经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的临床观察

蒙泰辉，刘战立，刘 云,徐小平，许泽川

·论 著·

经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的临床观察

蒙泰辉，刘战立，刘 云,徐小平，许泽川

目的 观察采用微创切口经椎旁肌间隙入路使用长臂万向椎弓根螺钉内固定技术治疗无脊髓/神经损伤的单个胸腰椎椎体骨折的临床疗效。方法 选择2011年6月～2015年5月成都医学院第一附属医院的60例符合入选标准的患者，分为微创实验组和传统对照组，每组30例。微创实验组选用经椎旁肌间隙(最长肌和多裂肌间隙)入路，并使用长臂万向椎弓根螺钉撑开复位固定无脊髓/神经损伤的单个胸腰段骨折；传统对照组采用传统正中切口手术，比较两组伤椎椎体高度恢复百分比、伤椎Cobb’s角恢复百分比、手术时间、住院时间、术中出血量、术后伤口引流量及术中透视次数。结果 两组病例通过术后复查X线片，微创实验组和传统对照组的伤椎椎体高度恢复百分比分别为(48.0±9.5)%、(50.2±9.4)%，微创实验组和传统对照组的伤椎椎体Cobb’s角恢复百分比分别为(78.8±10.8)%、(80.2±8.9)%，上述两指标经比较无显著差异(P>0.05)。但微创实验组和传统对照组的手术时间分别为(68.4±11.5)min、(131.2±45.1)min，住院时间分别为(12.7±2.4)d、(20.5±5.3)d，术中出血量分别为(41.2±12.5)mL、(227.6±56.4)mL，术后伤口的引流量分别为(31.9±10.4)mL、(247.4±48.4)mL，术中需要透视的次数分别为(4.0±0.5)次、(7.5±2.0)次，微创实验组均优于传统对照组(P<0.05)。结论 微创切口经椎旁肌间隙入路技术不但可有效恢复椎体高度及脊柱生理曲度，而且具有术中创伤小、围手术期出血少、术后恢复快等优点，对无脊髓/神经损伤的单个胸腰椎椎体骨折是一种实用的外科手术技术，值得临床推广。

胸腰椎骨折； 椎旁肌间隙入路； 微创切口； 椎弓根； 螺钉

目前在外科技术中微创手术正在日益蓬勃的发展，同样在脊柱外科也是如此。经椎旁肌间隙入路使用单臂万向椎弓根钉撑开复位固定治疗无脊髓/神经损伤的单个胸腰段椎体骨折，该技术具有对手术患者创伤小、术后恢复快的优点，患者能够在支具保护下早期下地行走，且伤口感染、肺部感染、深静脉血栓等相关并发症发生率低，是一种适用于胸腰段骨折的有效的微创手术方法[1-3]；且该技术要求不高，不需要特定的内固定器械，费用也比较节俭，术者操作基本同于传统的手术方法，值得在临床大力推广[4]。笔者医院2012年6月～2014年5月收治无脊髓/神经损伤的单个胸腰椎椎体骨折患者60例，分为两组，每组30例，一组采用微创切口经椎旁肌间隙入路使用单臂万向椎弓根螺钉撑开复位固定，另一组采用传统正中切口行椎弓根螺钉内固定治疗。

临床资料

1 一般资料

入选标准：(1)选取2012年6月～2014年5月无脊髓/神经损伤的单个胸腰椎(T11～L2)椎体骨折患者60例；(2)性别不限，年龄19～65 岁，平均46.3岁；体重45～76kg，平均61.3kg；(3)CT平扫无椎管受累情况或椎管受累情况<1/3；(4)术前均行MRI检查，提示无脊髓/神经损伤征象，且查体无明显神经症状。

排除标准：(1)年龄>65岁，采用椎体成形术或非手术治疗；(2)因肿瘤或特殊感染导致的病理性骨折；(3)体重过于肥胖的患者，无法俯卧位，术中采用微创切口无法到达关节突；(4)有神经症状或椎管受累>1/3者，采用其他术式；(5)行MRI检查提示为陈旧性椎体骨折的患者；(6)有脊柱侧弯、半椎体或其他脊柱畸形患者。

