脑室—腹腔分流术并发症及其防治

冉德森+冉旸

[摘要] 目的 探讨脑室-腹腔分流术术后并发症的发生情况，为提高患者生活质量提供理论依据。方法 回顾性分析笔者所在医院2015年1月～2016年6月行脑室-腹腔分流术脑水肿患者96例临床资料，观察其术后并发症发生情况。 结果 脑室-腹腔分流术后25例患者出现并发症，其中感染9例，颅内血肿3例，分流过量3例，分流不足6例，癫痫4例，并发症发生率为26.04%。 结论 脑室-腹腔分流术的并发症率较高，需重视手术适应证的选择、手术操作技巧和术后处理。

[关键词] 脑室腹腔分流术；并发症；脑积水

[中图分类号] R651.1 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）06-148-03

[Abstract] Objective To investigate the incidence of postoperative complications of ventriculo peritoneal shunt， and to provide theoretical basis for improving the quality of life of patients. Methods The clinical data of 96 patients with cerebral ventricular shunt from January 2015 to June 2016 in our hospital were retrospectively analyzed. Postoperative complications were observed. Results There were 25 cases of complications after ventriculo peritoneal shunt， intracranial hematoma in 3 cases， shunt in excess of 3 cases， shunt in less than 6 cases， and epilepsy in 4 cases. The incidence of complications was 26.04%， including infection in 9 cases. Conclusion The rate of complications of ventriculo peritoneal shunt is high， and it is necessary to pay attention to the choice of surgical indications， surgical skills and postoperative management.

[Key words] Ventriculo peritoneal shunt； Complication； Hydrocephalus

脑积水是神经外科颅内疾患较常见的并发症，目前脑积水的诊断较容易， 但确定脑积水性质、程度， 以及选择适合的分流装置尚有一定的难度。脑室-腹腔分流术（VPS）历来是脑积水治疗的重要手段，但术后并发症多。本文总结了作者采用脑室-腹腔分流术治疗脑积水的经验，旨在探讨脑室-腹腔分流术术后并发症处理方法对提高患者生活质量的作用，为提高脑室-腹腔分流术的成功率，减少并发症的发生率提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般情况

回顾性分析笔者所在医院2015年1月～2016年6月行脑室-腹腔分流术脑水肿患者96例临床资料，其中男51例，女44例，年龄8～65岁，平均年龄（48.17±11.53）岁。病因：颅内感染37例，高血压脑出血术后28例，颅内肿瘤16例（如图1），颅脑损伤术后12例，原因不明3例。所有患者均经头颅CT扫描，显示脑室系统扩大，确诊为脑积水[1-2]，且出现不同程度颅高压症状和体征，主要表现为头痛、喷射性呕吐、步态障碍、四肢肌力下降、痴呆或轻度精神异常、视力下降和意识水平障碍，视乳头水肿、大小便失禁等并呈进行性加重。

1.2 手术治疗

全部病例行全麻，采用美国Medtronic公司的分流管进行脑室-腹腔分流术。术中取分流管穿刺侧脑室枕角，以枕外隆突上 6～8cm，旁开 3 cm的枕角为穿刺点，穿中后送入约10～12cm达前角，经颈胸腹连续皮下隧道，剑突下腹正中或旁正中切口开腹，置入腹腔端分流管于陶氏腔内，该端腹腔内留置长度 20～25cm。腹腔段仅作腹膜固定，不作腹腔内固定。任其游离于腹腔内，可随肠、胃蠕动活动，有利于防止大网膜包裹而引起管腔闭锁。

2 结果

脑室-腹腔分流术后25例患者出现并发症，并发症发生率为26.04%，其中感染9例，颅内血肿3例，分流过量3例，分流不足6例，癫痫4例。所有出现并发症的患者，除1例术后出现脑室内出血死亡外，其余患者经相应处理获得治愈。

