单双侧穿刺入路PKP治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折的疗效对比

王 斌，汪海滨，史法见，赵晓龙，丁志勇，王 炎

·论 著·

单双侧穿刺入路PKP治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折的疗效对比

王 斌，汪海滨，史法见，赵晓龙，丁志勇，王 炎

目的 比较单、双侧穿刺球囊扩张椎体后凸成形术(PKP)治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折的疗效。方法 选取东南大学附属南京江北人民医院2013年6月～2015年6月确诊并收治的老年骨质疏松椎体压缩性骨折患者96例，按照入院顺序单双号将其分为两组，单号次序入院为对照组，双号为观察组，均为48例。对照组采用双侧PKP进行治疗，观察组则采用单侧PKP治疗，所有患者均进行骨质疏松对症治疗。对比两组基本信息，如性别、年龄、体重、骨折部位等，观察并记录手术起始时间、术中骨水泥注射量、骨水泥渗漏数、透视次数等相关数据，分析两种入路方式的疗效差异。结果 两组患者的性别、年龄、体重及骨折部位等入院一般资料的比较差异不明显(P>0.05)；术前两组患者的VAS评分、ODI指数、SF-36评分、椎体前缘、中间高度及Cobb角测量值等比较差异无统计学意义(P>0.05)；与术前相比，两组患者手术后的上述总体观察指标均有显著变化，比较差异有统计学意义(P<0.05)；但两组间上述各数据的比较仍无明显著差异(P>0.05)。对照组手术过程中记录的手术时间、术中透视次数及骨水泥注入量分别为(42.2±10.3)min、(18.6±5.4)次、(4.5±0.5)mL，观察组依次为(68.8±12.5)min，(48.9±6.2)次，(6.1±0.6)mL，两组差异显著，有统计学意义(P<0.05)。对照组术后邻近椎体再骨折数为6例，显著高于观察组的1例，有统计学意义(P<0.05)。两组术后均未出现明显不良反应。结论 与双侧穿刺入路相比，单侧穿刺入路PKP治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折在取得相同疗效的情况下简便有效，安全可靠，值得临床推广应用。

椎体骨折； 穿刺； 单侧； 双侧； 骨质疏松； 成形术

骨质疏松椎体压缩性骨折是临床常见的骨科疾病，是老年人的多发疾病，可引起顽固性腰背部疼痛和椎体畸形，影响患者的健康及生活质量[1]。随着医学的不断发展，经皮穿刺球囊扩张椎体后凸成形术(PKP)作为一种新的治疗手段，以微创、简单、安全的特点受到临床的重视。PKP可有效恢复椎体高度，矫正畸形，缓解腰背部疼痛，改善患者生活质量[2]。但多年来关于手术实施单侧或双侧穿刺入路争议较大，手术效果也存在不小的分歧。为比较单双侧穿刺入路PKP治疗效果，选取笔者医院收治的96例老年骨质疏松压缩性骨折患者，分为对照组和观察组，分别实施双侧、单侧穿刺入路手术方法，发现临床疗效差异明显。

临床资料

1 一般资料

选取2013年6月～2015年6月确诊并收治的96例老年骨质疏松椎体压缩性骨折患者(102个椎体)，男性43例(46个椎体)，女性53例(56个椎体)。所有患者依据临床表现、外伤史、体格检查及影像学检查确诊为新发单纯性骨质疏松椎体压缩性骨折，CT及MRI检查提示患者均无椎管狭窄及管内占位，无神经损伤，椎体后壁完整，椎体椎弓根未受累[3]。参照原发性骨质疏松症诊断标准，检查患者骨密度判断为轻度到重度骨质疏松[4]。按照入院顺序单双号将其分为对照组和观察组，各为48例。其中对照组男性23例(24个椎体)，女性25例(27个椎体)；年龄59～83岁，平均68.8岁；体重49～81kg，平均65.5kg。骨折部位分类：T82例，T94例，T105例，T116例，T128例，L113例，L27例，L36例。观察组男性20例(22个椎体)，女性28例(29个椎体)；年龄60～82岁，平均69.3岁；体重48～82kg，平均66.2kg。骨折部位分类：T83例，T95例，T105例，T117例，T128例；L111例，L26例，L36例。两组患者的性别、年龄、体重及骨折部位等一般情况比较差异不明显(P>0.05)，具有可比性。

