抗生素骨水泥结合抗生素在外固定治疗创伤性胫骨骨髓炎的疗效体会

刘光永

·经验交流·

抗生素骨水泥结合抗生素在外固定治疗创伤性胫骨骨髓炎的疗效体会

Clinical effect of bone cement combined with antibiotics for the treatment of traumatic tibial osteomyelitis

刘光永

应用抗生素骨水泥结合抗生素治疗创伤性胫骨骨髓炎患者34例，术后随访13～21个月，胫骨骨折均良好愈合，未见与骨水泥材料有关的不良反应，无复发感染。外固定后1、3、6个月及末次随访胫骨缺损长度和软组织缺损面积均较治疗前改善(P<0.05),治疗后踝关节Kofoed评分及膝关节ROM均较治疗前改善(P<0.05)。使用抗生素骨水泥结合抗生素治疗的方法可控制胫骨骨缺损感染的发生，有助于恢复关节功能，促进骨折愈合。

胫骨; 骨髓炎； 骨水泥； 抗生素

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.03.020

创伤性胫骨骨髓炎是致病菌通过外伤伤口或手术切口进入股骨骨折局部引发骨折部位的骨组织感染。随着骨折内固定手术的大量增加，特别是开放性骨折术，极易引发感染，导致骨外露、骨坏死及骨缺损。而胫骨局部软组织少，一旦发生感染，可导致感染性骨不连及骨缺损。治疗不当极易形成慢性胫骨骨髓炎，导致膝关节僵直。笔者回顾性分析2011年9月～2014年11月收治且获得完整随访34例胫骨骨缺损患者的临床资料，以期进一步探讨抗生素骨水泥结合抗生素方法对于胫骨骨髓炎临床治疗效果。

临床资料

1 一般资料 本组34例，男性21例，女性13例；年龄19～58岁，平均36.7岁。所有患者均为创伤引起，病变部位均为胫骨骨折，其中9例胫前瘢痕愈合，4例小腿中上段皮肤缺损。辅助检查:病灶脓液细菌培养为变形杆菌6例，金黄色葡萄球菌14例，表皮葡萄球菌感染3例，铜绿假单胞菌5例，大肠埃希菌 2例，混合感染4例。受伤原因:道路交通伤15例，重物砸压伤10例,高处坠落伤9例。所有患者均存在不同程度的皮肤软组织缺损或骨外露，创面有窦道形成，周围贴骨瘢痕。骨短缩缺损5～16cm，平均缺损9cm；皮肤缺损5cm×6cm～10cm×10cm。

2 手术治疗

2.1 术前处理 术前1d，全身使用敏感抗生素。术中彻底清理创伤及病灶周围的瘢痕组织、钙化的肌肉组织，取出内固定物,去除死骨和硬化骨、炎性肉芽组织, 敞开死腔并反复冲洗创面。

2.2 抗生素骨水泥填充 将20g抗生素骨水泥(法国Teknimed公司，商品名：Cemfix 抗生素骨水泥，规格型号：Fix1)中加入2支0.5mg万古霉素，并且加入聚甲基丙烯酸甲酯、甲基丙烯酸甲酯或者丙烯酸甲酯进行调配，制成抗生素骨水泥颗粒。用钢丝将抗生素骨水泥串绑起来，根据骨缺损范围决定骨水泥用量，将抗生素骨水泥放置于骨缺损处或空隙处，注意抗生素药物的释放面积，骨水泥完全凝固后应覆盖创面。如果清创后骨折端缺损较大，则将整团骨水泥放至缺损处和胫骨髓腔内填充支持。

2.3 Ilizarov环形外固定架 采用 Ilizarov环形外固定架行外固定，对于骨缺损大于5cm的病例,外固定架平均应用时间>10个月。

2.4 VSD封闭创面 根据创面形状及大小，裁剪医用泡沫，敷于创面或置入腔隙内，避免遗留死腔。

2.5 创面修复 根据患者具体病情、病灶部位、局部软组织情况选用不同的创面修复方法：如遇局部皮肤软组织缺损面积大，采用腓肠肌内侧头肌皮瓣肌肉填充骨腔，皮肤覆盖缺损组织，游离植皮缝合。对于拆除VSD后肉芽生长情况较好、皮肤缺损小者可以采用邮票植皮修复[2]。

2.6 术后处理 参考术后药敏试验结果，使用有效抗菌药物(庆大霉素、妥布霉素、万古霉素)静脉滴注7d，应用抗菌药物(庆大霉素、妥布霉素、万古霉素)滴注液冲洗创面2～4周，同时加强营养支持，病情允许时指导患者进行功能锻炼。