3 讨论

脑积水是神经外科颅内疾患较常见的并发症，最常并发于颅内出血、颅内肿瘤、颅内感染、寄生虫病、颅脑损伤及手术后[3-6]。脑积水的治疗方法很多[7]，脑室-腹腔分流术治疗脑积水是目前公认的有效方法， 但术后并发症较多见，发生率为24%～52%[8-10]，主要为感染、脑脊液分流不当、颅内血肿、癫痫等。（1）感染：是V-P分流术后最常见、严重的并发症之一，不仅它的发生率高，更重要的是其后果严重[11-13]，V-P分流术后感染可分为外周感染和内部感染，外周感染为分流系统腔外的，分流管通过的区域的感染，极少波及到CSF系统，不易扩散。内部感染为分流系统的阀、管、液囊等腔的内表面发生的感染，极易导致化脓性脑室炎等严重后果，致病菌以表皮葡萄球菌最为常见；约占50%～75%，早期感染常常发生在术后8周内[14]，感染类型有：颅内感染、分流管皮下隧道感染及腹腔感染，主要表现为沿分流系统外表皮肤的红肿、触痛和硬结等局部感染；脑脊液可以从切口中渗出，它一般不会伴CSF感染和分流系统的梗阻，腹部体征表现为无痛性局部积液，或急腹症等；笔者认为感染原因与以下因素有关：分流管异物刺激有关，手术时细菌污染导致颅内逆行感染[15]。与原发病的性质、无菌术不严格、分流术前手术次数和类型、分流术时间过长、术后经分流装置的储液囊穿刺次数；分流时伴有其他部位的感染，术后切口愈合不佳，术者对分流术经验不足，手术间人员流动情况等情况有关，颅内感染主要表现为脑膜炎和脑室炎[16]。本组发生感染9例（9.38%）。Hains和Taylor是首先推荐在分流手术中使用抗生素预防感染的。Salmon、Haines和Waltes均认为预防使用抗生素能有效降低分流感染。术中细菌种植的防范[14]，尽量缩短手术时间。分流管应严格消毒；严格无菌手术操作；术前、术后预防性使用抗生素；尽量缩短手术时间是预防感染的有效方法。术后一旦出现感染征象，应尽早明确诊断，可先行藥物、脑室外引流、腰大池引流的方法，鞘内用药是最有效的控制感染的方法。脑脊液（CSF）中白细胞（WBC）超过10×106/L，则应立即经静脉、鞘内同时使用抗生素[17]。本组9例感染患者，均为术后第5天左右出现头痛、发热等不适，腰穿CSF中WBC明显升高，其中8例CSF中WBC降至10×106/L以下，感染得到了控制，1例经拔管后才得以控制感染，2个月后重新分流成功。我们体会，鞘内用药对感染的控制起了重要的作用。（2）脑脊液分流不当：包括脑脊液分流过度和分流不足。本组分流过度3例，发生率3.13%。其特点是并发硬膜下积液者术前颅内压高，脑室显著扩大，穿刺脑室成功后，放脑脊液过多过快或采用了低压分流管分流脑脊液过多过快，以至于分流主要症状是颅内压低，脑室缩小，头痛等症状和影像学表现。有报道行颞肌下减压可缓解症状，减少其发生率。本组无分流不足病例。预防措施：术前腰穿，了解颅内压，正确选择何种压力分流管，并详细论证并发疾病的特点。另外，如果经济条件允许，用可调压分流管，可有效地避免脑脊液分流不当的问题。（3）颅内血肿：颅内出血一般都发生在术后短时间内，出血部位可位于脑室内、脑内和硬脑膜下。尽管其发生率不高，但病死率可达50%～100%。脑室内、脑内血肿的发生与穿刺损伤有关[16]。脑室内出血考虑为脉络丛损伤，脑内出血考虑为窦道损伤出血，慢性硬膜下血肿的形成原因与V-P术后脑脊液经分流后，颅内压下降，发生桥静脉撕裂产生慢性硬膜下血肿[18]。本组发生3例脑室内出血，手术时脑室反复穿刺，术后患者发生昏迷，复查CT发现为脑室内出血铸型。虽然拔管后行双侧脑室外引流，抢救7d无效死亡。本组中经一次穿刺即成功的患者则未出现此类情况。预防的方法有：避免反复穿刺，选择压力适宜、性能良好的分流装置，注意脑脊液的流失，避免早期活动，正确使用分流阀门[21]。（4）癫痫：V-P分流术后癫痫发生率为9%～24%，Laws和Niedermeyr于1970年率先指出了癫痫发作与分流的关系，脑室穿刺的皮质损伤可以诱发癫痫[19]，穿刺额角其癫痫发生率高于经枕角或三角部者。本组有4例术前无癫痫，术后发生癫痫，经药物治疗后均完全控制。可能由于分流术改变了脑的内在环境导致癫痫发作。Copeland[20]等建议分流术后预防性抗癫痫治疗至少应该持续1年，以后根据脑电图和临床情况决定是否停药。

综上所述，为脑室-腹腔分流术是治疗脑 积水的常用方法，其术后并发症发生率较高，因此，临床进行颅内手术时，需重视手术适应症的选择、手术操作技巧，若出现并发症，及时有效地处理能取得较好疗效。

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（收稿日期：2017-01-18）