手术指征采用Vaccaro[5]的胸腰椎损伤分类及损伤程度评分(TLISS评分)方法，从三个方面进行评分：(1)骨折损伤机制：压缩性骨折=1，爆裂性骨折=2，剪切及旋转受伤机制=3，牵张型机制=4；(2)神经损伤状态：无损伤=0，神经根损伤=2，脊髓及圆锥不全损伤=3，脊髓及圆锥完全损伤=2，马尾神经损伤=3；(3)后方韧带复合体的损伤程度：完整=0，可疑=2，断裂=3。如果总评分≤3分，建议非手术治疗；若总评分≥5分，建议手术治疗；若总评分=4分，可结合患者具体情况采取非手术或手术治疗。手术方案随机采用微创手术治疗或传统开放手术治疗。

2 病例分组

入选病例进行随机分组，分为微创手术实验组(采用微创切口经椎旁肌间隙入路行手术治疗)、传统手术对照组(采用传统正中切口行手术治疗)。两组在年龄、性别、骨折分型、椎管受累等方面比较无统计学差异(P>0.05)，有可比性。

3 手术方法

3.1 微创手术实验组 麻醉成功后，将患者以俯卧位置于海绵垫手术床，并使用水平陀螺仪调整使患者处于水平位，在C型臂X线机透视下标记病椎的上下椎体的椎弓根在皮肤体表投影，共4个椎弓根皮肤标记点，在4个标记点处各作一长2cm的纵行手术切口(左右两侧的微创切口相距约4cm)，纵行切开皮肤、皮下及腰背筋膜，暴露多裂肌与最长肌，并且在其两者间隙钝性分离达上下椎体的关节突及横突，找到进针点(腰椎采用“人”字嵴定位，胸椎采用横突根部上缘与椎板连接处定位)，在进针点采用“球探技术”[6]插入引导针，并行C型臂X线机证实引导针在椎弓根内，在引导针下置入4枚国产单臂万向椎弓根螺钉(北京富乐)，同侧的切口在肌间隙钝性分离形成隧道，将连接棒沿隧道穿入，并在4个小切口内用螺帽将棒与椎弓根钉固定。先锁紧下位螺帽，撑开伤椎并用C型臂X线机证实高度恢复良好后，锁紧4枚螺帽。冲洗伤口，放置引流，逐层关闭伤口。

3.2 传统手术对照组 经后路正中切口切开皮肤、皮下及腰背筋膜，使用电刀从棘突旁切开多裂肌，注意仔细止血，并向双侧拉开，暴露椎板、关节突、横突，置钉方法相同，放置连接棒，撑开复位并使用螺帽固定，用C型臂X线机证实高度恢复良好后，锁紧螺帽。

4 临床观察指标

4.1 术前、术后3个月行X线片CT检查，测量伤椎前缘、中点及后缘三点的高度，并计算平均值作为椎体高度，通过比较得出椎体高度恢复百分比。伤椎高度恢复百分比=(术后伤椎高度-术前伤椎高度)/{(上位椎体高度+下位椎体高度)/2}。

4.2 术前、术后3个月于X线侧位片即矢状面测量病椎的Cobb’s角。通过术前术后比较而得出Cobb’s角纠正角度百分比。伤椎Cobb’s角纠正角度百分比=(术前伤椎Cobb’s角-术后伤椎Cobb’s角)/术前伤椎Cobb’s角。

4.3 比较两组手术时间、住院时间、术中出血量、术中透视次数、术后引流量。

5 统计学分析

应用SPSS 19.0 统计学软件进行分析，对伤椎椎体高度恢复、Cobb’s角恢复、手术时间、出院时间、术中出血量、术后引流量、术中透视次数等计量指标采用近似t检验，对有围手术期并发症的患者例数

采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组伤椎椎体高度恢复及Cobb’s纠正角度术后均有恢复。微创手术组和传统手术组在伤椎高度恢复百分比无显著差异(P>0.05)；微创手术组和传统切开组在Cobb’s角纠正角度百分比无显著差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组间伤椎椎体高度恢复百分比和Cobb’s角纠正角度百分比比较

2 两组手术时间、住院时间、术中出血量、术中透视次数、术后引流量的比较见表2。微创手术组较传统手术组在手术时间、术中出血量及术后引流量、住院时间明显优于传统手术组(P<0.01)，微创组术中使用C型臂X线机透视次数少于传统手术组(P<0.01)。