2 手术方法

所有患者入院后完善相关检查，并全程密切监测生命体征。

对照组患者行双侧穿刺入路PKP术，呈俯卧位，头、胸部和髂嵴部位稍垫高，悬空腹部，胸腰椎得到伸展。选择手术切口并作一标记，利用C型臂X线机透视，定位骨折部位以确认切口标记位置。进行局部浸润麻醉后常规消毒铺单，正位透视下在椎弓根投影的外上缘(大致为左侧10点钟方向，右侧2点钟方向)钻入含芯穿刺针至椎弓根中前1/3交界处。导针代替内芯插入穿刺针，拔除套管，将扩张、工作套管依次沿导针放入针孔，然后精细钻钻进椎体，透视下可见其正位至棘突影，侧位至椎体前部。取下精细钻，将含显影剂的压力扩张球囊呈前低后高斜行位放至椎体前3/4部位。取下导丝扩张球囊，控制压力不超过200psi，到达预计位置或终板时可结束扩张。手术进行至此已基本使塌陷椎体恢复高度，其下为一空腔，取下球囊，将骨水泥调至呈拉丝“牙膏状”沿着工作通道注入3.5～7mL。取下剩余工作器械，逐层缝合伤口。按照相同穿刺方法，在患者的椎弓根另一侧进行穿刺PKP术。

观察组患者行单侧穿刺入路PKP术，采取与对照组相同的手术步骤，在椎弓根一侧进行穿刺、扩张，随后注入骨水泥。所有患者在伤口缝合、包扎后，等待注入的骨水泥硬化后，将患者翻至平卧，返回病房。所有患者的手术均由同一团队完成，术后及时下达医嘱并认真填写相关记录，嘱患者须安静平卧3～6h，术后12h方可垫高头背部或起身坐起，1d后可在固定胸腰围情况下下床小心活动。两组患者均同时进行抗骨质疏松的药物治疗，术后随访1年。

3 观测指标

患者入院后登记相关基本信息，包括性别、年龄、体重等。手术过程中，观察并记录手术起始时间、术中骨水泥注射量、骨水泥渗漏数、透视次数。记录患者的住院时间及术后随访1年中临近椎体再骨折数。参考疼痛视觉模拟量表(VSA)评分，判断手术前后患者腰背部疼痛状况；根据功能障碍指数评分(ODI)判断患者术后疗效；按照健康调查生活质量量表(SF-36)评估患者的生活质量改善状况。手术前后分别测量骨密度、椎体前缘及中间高度，并采取与Phillips等相同的方法获得Cobb角。每位患者均在术前1d、术后1d、术后半年及1年的最后一次随访时进行评分及测量相关数据[5]。

4 统计学分析

结 果

所有患者均顺利完成手术及术后1年内随访，治疗总体情况良好。

1 两组患者一般情况比较

两组患者一般资料比较差异不明显(P>0.05)；术前1d对患者进行VAS评分、ODI指数及SF-36量表的填写，并测量骨密度、椎体前缘、中间高度及Cobb角等，两组患者的数据比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

2 两组患者治疗前后观察指标比较

与术前相比，对照组及观察组手术治疗后的VAS评分、ODI指数、SF-36评分、椎体前缘、中间高度及Cobb角测量值均有显著变化，比较差异有统计学意义(P<0.05)；但两组间各数据的比较仍无显著差异，无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 两组患者一般情况的比较

表2 两组患者治疗前后观察指标的比较

与术前相比，术后1d、术后半年及随访1年时的数据有明显差异:*P<0.05；与对照组比较:P>0.05

3 两组患者术中情况比较

对照组手术过程中记录的手术时间、术中透视次数及骨水泥注入量明显较观察组多，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组术中情况比较

4 两组患者骨水泥渗漏率及术后临近椎体再骨折情况比较

对照组患者共发生骨水泥渗漏6例，包括椎旁4例，椎间盘2例，总渗漏率为12.5%；观察组共发生渗漏4例，包括椎旁3例，椎间盘1例，总渗漏率为8.3%，两组数据比较差异无统计学意义(χ2=0.04,P=0.504>0.05)。术后随访1年中，对照组共出现临近椎体再骨折6例(12.5%)，明显多于观察组的1例(2.1%)，比较差异有统计学意义(χ2=3.85,P=0.049<0.05)。

