创伤数据库在创伤救治中的应用价值

江利冰，张 茂

·综 述·

创伤数据库在创伤救治中的应用价值

江利冰，张 茂

创伤是当今人类死亡的主要原因之一。如何降低创伤患者的死亡率，改善创伤患者的预后是目前面临的巨大挑战。基于创伤数据库的创伤救治质量提高计划在国外已经相对成熟，然而在国内还处于萌芽阶段，本文对如何利用创伤数据库实施创伤救治质量提高和控制进行了阐述。

创伤； 数据库； 救治质量

随着工业化进程的加快，创伤已经成为了威胁人类健康的第四大因素。2011年全球死于创伤的人数约500万，占全球死亡总数的9%(世界卫生组织，WHO)，尤其是44岁以下青壮年的首位死亡原因[1]。创伤导致的经济损失也是非常庞大的，在美国，每年因创伤产生的经济损失高达4 060亿元[2]。与此同时，WHO指出从2004～2030年，交通事故导致的伤残调整生命年(DALYS)将从第9位上升至第3位[1]。而发展中国家由于缺乏完善的创伤救治体系，专业化的创伤救治中心以及统一的创伤注册和创伤质量控制工具，创伤所带来的损失是巨大的而且还在继续增加。

应对创伤带来的巨大威胁，最有效的措施包括两个方面:(1)防患于未然，降低创伤的发生率；(2)在创伤发生之后，提高创伤的救治水平，降低创伤相关的死亡率，改善创伤患者的功能恢复[3]。从成本效益的角度出发，确保道路安全以及采取相应的预防手段减少创伤的发生是降低创伤损失最根本的措施。但是由于这一举措的成功实施涉及到多个层面，包括政府、医院、传媒、交通警察、民众意识、基础设施等，这在当前社会背景下，是难以短时间实现的，尤其是在发展中国家。因此创伤发生后救治质量的提高(quality improvement，QI)就显得尤为重要，是降低创伤死亡率的关键要素[4]。在发达国家，QI是完整创伤救治系统中不可或缺的一部分，而在中低收入的国家QI则没有得到很好的实施，尤其是在我国，这可能是导致严重创伤(ISS>9)患者在低收入国家的死亡率是高收入国家的两倍之多的部分原因[5]。在QI过程中，一个非常重要的因素就是创伤数据库的建立和运用，需要其对创伤患者相关数据进行收集、整理和分析、反馈[6]。1979年，美国外科协会创伤委员会(ACS-COT)发表了第一版名为“Optimal Resources for the Care of the Injured”的创伤救治规范，提高创伤救治的质量[7]；2009年，WHO发表了专门针对创伤救治质量提高的指南中强调了创伤数据库的重要性[8-9]。1969年，在芝加哥库克县开启了创伤注册的新纪元，之后发展为了伊利诺伊州的创伤数据库。在发达国家，随着电子计算机和统计方法的不断发展，创伤数据库已经逐渐从基于医院或创伤中心的小型创伤注册，经历基于地区的中型创伤注册，发展向基于整个国家甚至国际的大型创伤数据库[10-11]。

数据库是按照数据结构来组织、存储和管理数据的仓库，如存储的数据为创伤相关性数据则称为创伤数据库。在这个仓库中包含了入选创伤患者的基本流行病学资料、损伤的详细信息以及院前、急诊抢救室、院内(ICU)的重要诊治信息，还包括了创伤患者的结局、并发症以及基础疾病状况和随访情况。其实创伤数据库除充当数据存储的角色外，还需对创伤数据进行整理、分析和反馈，包括对原始数据的整理查重、统计分析、生成报表、信息反馈等，都是现代化创伤数据库的必备功能。这里需要注意另外一个概念：创伤注册(trauma registry)。这个概念在很多国外文献中提到，其实创伤注册和创伤数据库并没有实质性区别，可以将创伤数据库理解为创伤注册的升华，创伤数据库涉及的范围更广，数据格式更加标准化，创伤相关数据更加立体化。表1举例介绍了国外几个较为成熟的大型创伤数据库。