表2 两组手术时间、术中透视次数、术中出血量、住院时间结果比较

3 两组并发症发生情况比较

两组病例均获得随访。传统对照组中3例发生肺部感染，给予更换抗生素及促进咳嗽、咳痰后治愈，4例发生伤口感染而延迟愈合，经积极伤口换药而治愈，1例发生深静脉血栓，转血管外科给予放置血管支架后治愈，3例出现术后腰背部反复疼痛，其中1例需要长期口服止痛药物。而微创实验组中无一例发生伤口感染、肺部感染、深静脉血栓，1例出现腰背部疼痛，给予康复理疗后症状消失，2例出现切口皮缘延迟愈合，给予延长换药治疗1～2周后皮缘愈合。在并发症发生率方面，微创实验组也明显少于传统对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组出现并发症结果比较

采用四格表使用χ2检验，P=0.015<0.05，差异有统计意义

4 典型病例见图1。

图1 患者男性，45岁，因高处坠落致L2椎体压缩性骨折入院。a.术前行C型臂X线机透视并给以体表投影标记；b.术前行X线片检查L2椎体骨折压缩的程度;c.术前行CT平扫检查椎管受累情况;d.行MRI检查无明显脊髓水肿损伤；e.术中置钉并皮下穿棒完毕后的情况;f.术后行X线片发现椎体高度恢复明显;g、h.CT平扫检查伤椎的上下位椎体的置钉情况

讨 论

微创手术实验组采用微创切口进入胸腰椎肌间隙，暴露关节突，直视下打入引导针并置入椎弓根螺钉，与传统正中切口置钉技术比较，显示出卓越的优越性，经术后复查两组在Cobb’s角纠正角度、伤椎椎体高度恢复等均无差异，而在手术创伤方面，即术中出血量、术后引流量方面，微创手术组要比传统手术组小得多，在术后恢复方面，住院时间、术后疼痛恢复等微创组也明显优于传统开放组。另外，术前需要使用C型臂X线机透视准确定位椎弓根体表投影，术中使用C型臂X线机证实引导针在椎弓根内，最后检查伤椎恢复和Cobb’s角恢复程度，绝大部分微创手术组只需要透视3～5次，但由于操作C型臂X线机不熟练和有时需要行透视正侧位反复确认，少部分手术透视次数有增多，尽量如此在术中透视次数比传统手术组少。所以，微创切口手术组具有创伤小、术后恢复快、并发症少、术中透视少等优点，术后通过影像学比较矫形效果与传统手术组相当。

对于胸腰段骨折，经典常用的手术方式为经后路切开深筋膜，并使用电刀广泛剥离多裂肌至椎板、关节突、横突，再置钉、复位、固定，此术式术中需要长时间牵拉挤压多裂肌，使肌肉部分纤维缺血、水肿、失神经，造成肌肉纤维瘢痕化，而导致术后出现腰背部疼痛；再者，术中广泛剥离肌肉，显露椎板、关节突、横突的过程中，极易导致肌肉渗血，以及创面渗出。汪冉等[7]经实验发现椎旁肌入路的肌酸激酶水平明显低，表明其受损伤小，同时传统手术入路术后多裂肌、最长肌肌电图存在失神经纤颤电位，而出现多裂肌、最长肌肌肉萎缩。Fan等[8]研究指出开放性手术导致多裂肌萎缩将降低腰部肌肉力量，引起继发性脊柱退行性变加速以及术后长期腰背部疼痛。由于传统手术方式存在上述缺点，愈来愈多的骨科医师选用微创手术。首先由Magerl于1982年首先将经皮椎弓根螺钉系统应用于胸腰段骨折的手术治疗。随后在骨科广泛运用，但逐步发现此手术技术的缺陷，如连接棒固定表浅，体格瘦小的患者在平卧时感手术切口不适、疼痛，严重有皮肤破溃等。针对以上缺陷，Foley等[9]于2001年对椎弓根螺钉进行改进，改为万向椎弓根螺钉，改进连接棒组合固定套件准确的在腰椎肌间隙穿入并锁定于椎弓根螺钉，即为Sextant 系统的经皮椎弓根螺钉内固定技术，解决了连接棒固定位置表浅的问题。Palmisani等[10]临床报道通过椎间隙入路微创经皮置钉治疗胸腰椎骨折，长期大样本随访表明患者恢复快、临床满意度高。直接经皮椎弓根螺钉技术与本研究项目"微创切口"椎弓根螺钉技术相比，均采用肌间隙入路，原理相同，但微创切口可直视下暴露关节突，置钉方法与传统方法相同，提高手术安全性。本实验该手术方法可作为过渡术式，当经微创切口置钉经验丰富后，可再行直接经皮椎弓根钉技术治疗胸腰段骨折。