5 两组患者发生不良反应比较

所有患者均未出现明显的不良反应，包括脊髓神经压迫或受损症状及体征、硬膜外血肿、肺部感染、肺栓塞、压疮等，无心脑血管意外发生，两组比较差异无统计学意义(P=1>0.05)。

6 典型病例见图1-3。

图1 患者男性，65岁,T12椎体压缩性骨折。a、b.椎体行双侧穿刺入路PKP，术后X线片示骨水泥弥散均匀，未出现渗漏

图2 患者男性，70岁,T12、L1椎体压缩性骨折。a、b. 椎体行左侧穿刺入路PKP，术后X线片示骨水泥弥散超过中线，高度恢复满意，未出现渗漏

图3 患者男性，75岁,T7、T8、T12椎体压缩性骨折。a.术前MRI 显示T7、T8、T12椎体压缩性骨折；b.术后胸片示右肺下叶血管内多发管状不透明物；c.胸椎侧位X线片示T7、T8椎体骨水泥沿椎弓根途径外渗，T12为椎体前方渗漏；d.术后多层螺旋CT 肺动脉血管成像检查证实肺动脉内存在多发、线性高密度物质

讨 论

骨质疏松椎体压缩性骨折是多发于老年人的临床常见疾病，可表现为患者脊柱畸形，活动受限以及腰背部阵发性疼痛，使患者的健康状况及生活质量急剧下降[6]。目前临床上治疗的主要手段包括非手术治疗及手术治疗。非手术治疗的适应证:(1)椎体压缩程度轻、未损伤脊髓神经的稳定性胸腰椎压缩性骨折；(2)呼吸循环障碍、无法耐受手术的高龄不稳定性骨折患者[7]。对患者进行强制卧床，止痛、抗感染及补液的对症支持治疗以及支具保护等措施，虽可在一定程度上缓解患者疼痛，但容易导致骨质疏松症状的加重，使塌陷椎体复位失败，况且因患者需长期卧床，易出现压疮、肺部感染、下肢静脉曲张、下肢深静脉血栓等并发症，甚至导致轻微精神问题的出现[8]。手术方法包括切开复位内固定术和微创经皮椎体成形术，当患者已明显表现出神经损伤症状或断裂骨块进入椎管待减压治疗的胸腰椎不稳定骨折一般考虑开放手术治疗。但因为老年患者存在骨质疏松，内固定装置不能完全保证在椎体内的把持力，极有可能导致椎体切割使得装置松动甚至再次骨折[9]。目前，临床使用PKP治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折已不鲜见，创伤小、操作简便、安全有效的特点使其逐渐受到医生及患者的青睐。由于手术的创伤较小，故而术后造成的疼痛亦较轻，老年患者容易耐受，且因为手术对患者的生理机能影响略小，所以对患者术后活动的限制较开放性手术明显少，也明显减少了长期卧床引起的压疮、肺部感染、下肢深静脉血栓等并发症的产生[10]。但目前临床上对于PKP手术单侧或双侧入路的分歧较大，手术的疗效也有诸多争议。有研究表明，骨水泥的大量注入会导致渗漏率额的增加，小剂量的骨水泥即可满足椎体力学特征恢复的需要，其量的大小与缓解疼痛的效用并无相关性。一般来说，合适的椎体强度仅需2mL的骨水泥即可达成，而刚度的恢复亦只需3.5mL。故本次研究以探究比较单双侧穿刺入路PKP治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折的疗效及安全性。