表1 国外创伤数据库介绍

AIS：简明损伤定级标准；ISS：损伤严重度评分

1 创伤相关概念

在阐述创伤数据库作用之前，笔者认为有必要先对与创伤数据库功能密切相关的两个概念以及相应的创伤评分进行介绍。(1)创伤审核：创伤审核是一个循环的过程，首先是对创伤数据的收集，然后通过创伤审核标准[12]逐一进行审查分析。接着在创伤救治小组组长(trauma leader)的主持下召开创伤小组的跨学科审核会议，对通过创伤审核标准(audit filter)筛选出来的异常事件进行讨论；同时制定相应的改进措施并进行相应的创伤培训和教育；接着重复收集数据对改进的措施进行监督和审核并发现其他需要改进的地方，如果确认改进措施有效之后，可将其制定为指南规范，严格遵守(图1)[12-14]。(2)创伤患者的预测生存率(Ps)：尽管争议很多，目前国际上使用最为广泛的仍然是1982年启动的严重创伤结局研究(major trauma outcome study，MTOS)得出的TRISS法预测的Ps[15]。Ps=1/(1+e-b)(e=2.718282，b=b0+b1(RTS)+b2(ISS)+b3(AGE)。可通过计算M值，W值和Z值加以说明[16]。

图1 创伤审核流程

2 创伤救治质量的监督和提高

创伤数据库最初的目的就是为了提高创伤的救治水平，之后逐渐发展成为创伤救治系统(trauma system)的一个组成部分。创伤数据库作为质量控制的工具主要是基于其收录的大量创伤数据可以作为创伤救治水平比较的基准[14]，其在创伤救治中的应用贯穿了从院前至出院整个救治流程，从院前至出院。笔者从以下三个角度简单阐述创伤数据库的作用。

2.1 创伤发生前的预防 创伤数据库的用处不仅仅局限于创伤发生之后，也着眼于创伤发生前的预防。国外很多大型创伤数据库有国家立法机构和非盈利团体机构的参与，致力于降低创伤的发生率。创伤数据库中收集了创伤患者详细的流行病学资料，可以据此明确创伤的高发人群、高发地点、高发时间等，从而采取相应的政策或立法减少创伤的发生率，并可回顾性分析发现降低创伤严重程度的措施，如保护性用具(如头盔)的应用等[17]。

2.2 创伤发生后的救治 创伤数据库提高创伤救治质量更多体现在院内创伤救治过程中。院内应用创伤数据进行创伤救治质量的监督和提高主要通过单中心院内比较、多中心院际比较、临床诊疗干预措施的评价、创伤评分等途径实现。

2.2.1 单中心院内比较 (1)通过每2～3个月召开的创伤审核会议，将通过相应audit filter筛选出来的创伤患者的救治流程进行讨论，按照图1所示流程反复进行，不断提高创伤患者的救治质量，减少创伤可预防性死亡的发生率[18-19]。(2)纵向比较，可对本中心的创伤救治情况进行纵向比较，对创伤患者的救治水平做出客观的评价。如图2所示，展示了某中心一年内创伤数据库监测到实际死亡率与预测死亡率的差异，可以看出该中心的创伤救治水平总体呈现逐月改善的趋势。实际死亡率与预测死亡率的差距逐渐减少，最后被预测死亡率超越[20]，将有利于临床工作者更加顺利地开展回顾性研究，探索对创伤患者有利的救治措施，发现并改善对创伤患者不利的因素。

