28例椎体后凸成形术后邻近椎体骨折的治疗观察

仇志学，单中书

·论 著·

28例椎体后凸成形术后邻近椎体骨折的治疗观察

仇志学，单中书

目的 探讨骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporosis vertebral compress fracture，OVCF)患者椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)后邻近椎体骨折再行PKP、椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)治疗的临床疗效。方法 将2012年1月～2015年2月青海省人民医院收治的28例行PKP术后发生邻近椎体骨折患者，随机分为两组，其中再行PVP术患者(A组)16例，男性4例，女性12例；年龄58～89岁，平均69.8岁；同期收治的行PKP术后发生邻近脊椎骨折再行PKP术患者(B组)12例，男性3例，女性9例；年龄56～86岁，平均67.6岁。统计分析A、B组邻近椎体骨折行PKP、PVP术前、术后2d、随访时视觉模拟评分(VAS)，以及发生第二次邻近脊椎骨折个数。结果 A组再次手术前、术后2d、末次随访时VAS评分分别为(7.9±1.6)分、(2.0±0.9)分、(2.9±1.1)分；B组再次手术前、术后2d、末次随访时VAS评分分别为(7.8±1.7)分、(2.0±0.7)分、(2.2±0.8)分。两组术后2d、末次随访时VAS评分均明显低于术前(P<0.01)。A组末次随访时VAS高于术后2d(P<0.05)，B组随访时与术后2d的VAS评分无明显差异(P>0.05)。末次随访时A组VAS评分高于B组(P<0.05)，两组间术前以及术后2d的VAS评分均无统计学差异。末次随访时A组有4例发生第2次及以上的邻近脊椎骨折；而B组只有1例发生第2次及以上的邻近脊椎骨折；两组发生的邻近脊椎骨折均位于初发骨折邻近3个脊椎以内。结论 骨折邻近3个脊椎是PKP术后好发骨折的部位，PVP和PKP是治疗PKP术后邻近椎体骨折的有效手段；邻近椎体骨折行PKP发生再次邻近椎体骨折的几率比PVP低。

椎体骨折； 脊椎骨折； 骨质疏松； 成形术； 再骨折

骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporosis vertebral compress fracture，OVCF)是老年人群好发疾病，其严重影响患者的生活质量，甚至导致患者丧失生活自理能力，已成为老年患者高致死率和致残率的疾病之一。

传统的非手术治疗不能迅速缓解骨折部位疼痛症状，长期卧床常导致患者多系统的并发症，加重基础内科疾病，不利于OVCF的治疗。目前PKP是治疗OVCF的常用手术，可以迅速缓解疼痛，稳定脊椎，并且还可以部分恢复椎体高度，矫正椎体后凸畸形，具有明显比非手术治疗更好的疗效，已广泛应用于临床。但是PKP术后发生邻近脊椎骨折也常有报道，发生率高达11.5%[1]，而对于该类骨折的治疗目前并无统一的规范，这也与患者PKP术后发生邻近椎体骨折，从而产生对较昂贵的PKP术疗效的质疑有关。目前临床上常采用PVP或PKP治疗邻近椎体骨折[2]，但对于不同手术后的疗效差异目前缺乏报道。本文比较邻近椎体骨折行PVP与PKP术的疗效，为PKP术后邻近椎体骨折的治疗选择提供参考。

临床资料

1 一般资料

收集2012年1月～2015年2月收治的264例OVCF行PKP术患者，术后发生邻近脊椎骨折28例，伤椎均发生于T9～L5脊椎，均位于初发骨折邻近3个脊椎以内。所有患者采用双能X线骨密度仪测定腰椎正位( L2～4)骨密度(bone mineral density，BMD)，去除已行骨水泥注射椎体BMD，取平均值作为该患者BMD。再骨折患者部分有相关诱因，如咳嗽、打喷嚏、弯腰诱发，部分无明显诱因。笔者将再骨折28例患者随机分为两组，行PKP术后发生邻近脊椎骨折再行PVP术患者为A组(16例)：男性4例，女性12例；年龄58～89岁，平均69.8岁。骨折伤椎18个，分布于：T91个，T101个，T112个，T123个，L15个，L23个，L32个，L41个。行PKP术后发生邻近脊椎骨折再行PKP术患者为B组(12例)：男性3例，女性9例；年龄56～88岁，平均67.6岁。骨折伤椎15个，分布于：T91个，T101个，T112个，T123个，L14个，L22个，L31个，L41个。再发骨折临床表现主要为：腰背部疼痛复发，部位与初发骨折部位常不同，坐立、起床、翻身、活动时疼痛加重，卧床休息好转，不伴有下肢活动及括约肌功能障碍。

