改良针刀松解术治疗髌股外侧高压综合征的临床研究

张涛+杨屾

[摘要] 目的 评价“拉花式”针刀松解术配合双侧加压垫弹力包扎治疗外侧支持带紧张所致的髌股外侧高压综合征的临床疗效及该治疗方法对髌骨倾斜角的影响。方法 将髌股外侧高压症患者48例，随机分为治疗组和对照组。治疗组应用“拉花式”针刀松解术松解髌骨外侧支持带，配合双侧加压垫弹力绷带加压包扎，疗程2周；对照组进行传统针刀手术治疗，疗程2周。两组均口服洛芬待因片及进行股四头肌等长收缩练习。观察两组治疗前和治疗后6周疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分及对照组治疗前后髌骨倾斜角（PTAA）的变化。结果 治疗后两组 VAS 评分均下降，治疗组治疗前后降低分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组治疗后PTAA变小，与本组治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 “拉花式”针刀闭合松解术松解外侧支持带配合加压垫包扎方法能够改善髌股外侧高压征症状，并且能够纠正髌骨外侧倾斜。

[关键词] 髌股外侧高压综合征；针刀；加压垫；髌骨倾斜角

[中图分类号] R687.4 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）06-43-03

[Abstract] Objective To assess the clinical efficacy of modified acupotomy combined with bilateral pressure in treatment of pad elastic bandage on patellar lateral hypertension syndrome（PLHS）.And to evaluate the effect of the treatment of patellar tilt angle. Methods 48 cases of PLHS were randomized into treatment group and control group， 24 cases in each.In the treatment group， improved acupotomy combined with the bilateral pressure pad elastic bandage was applied to release the patellar lateral retinaculum， the duration of treatment was 2 weeks.In the control group， traditional acupotomy treatment was used for 2 weeks.Ibuprofen slice and quadriceps exercises were used in the two groups.Visual Analogue Score（VAS） and Patella Tilt Angle（Anterior， PTAA） were observed before treatment and 6 weeks after treatment in the two groups.Results VAS score was reduced after treatment in the two groups. The decrease of VAS score in the treatment group were superior to those in the control group， indicating the statistically significant difference（P<0.05）.PTAA was reduced after treatment in the treatment group. Compared with before the treatment， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The improved acupotomy combined with bilateral pressure pad elastic bandage can relieve the clinical symptoms of PLHS and correct the patellar tilt.

[Key words] Patellar lateral hypertension syndrome； Acupotomy； Pressure pad； Patellar tilt angle

髕股外侧高压综合征（excessive lateral pressure syndrome，ELPS）是由于各种原因导致髌骨长期向外侧倾斜及外侧支持带适应性缩短、内外侧关节面长期应力不平衡造成外侧髌股关节压力增高而出现的一系列症候群[1]。长期髌骨外侧高压，会引起髌股关节软骨退变，逐渐发展为髌股关节骨性关节炎[2]。

目前临床上针对ELPS的治疗方法包括针刀松解治疗、口服抗炎镇痛药物及股四头肌功能锻炼等[3]。但该治疗方法不能够彻底的松解外侧支持带，远期疗效不佳[4]。我院采用“拉花式”针刀闭合松解术松解外侧支持带配合双侧加压垫弹力绷带包扎方法治疗。我们发现该治疗方法十分有效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年6月～2015年6月来我院门诊就诊的ELPS的患者共48例。其中女39例，男9例，年龄41～62岁，平均52.6岁，病程1～6年，平均2.8年。经我院医学伦理委员会批准同意，将患者按数字法随机分为治疗组和对照组，每组各24例。

1.2 诊断标准

参照《实用骨科学》ELPS的诊断标准[5]：（1）膝前区及髌外侧疼痛，以上、下楼梯及下蹲为著；（2）髌股关节外侧间隙、髌骨边缘及髌股外侧支持带压痛；（3）推移试验阳性（髌骨由中立位向内位移小于髌骨宽度<1/4）；（4）髌骨被动倾斜试验阳性（膝关节伸直，被动上翻髌骨<15°）；（5）髌骨轴位片（屈膝30°）示：髌骨倾斜角（patella tilt angle PTAA）[6]增大。

1.3 纳入标准[5]

（1）符合上述ELPS的诊断标准；（2）患肢Q角在正常范围；（3）治疗前2周内未服用治疗该病的相关药物；（4）自愿参加临床研究，且能接受随访者。

1.4 排除标准[7]

（1）合并有心脑血管、肝、肾和造血系统严重疾病患者；（2）对曲安奈德过敏者；（3）活动期消化道溃疡、结核病及精神病患者；（4）孕妇和哺乳期妇女。

1.5 方法

1.5.1 治疗方法 治疗组采用“拉花式”针刀刀法松解外侧支持带，配合髌骨内、外双侧加压垫弹力绷带包扎治疗；对照组采用传统针刀松解术治疗（汉章所著针刀医学教材所推荐的针刀刀法）。两组均选择汉章4 号针刀[北京卓越华友医疗器械有限公司，京药监械（准）字2009第22]，1.0mm×50mm。