行该手术需要注意的事项：(1)术前需要仔细阅读患者的X线片、CT及MRI检查，掌握该患者椎弓根的个性特点：椎弓根直径、内倾及头尾倾角度，椎体的后方韧带复合体情况。(2)将患者俯卧于可透X线片的海绵体位垫上，并使用水平陀螺仪调整患者体位处于水平位，在椎体复位过程中可使用手术床调节使胸腰段保持在过伸位，帮助椎体骨折复位。(3)摆好体位后，使用C型臂X线机确定椎弓根在体表的投影部位，在消毒、铺巾及手术准备过程中勿再次改变体位，否则极易导致椎弓根体表投影点移动，造成在错误的椎体内植入引导针。(4)切开深筋膜到达肌肉层后，建议用纱布包裹示指潜行在多裂肌、最长肌的间隙剥离，电刀点状止血，切勿用电刀切割肌肉，否则易导致出血增多、术野不清晰，以致关节突暴露不清。(5)最后置入椎弓根螺钉时，需要使用C型臂X线机透视监控，确保椎弓根螺钉的角度和深度。(6)由于微创切口小，操作的空间范围有限，使用电刀容易反复烫灼皮肤，且两侧切口间距小，极易导致伤口不愈合及皮肤坏死，最后手术结束时可切除烫灼的皮缘，减少伤口延迟愈合情况发生。(7)关于引流问题，建议双侧纵向放置引流管4～5d，笔者曾在术口放置引流皮片，容易出现引流效果不佳，且有时手术当日渗血较多常常渗透敷料。

综上所述，经微创切口行椎弓根螺钉置钉治疗胸腰椎骨折，在其术后随访对伤椎椎体高度恢复及Cobb’s角恢复与传统手术效果相当，同时也有创伤小、术后快速恢复等优势，但微创切口皮缘易延迟愈合，这是该手术方式的不足。最后，本研究样本量小、术后随访时间存在一定局限性，以后的工作需要大样本长期、随机多中心的对照临床研究。

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(本文编辑： 黄小英)

Clinical observation of percutaneous pedicle screw fixation for thoracolumbar fractures

MENG Tai-hui1,LIU Zhan-li1,LIU Yun2,XU Xiao-ping1,XU Ze-chuan1

(1.Spine Surgery，First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College,Chengdu 610500,China; 2.China Southern Airlines Aviation Hygiene Management Dixtaion，Guangzhou 510406,China)

Objective To observe the clinical efficacy of minimally invasive incision therapy for single thoracolumbar fractures without spinal cord/nerve injury by long arm universal pedicle screw internal fixation technique through paraspinal muscle gap approach. Methods Totally 60 up-to-standard patients from Jun. 2011 to May 2015 were selected and divided to 2 groups. The observation group (n=30) used the minimally invasive incision therapy for single thoracolumbar fractures without spinal cord/nerve injury by long arm universal pedicle screw internal fixation technique through paraspinal muscle gap approach. The control group (n=30) used traditional median incision. Height recovery of the injured vertebra,recovery of the Cobb’s angle,operation time,hospitalization time,operative blood loss,postoperative drainage volume and exposure times were compared between the two groups. Results The postoperative X-ray of the two groups showed that the vertebral body height recovery percentage was (48.0±9.5)% and (50.2±9.4)%,respectively. The Cobb’s angle recovery percentage was (78.8±10.8)% and (80.2±8.9)%,respectively. There was no difference between the two groups in the above two indexes(P>0.05). But the operation time was (68.4±11.5) and (131.2±45.1) min,respectively,and the hospitalization time was (12.7±2.4) and (20.5±5.3) days,respectively. The blood loss during the operation were (41.2±12.5) and (227.6±56.4)mL,the postoperative wound drainage were (31.9±10.4) and (247.4±48.4)mL,and the intraoperative X-ray exposure were (4.0±0.5) and (7.5±2.0) times, respectively. The observation group was better than the control group in those indexes(P<0.05). Conclusion The technique of minimally invasive incision through paraspinal muscle gap approach has a better recovery of vertebral body height and Cobb’s angle as well as less trauma and less blood loss. It is effective for the treatment of thoracolumbar fractures without spinal cord injury and worth application.

thoracolumbar fractures; paraspinal muscle gap approach; minimally invasive; pedicle; screw

1009-4237(2017)03-0193-05

610500 成都，成都医学院第一附属医院脊柱外科(蒙泰辉，刘战立，徐小平，许泽川)； 510406 广州，南方航空公司航空卫生管理部(刘云)

R 681.5

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.03.009

2016-01-10；

2016-04-29)