2 手术方法

患者取俯卧位，常规消毒铺巾，C型臂X线机透视下定位，确定责任脊椎，消除椎体双边双凹影，并且采用棘突位于胸腰椎正中的标准正位像。以1%利多卡因进行局部浸润麻醉，麻醉满意后取0.5cm手术切口，穿刺点为横突中份与椎弓根外缘影交点外侧1～4mm，以10°～ 30°的穿刺外倾角。根据椎体前中1/3与椎弓根中点虚拟连线调整进针倾角，穿刺针进入椎体后缘1～2mm，确保穿刺针尖不超过椎弓根内缘投影；以导针插入达椎体中线前中1/3的靶点，插入工作套管至椎体后缘前2～3mm，插入钻头达到靶点。A组球囊撑开复位，B组不行球囊撑开复位。严密监测下，聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥注入胸椎2～4mL，腰椎3～6mL，避免骨水泥注入椎管内，待骨水泥变硬后，拔出推杆及套管。所有手术均由同一名高年资医师采用以上方法完成，均采用单侧穿刺方法。

3 术后处理及疗效评价

术后常规抗骨质疏松综合治疗，术后第1天在支具保护下离床活动，术后2～3d出院并定期随访，采用视觉模拟评分法(VAS)评估术后2d、随访时疼痛变化情况，必要时行MRI检查以了解是否发生邻近椎体骨折。

4 统计分析

结 果

1 两组性别、年龄、BMD比较

两组性别构成、年龄、BMD、随访时间之间均无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组性别、年龄、BMD

2 VAS评分比较

对A、B组28例患者分别在术前、术后2d，术后第12个月随访进行VAS评分；两组术后2d、随访时VAS评分均明显低于术前(P<0.01)，A组随访时VAS评分高于术后2d，有统计学差异(P<0.05)，B组随访时与术后2d的VAS评分无明显差异(P>0.05)。两组间术前以及术后2d的VAS评分均无统计学差异，而随访时A组VAS评分高于B组，有统计学差异(P<0.05)，见表2。

3 邻近椎体发生骨折次数

两组发生的邻近脊椎骨折均位于初发骨折邻近

3个脊椎以内。A组、B组再次手术后，随访发现A组有4例发生第2次及以上的邻近脊椎骨折；而B组只有1例发生第2次及以上的邻近脊椎骨折。

表2 两组各时间点VAS评分

典型病例见图1。

a b c d e

图1 患者女性，56岁，无明显诱因出现腰背部疼痛，诊断为腰椎骨质疏松性压缩骨折，并于2013年5月行PKP治疗，患者症状明显缓解出院；2013年8月患者无明显诱因再次出现腰背部疼痛症状，疼痛位置与前次不同。L3椎体压缩性骨折术前、后对比。a、b.L3椎体压缩性骨折PKP术前正、侧位片；c.MRI STIR序列图像，椎体水肿信号表明为近期骨折；d.L3压缩骨折PKP术后；e.邻近T12PVP术后3个月L1再发压缩骨折

讨 论

PKP以及PVP是目前治疗OVCF最常用而有效的技术[3]，可避免长期卧床等非手术治疗导致的恶性循环，具有迅速缓解疼痛、稳定脊椎的优点[4]，其疗效已被循证医学证实。但术后邻近椎体发生骨折并不少见，有报道其发生率高达10%～30%[5-8]，影响PKP、PVP在临床上的应用，越来越受到临床医师的关注。

对于PKP术后邻近椎体骨折原因尚存争议，骨质疏松微观上还表现为骨小梁稀疏，骨小梁间距增加，椎体刚度和强度降低，可承受的应力降低，容易发生骨折。部分学者认为椎体强化术后邻近脊椎骨折只是骨质疏松的自然病程[9]。Villarraga等[10]采用三维有限元分析发现椎体强化L1脊椎骨水泥治疗后邻近椎体内的应力无明显改变，提示椎体强化可能不是导致邻近椎体骨折的原因，但是该研究有诸多的局限性，并非为在体的实验，也未考虑到椎体骨质疏松和椎间盘退变的影响。骨水泥注入均会增加椎体的刚度和强度，改变椎体表面应力分布，相邻椎体的应力也相应发生改变，特别是PVP手术，注入骨水泥首先集中于椎体前方，再加上椎体后凸畸形未得到较好纠正，上下相邻椎的前方应力相应增加，这可能导致邻近椎体发生骨折。因此目前提倡骨水泥在椎体内均匀分布以减少邻近椎体因应力增加发生骨折的风险[11]。Watts等[12]认为骨水泥注入增加椎体刚度，邻近椎体的生物力学特性改变，是导致相邻椎体发生骨折的主要原因。