本研究中，选取收治的96例患者(102个椎体)，按照入院顺序单双号将其分为对照组和观察组，各为48例。对照组采用双侧PKP进行治疗，观察组则采用单侧PKP治疗，所有患者均进行骨质疏松对症治疗。结果显示，两组患者的性别、年龄、体重、骨折部位等资料的比较差异不明显(P>0.05)；术前1d对患者进行VAS评分、ODI指数及SF-36 量表的填写，并测量骨密度、椎体前缘、中间高度及Cobb角等，两组患者的数据比较差异无统计学意义(P>0.05)；与术前相比，对照组及观察组手术治疗后的VAS评分、ODI指数、SF-36评分、椎体前缘、中间高度及Cobb角测量值均有显著变化，比较差异有统计学意义(P<0.05)；但两组间各数据的比较仍无明显差异，无统计学意义(P>0.05)。对照组手术过程中记录的手术时间、术中透视次数及骨水泥注入量明显较观察组多，比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗过程中及术后随访时间内均未出现严重并发症(P>0.05)。研究中，初步表明双侧穿刺入路手术患者术后发生邻近椎体再骨折的概率较单侧高，可能与骨水泥的注入量有一定的相关性，亦或与患者骨质疏松或其他原因有关，明确结论还需进一步深入研究得出。对照组双侧穿刺入路骨水泥注入量明显较观察组多，但结果显示两组术后渗漏情况并未出现统计学差异，考虑可能为术中多次造影，对患者的渗漏情况做了及时预防，影响了实际结果的展现，造成假阳性。

综上所述，与双侧穿刺入路比较，单侧穿刺入路PKP治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折在取得相同疗效的情况下手术时间更短，透视次数更少，再骨折发生率更低，安全可靠，值得临床推广应用。但本研究的样本量较小，不具有广泛代表意义，有待进一步深入研究。

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[4] 寇剑铭,王玺,贾学军,等.经皮单侧椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床疗效[J].重庆医学,2014,43(23):3056-3058.

[5] 黄昊,何仕诚,方文,等.经皮椎体成形术治疗骨质疏松疼痛性椎体压缩骨折的临床疗效分析[J].中华医学杂志,2014,(27):2119-2122.

[6] 赵基民,肖大庆,聂勇志,等.椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎骨折21例[J].安徽医学,2012,35(5):570-571.

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[9] 申勇,刘法敬,张英泽,等.单、双侧经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效[J].中国脊柱脊髓杂志,2011,21(3):202-206.

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(本文编辑： 郭 卫)

Comparison of unipedicular and bipedicular percutaneous kyphoplasty for elderly osteoporotic vetebral compression fractures

WANG Bin，WANG Hai-bin,SHI Fa-jian,ZHAO Xiao-long,DING Zhi-yong,WANG Yan

(Nanjing Jiangbei People’s Hospital，Affiliated to Southeast University，Nanjing 210048,China)

Objective To compare the efficacy of unipedicular percutaneous kyphoplasty (PKP) with the bipedicular one in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures(OVCF). Methods Totally 96 patients with OVCF in our hospital were selected and divided into two groups according to their joining numbers. Odd numbers were the control group,and even numbers were the observation group,with 48 patients in each group. Patients in the control group were treated with bipedicular PKP,whereas the control group was treated with unipedicular PKP,and all the patients were given anti-osteoporosis medication treatment. Gender,age,weight,fracture sites and other general data were compared. VAS score,ODI index,SF-36 scale,Cobb’s angle,as well as the operation time,intraoperative fluoroscopy times and bone cement injection and other data were compared,and the curative effect was analyzed. Results There was no difference in the general data such as gender,age,weight and fracture sites between the two groups(P>0.05); no difference was found in the VAS,ODI,SF-36,anterior/medium height of the vertebrae body,and Cobb’s angle. Compared with the data before operation,the above indexes of two groups were all significantly improved(P<0.05),but the differences between the two groups were not significant(P>0.05). The operation time,intraoperative fluoroscopy times and bone cement injection in the control group were (42.2±10.3) min, (18.6±5.4),(4.5±0.5) mL,respectively,significantly different from those in the observation group[(68.8±12.5) min,(48.9±6.2),(6.1±0.6) mL,P<0.05]. Postoperative adjacent vertebral fracture occurred again in 6 cases in the control group,while only in one case in the observation group,and there was statistical significance (P<0.05). No adverse reaction happened in either group. Conclusion Compared with bipedicular PKP,the unipedicular one is more simple and efficient to get the same result,and it is safe and worthy to be promoted.

vertebral fracture; percutaneous; unipedicular; bipedicular; osteoporotic; kyphoplasty

1009-4237(2017)03-0198-05

210048 南京，东南大学附属南京江北人民医院

汪海滨，E-mail:njbayi@163.com

R 681.5

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.03.010

2016-06-24；

2016-08-15)