1.5.1.1 治疗组方法（改良针刀配合加压垫包扎法） 患者仰卧于操作床上，双下肢放松伸直。用mark笔在皮肤上画出髌骨外形。以髌骨外缘为中心消毒皮肤，铺无菌洞巾，沿髌骨外侧缘用l%利多卡因2mL行浸润麻醉。麻醉成功后选用l枚4号针刀，左手固定髌骨，右手持针刀，针刃与髌骨长轴平行，并水平进针，穿过皮下针尖即可触及坚韧支持带，然后沿髌骨外缘行“拉花式”自髌骨外上缘向远端进行松解，进针深度要求刺穿关节囊，每针间距2mm，松解至髌骨外下缘。徒手检查髌骨活动度，若髌骨活动度增加，即可退出针刀；若无明显改善，须重复以上操作，直至髌骨活动度增加。退出针刀后按压髌骨外缘3min，以創可贴覆盖针孔。取绷带卷2卷，侧面直径分别2cm及1cm。先将2cm绷带卷置于髌骨内侧，将髌骨向外侧推，后将直径1cm绷带卷置于髌骨外缘下，用弹力绷带进行加压包扎。术毕。术后48h拆除包扎（包扎期间患膝尽量处于伸直状态，防止加压垫移位，如加压垫移位，须立即调整至适当位置）。每周1次，2次为1个疗程。术后3d内口服洛芬待因片2片Bid。术后即开始进行股四头肌等长收缩练习，每日100次至术后6周。

1.5.1.2 对照组方法（传统针刀松解术[8]） 患者取仰卧位，使用mark笔在髌骨外缘痛点（ 阿是穴）及筋结条索处进行标记，常规消毒铺巾。在标记点及周围用l%利多卡因2mL行浸润麻醉，将小针刀垂直进针点方向刺入，再用小针刀将每处切割剥离3～5次，退出针刀后按压针孔3min，以创可贴覆盖针孔。每周1次，2次为1个疗程。术后3d内口服洛芬待因片2片Bid。操作后即进行股四头肌等长收缩练习，每日100次至术后6周。

1.5.2 疗效评定方法

1.5.2.1 疼痛视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）[9]评价 在纸上面划一条10cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。

1.5.2.2 PTAA评价 治疗组患者术前及术后6周拍摄射屈膝30°髌骨轴位片，测量股骨内外髁最高点的连线与髌骨切位的最大横径延长线形成的夹角[6]。

1.6 统计学方法

采用 SPSS19.0统计学软件处理。计量资料以（）表示。两组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。组内对比采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

治疗组24例，女19例，男5例，年龄41～60岁，平均（51.8±4.6）岁，对照组24例，女20例、男4例，年龄42～62岁，平均（52.7±3.2）岁。两组患者年龄、性别各方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组患者治疗后VAS评分比较

两组 VAS 评分均明显下降，差异均有统计学意义（P<0.05），治疗组 VAS 评分治疗前后平均降低分和对照组平均降低分差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 治疗组治疗前后PTAA比较

治疗组治疗前后PTAA为（18.4±1.16）°，治疗后6周为（14.2±1.03）°，下降明显，差异有统计学意义（t=8.632，P<0.05）。

3 讨论

ELPS属中医“经筋痹痛”范畴，经筋主束骨而利机关，肌肉收缩牵拉关节而运动，其负力点正在肌腱与骨的结合部，即经筋“结”“聚”之处。膝关节周围的经筋受损，使其经脉闭阻、气血运行不畅、不通则痛[10]。针刀松解作为一种中医治疗方法，具有创口极小，易于切割、剥离、挑转操作的特点[11]，可疏通经络、祛除沉滞于关节的深邪顽痹，缓解疼痛[12]。

“拉花式”针刀松解方法采用线性间断松解外侧支持带，并通过操作者推动髌骨来判断松解的程度。这种方式一方面能够相对彻底的解除外侧支持带的紧张状态，从而使髌骨内、外侧张力得到相对的平衡，一定程度上恢复髌骨的正常活动轨迹。另一方面能够防止松解过度而照成的医源性髌骨不稳。相比单纯的痛点针刀治疗及封闭治疗，“拉花式”针刀松解法有松解彻底、复发率低、风险小的优势。

采用双侧加压垫弹力绷带加压包扎有诸多益处：（1）有效的减少术后出血，防止关节积血及局部血肿的发生；（2）能够一定程度上防止针刀创口处形成瘢痕挛缩导致的外侧支持带的松解失败。（3）采用内侧粗、外侧细的双侧加压垫可以有效的维持髌骨在中立位，使髌股外侧间隙张开，能够更好的起到防止瘢痕挛缩、恢复髌骨倾斜的作用。采用单纯外侧加压垫包扎可照成髌骨内移而失去固定作用。（4）进行膝关节伸直位包扎，不影响患者术后的股四头肌功能锻炼，能有效维持股四头肌肌力。（5）术后包扎时间短，松开包扎后立即进行屈膝功能锻炼，能够有效防止膝关节僵直等可能。

PTAA是反映髌骨内、外侧支持力量平衡性的定量指标，有研究证实正常人膝关节屈膝30°位时PTAA为（11±2.5）°[13]，本研究选取受试者PTAA均>14°。本研究中使用改良针刀松解术能一定程度上改善PTAA，这种改变能一定程度上改善髌骨活动轨迹而获得更好的远期疗效[13]。

综上所述，本研究中采用相对彻底的“拉花式”针刀松解术配合加压垫包扎治疗外侧支持带紧张所致的髌股高压综合是有效的。髌股关节的活动是一个复杂的、多因素的力学作用结果，从目前国内外研究状况来看，髌骨活动的具体生物力学机制并不十分清楚，随着局部解剖和生物力学研究的进展，相信对该病治疗方法将带来更确切疗效。

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（收稿日期：2017-01-02）