考虑到以上因素对邻近椎体骨折的影响，笔者认为术后坚持规范化综合抗骨质疏松治疗必不可少，包括均衡膳食，食用富含钙、低盐和适量蛋白质的饮食，其次要适当运动，控制烟酒，多晒太阳，口服钙尔奇D 600mg/日，以及鲑鱼降钙素喷鼻200IU/日，每年2次连续使用3个月。

普遍认为PKP及PVP均是治疗OVCF有效方法，但是对于PKP术后邻近椎体骨折患者手术治疗目前尚无统一方法，邻近椎体骨质疏松再骨折为自然病程还是与手术方式选择、骨水泥渗漏等因素有相关性目前也无定论。PKP、PVP也是治疗该类骨折常用方法，因二者方法各具优缺点，患者则成为选择手术方案的主导。本文对比统计既往近2年所有该类病例，回顾性分析邻近椎体骨折不同手术方案后的临床疗效。

两组随访时的骨密度检测无明显差异，减少了骨质疏松程度不同对邻近椎体骨折的影响。笔者发现再行PVP手术患者发生第二次邻近椎体骨折风险明显高于PKP组，分析原因可能为再行PKP手术术中球囊撑开复位，部分矫正了椎体后凸畸形，邻近椎体应力更分散，因此第二次邻近椎体骨折的风险更低。另外，笔者发现继发的邻近椎体骨折主要位于上一次骨折椎体邻近3个脊椎范围以内，均主要集中于胸腰椎，这可能也与椎体强化后邻近椎体应力分布改变有关。

总之，PKP术后邻近骨折椎体主要集中于胸腰椎，PVP或PKP是治疗PKP术后邻近椎体骨折的有效手段，而PKP发生第二次邻近椎体骨折的几率比PVP低，因此推荐发生邻近椎体骨折的患者行PKP术。本研究病例资料有限，非多中心研究；本研究随访时间最长只有24个月，更长时间的随访更有临床意义；未对病椎术前术后椎体高度及成角做进一步观察比较。

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(本文编辑： 郭 卫)

Therapeutic observations on 28 cases of adjacent vertebral fractures after PKP

QIU Zhi-xue,SHAN Zhong-shu

(Department of Orthopedics，Qinghai People’s Hospital，Xining 810700,China)

Objective To discuss the clinical efficacy of percutaneous kyphoplasty(PKP) and percutaneous vertebroplasty(PVP) on adjacent vertebral fractures in osteoporotic vertebral compression fracture (OVCF) patients after PKP. Methods Twenty-eight patients of adjacent vertebral fractures after PKP admitted from Jan. 2012 to Feb.2015 in our hospital were selected. Sixteen patients [4 males and 12 females aged from 58 to 89 (average,69.8) years] accepting PVP for the treatment were taken as Group A; while other 12 cases [3 males and 9 females aged from 56 to 88 (average,67.6) years] accepting PKP for the treatment were classified into Group B. Statistical analyses were completed for Visual Analogue Scale(VAS) scores and the number of subsequent adjacent vertebral fractures of patients in both groups before and 2 days after PKP and PVP as well as during follow-up visits. Results The VAS scores of pre-operation,2 days after surgery and final follow-up visit for Group A were (7.9±1.6),(2.0±0.9) and (2.9±1.1),respectively; while the VAS scores of pre-operation,2 days after surgery and the final follow-up visit for Group B were (7.8±1.7),(2.0±0.7) and (2.2±0.8),respectively. The VAS scores of 2 days after surgery and the final follow-up visit for both groups were significantly lower than those of pre-operation(P<0.01). The VAS score of the final follow-up visit in Group A was higher than that of 2 days after surgery(P<0.05),while there was no significant difference between the VAS scores of follow-up visits and 2 days after surgery in group B(P>0.05). The VAS score of Group A was higher than that of Group B during the final follow-up visit(P<0.05),and no statistical difference was found in VAS scores of pre-operation and 2 days after surgery between the two groups. During the final follow-up visit,four cases in Group A were suffering from adjacent vertebral fractures for a second or third time; however,there was only one case in Group B who was confronting the same situation; and the adjacent vertebral fractures in both groups occurred within 3 spines adjacent to the initial vertebral fracture. Conclusion The 3 spines adjacent to the initial fracture were the predilection sites of vertebral fractures after PKP. Both PVP and PKP were effective methods for the treatment of adjacent vertebral fractures after PKP. However,the probability of a subsequent fracture after the treatment of PKP is lower than that of PVP.

osteoporotic vertebral compression fracture； percutaneous kyphoplasty； percutaneous vertebroplasty； refracture

1009-4237(2017)03-0203-04

810700 西宁，青海省人民医院骨科

R 681.5

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.03.011

2016-01-29；

2016-06-03)