生组与对照组的生化指标比较 低血糖发生组的血清肌酐、尿白蛋白的水平均高于对照组，空腹C肽的水平低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。而2组HbAc和晨起皮质醇的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.5 低血糖发生的多因素Logistic回归分析 以是否发生低血糖为应变量，将上述单因素分析中有意义的指标纳入多因素Logistic回归分析，最终年龄、病程、肌酐、BMI和C肽是低血糖发生的独立危险因素。高龄、病程长、肌酐高、BMI低和空腹C肽低易导致低血糖发生。见表5。

组别糖化血红蛋白(%)血清肌酐(μmol/L)空腹C肽(nmol/L)晨起皮质醇(nmol/L)尿白蛋白(mg/d)低血糖发生组(n=68)9．32±2．14126．48±25．430．28±0．16288．43±32．52286．45±24．23对照组(n=197) 9．46±2．3272．37±18．260．54±0．23297．35±41．54237．63±31．48t值1．1623．638．7410．9312．92P值>0．05<0．05<0．05>0．05<0．05

表5 低血糖发生的多因素Logistic回归分析

3 讨论

糖尿病治疗过程中常见的副反应是低血糖，低血糖的发生阻碍了糖尿病患者安全有效的实现血糖控制的目标[7],低血糖可增加骨折、外伤、抑郁症、脑卒中的风险，对患者的生命质量及预期寿命产生严重的不利影响。严重的低血糖可显著增加2型糖尿病患者心血管疾病的危险，对于老年2型糖尿病患者能增加其患阿尔茨海默症的可能性[8]。传统的胰岛素疗法在治疗糖尿病人时，患者体内的胰岛素水平容易起伏不定，较难达到理想的血糖控制目标。采用胰岛素强化治疗能有效控制糖尿病患者的血糖水平，使血糖在短期内恢复到正常标准。胰岛素强化治疗是通过模拟胰岛β细胞生理性分泌而给予的一种特殊给药方式，按照病人的体力活动量和进餐的糖类总量对胰岛素剂量进行相应调节，采用1d多次胰岛素泵或皮下注射胰岛素治疗，以达到降低肝糖输出，增大外周组织摄取及利用葡萄糖的能力，并改善胰岛β细胞的生理分泌功能，最终减少血糖的波动幅度，缓解低血糖的发生情况[9]。但胰岛素强化治疗中常见的问题是低血糖的出现，难以完全避免[10]，治疗过程中应加强血糖监测。

本研究显示，应用胰岛素泵强化治疗2型糖尿病患者发生低血糖的比例为25.66%，高于程道荷等[11]报道的8.8%，低于阿孜古丽等[6]报道的51.13%。本研究低血糖发生时间以餐前为主，三餐前低血糖发生率为50.51%，明显高于三餐后的10.31%的发生率； 而睡前低血糖发生率为39.18%，可能是晚餐后至临睡前这段时间没有摄入能量所致。本研究91.75%的患者出现低血糖时无自觉症状。无自觉症状的低血糖往往比有症状的低血糖后果更严重，其易导致隐匿性心脑功能损伤，如治疗不及时，一旦程度加剧可导致不可逆地昏迷，甚至死亡[12]。

本研究通过多因素Logistic回归分析显示，年龄、病程、肌酐、BMI和C肽是低血糖发生的独立危险因素。许多研究都表明，年龄、病程、BMI均为低血糖的危险因素[13，14]。Teo等[15]研究发现，60岁以上糖尿病病例出现严重低血糖的风险是60岁以下病例的15～19倍，本研究认为2型糖尿病患者年龄每增加1岁，出现低血糖的风险是原来的3.46倍。 体形消瘦型糖尿病病例在接受降糖治疗中相对更易出现低血糖，本研究认为糖尿病患者BMI每增大1个单位，出现低血糖的风险是原来的0.56倍。患糖尿病的病程每增加1年，低血糖的风险增大2.67倍。病程长的糖尿病患者较易出现体内胰升糖素对低血糖的反应缺陷，可能受胰岛素缺乏导致信号丢失影响。本研究表明空腹C肽是糖尿病患者低血糖的危险因素，空腹C肽水平较低的病例，低血糖出现的风险显著高于空腹C肽正常的患者，与宋伟莉[13]的研究一致。本研究还显示糖尿病患者高肌酐时低血糖的发生风险是低肌酐者的1.24倍。Holstein等[16]研究显示，合并肾功能不全的糖尿病患者中发生低血糖的比例达54%。体内胰岛素约1/3通过肾脏排泄，若肌酐高提示肾功能出现损害，肾血流减少，肾小球率滤过能力下降，胰岛素易在体内蓄积而引起低血糖反复发作。

综上所述，在对糖尿病患者进行胰岛素强化治疗时，应加强血糖的监测，尤其是患者如具有高龄、病程长、肌酐高、BMI低和空腹C肽低等易导致低血糖发生的特征时，以减少低血糖的发生，并应及时处理无症状低血糖。

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16HolsteinA,PlaschkeA,EgbertsEH.Clinicalcharacterizationofseverehypoglycaemia-aprospectivepopulation-basedstudy.ExpClinEndocrinolDiabetes,2003,111:364-369.

The risk factors related with incidence of hypoglycemia in patients with diabetes mellitus after intensive insulin therapy

LIANGCaihong*,XIONGWanjun.
*DepartmentofEndocrinology,People’sHospitalofKaiCounty,Chongqing,KaiCounty405400,China

Objective To investigate the incidence rate of hypoglycemia and its risk factors in patients with diabetes mellitus after intensive insulin therapy.Methods A total of 265 patients with type 2 diabetes mellitus who were treated in our hospital from January 2015 to December 2015 were enrolled in the study. These patients were treated by intensive insulin therapy,then, patient’s medical history was collected, biochemical indicators and blood glucose levels were detected,moreover, the incidence rate of hypoglycemia and its risk factors were analyzed.Results Sixty-eight patients had hypoglycemia,with incidence rate of hypoglycemia being 25.66%. The multi-factor Logistic regression analysis showed age [OR=3.46,95% CI (1.58～8.24)],course of disease [OR=2.67, 95% CI (1.87～5.36)],creatinine [OR=1.24,95% CI (1.03～1.64)],BMI [OR=0.56,95% CI (0.33～0.87)] and fasting C peptide were the independent risk factors of incidence of hypoglycemia.Conclusion The blood glucose monitoring should be strengthened when patients with diabetes mellitus are treated by intensive insulin therapy, especially for the patients with older age,longer disease course,higher creatinine,lower BMI and lower fasting C peptide levels,so as to prevent the incidence of hypoglycemia.

intensive insulin therapy; hypoglycemia; risk factors

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.10.005

405400 重庆市开县人民医院内分泌科(梁彩虹)；重庆三峡医药高等专科学校营养与食品卫生教研室(熊万军)

熊万军，404400 重庆三峡医药高等专科学校营养与食品卫生教研室；

E-mail：992934995@qq.com

R 587.1

A

1002-7386(2017)10-1461-04

2016-11-21)