2.7 植入松质骨 在骨水泥植入后6～8周，实施骨搬移技术进行松质骨植入手术。

3 观察指标 包括影像学愈合指数(X线片上每月骨再生长的长度)、运输百分比(骨再生长度占总体胫骨长度百分比)、外固定数(牵拉期骨再生1cm需要的外固定时间)、胫骨缺损长度和软组织缺损面积，外固定前后踝关节Kofoed评分和膝关节活动度。

5 结果

5.1 随访结果 本组34例患者随访13～21个月，平均18个月。术后感染均得到控制，植皮成活，皮肤恢复弹性，骨折愈合，骨髓炎无复发。本组所有病例均未出现关节僵硬等现象，全部行走正常。创面愈合时间平均为30.9(13-171)d，创面愈合良好。骨折端获得骨性愈合，骨折愈合时间平均8.9个月。

5.2 治疗结果 治疗后胫骨缺损长度和软组织缺损面积均较治疗前显著改善，差异有显著性意义(P<0.05，表1)。治疗后患者踝关节Kofoed评分及膝关节活动度均较治疗前有所降低，差异有显著性意义(P<0.05，表2)。

表1 患者治疗前后胫骨缺损长度、软组织缺损面积及踝关节Kofoed评分比较

注：Ilizarov牵拉架外固定后，患者胫骨缺损长度、软组织缺损面积及踝关节Kofoed评分均显著改善。与外固定前比较：aP<0.05

表2 患者治疗前后膝关节活动度比较

与外固定前比较：aP<0.05；Ilizarov 牵拉架外固定后，患者膝关节活动度明显改善

讨 论

骨髓炎传统治疗方法是先治愈感染，再行植骨术。以下列出两种常见的治疗方法进行分析：(1)Ilizarov技术可治疗任何长度的骨缺损，同时具有手术创伤小、固定可靠、能早期活动等优点，但缺点是会师部位骨愈合时间相对较长且容易发生再骨折。(2)复合组织瓣移植修复下肢创伤后骨髓炎伴骨及软组织缺损，虽疗效满意，但对受区血管条件要求较高，且必须具备显微外科技术才能开展，有一定的局限性。本组34例病例中，除了采用常规治疗手段以外，在局部填充了带抗生素的骨水泥来封闭死腔，可以很好地避免静脉用药无法达到局部组织的弊端，并且能够在病灶处持久发挥药效(数周至数月)，再联合全身或局部使用抗生素，能大大提高治愈率，进一步巩固治疗骨髓炎，控制骨髓炎的复发。该手术能够成功的依据是:(1)手术时机的选择:创伤性骨髓炎急性发作，软组织感染严重，创面有大量脓性分泌物时应避免手术;(2)肉芽组织能有效抵御感染的侵袭;(3)彻底清除感染区：彻底清创是治疗慢性骨髓炎的首要条件，彻底清除坏死皮肤软组织、窦道、贴骨瘢痕、炎性肉芽等组织，去除死骨及硬化骨，外露坏死骨组织需切除直至有渗血，闭锁的髓腔应打通。病灶清除是否彻底的标志是软组织和骨创面渗血活跃;同时还需要取深部感染组织送培养和药敏试验，部分感染严重患者甚至需多次清创以减少感染复发率；(4)VSD持续负压引流：VSD 能及时持续的引流清创，减少细菌残留量，同时减少多次换药导致的交叉感染，进一步降低了感染复发率，持续负压吸引促进创面血运并刺激创面肉芽组织生长;(5)牢固制动;(6)抗生素应用等。

本研究运用Masquelet技术，通过在骨缺损的位置置入抗生素水泥，使骨水泥隔离体成功塑形，将骨缺损的两段相连接。由于骨水泥隔离体在体内会出现异物反应，因此在其周边出现诱导膜结构。术区软组织充分愈合，感染被初步控制后，将骨水泥隔离体去除并添加自体松质骨，有利于成骨的较快形成，使皮质骨缺损能够尽快修复。Masquelet技术的使用有效的避免了局部炎症的发生，同时，高浓度抗生素抑制的生物膜也使后期的骨重建能够顺利进行。

[1] 田金玲.外伤性胫骨骨髓炎患者的护理体会[J]. 中外医疗,2011,30(4):153.

[2] 武富良.创伤性胫骨骨髓炎的治疗[J].中医临床研究，2014,6(36)：134-135.

[3] 祝勇刚，张大伟,赵广跃，等.抗生素骨水泥联合自体骨移植及环形外固定架修复骨髓炎后胫骨缺损 [J].中国组织工程研究，2015,19(25)：3942-3946.

(本文编辑： 秦 楠)

1009-4237(2017)03-0226-02

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2016-01-23；

2016-05-04)