图2 实际死亡率与预测死亡率的时间变化趋势

2.2.2 不同创伤救治中心之间创伤救治质量的监督和比较 创伤数据库另外一个重要的功能就是便于不同中心间救治水平的比较。这样的比较可以让每个创伤中心认识到自己的劣势和优势，通过不同中心间的交流合作，取长补短，提高创伤患者的救治质量。另外在创伤质量提高过程中应用较多的为标准化死亡比(standardized mortality rate，SMR)，SMR=实际死亡数/预测死亡数(TRISS)×100%，由上述公式可以看出，当SMR>1时，提示实际创伤死亡人数多于预测人数；当SMR<1时，提示实际死亡人数少于预测人数；当SMR=1时，提示实际死亡人数和预测人数相当。将这样的信息反馈至相应的中心，从而促进其创伤救治流程和技术的进一步提高。创伤数据库收集到的所有信息，包括创伤患者基本流行病学资料、救治质量监控指标、创伤患者结局指标等均会以图表的形式反馈至相应中心，其中包括了本中心的创伤数据，也包括较本中心创伤救治水平高的创伤中心的数据以及整个数据库的平均数据，这样有利于临床工作者进行比较，形成可持续的创伤救治质量提高体制[21]。

2.2.3 创伤临床研究 虽然随机对照研究(RCT)可以提供最可靠的证据，但是其具有一些局限性使得无法得到广泛的开展，尤其是在中低收入发展中国家。其局限性包括：(1)RCT研究通常有严格的纳入排除标准，所以其结果的外在真实性往往较差；(2)获得严重创伤患者的知情同意比较困难；(3)费用大，耗时长，时效性差。而这些局限性可以通过基于创伤数据库操作平台的严格的观察性研究所克服，即所谓的大数据临床研究(Big data clinical trial，BCT)[22-23]。这可以是回顾性病例对照研究，也可以是前瞻性队列研究，对不同创伤救治措施进行评价。创伤数据库的建立有利于多中心研究的开展，克服了单中心研究外在真实性差的劣势。另外尚可以通过对创伤数据库中的大量数据，进行数据挖掘(data mining)，产生临床假设，并利用创伤数据库数据进行验证，形成可持续的创伤研究范式。此外还可通过创伤数据库对发生率较低的创伤进行研究，因为创伤数据库一个很大的优势就是增大样本量，提高研究的精确性。

2.2.4 创伤评分 创伤评分作为创伤严重程度的评估工具，在创伤救治过程中起着无法替代的作用。在观察性研究中，无论是本中心的纵向比较，还是不同中心的横向比较，很重要的一点就是要求比较的样本间基线可比。在创伤数据库中通常会提供用于评估解剖损伤的简明损伤定级标准(AIS)和损伤严重度评分(ISS)和反应患者生理功能情况的修正创伤记分(RTS)和急性生理慢性健康评分(APACHEⅡ)。现在很多研究对TRISS法提出了质疑，提出不同的地区应有不同的变量、不同的系数，而更准确的创伤预后评分的产生是基于包含了创伤患者详细的流行病学资料和基础疾病状态以及整个治疗流程的现代化的创伤数据库[24-26]。利用创伤评分对创伤患者的损伤严重程度以及预后做出准确的判断，有利于对严重创伤患者做出及时的处理及资源的合理分配，改善创伤患者的预后[27]。

2.3 创伤患者出院后的功能恢复 有研究指出，在发达国家，随着创伤救治系统的完善，创伤患者的生存率还可以提高，但是提高的空间已经很小。创伤数据库的设计旨在减少创伤给整个社会带来的负担，不仅仅是生存率的改善，目前获益更大的是存活者功能的恢复和生活质量的提高。遗憾的是目前鲜有创伤数据库对创伤存活患者进行随访，记录其功能恢复的情况和生活质量的情况，还仍然停留在创伤患者出院时的存活状态以及功能情况。据笔者所知，只有维多利亚国家创伤注册常规收集了创伤患者出院后6个月随访的功能恢复情况[28-29]。因为目前受创伤威胁程度最大的群体为中青年人群，创伤后功能的恢复至关重要，这也是现代化创伤数据库的发展趋势[30]。

本文对创伤数据库的基本概念进行了介绍，并就如何在创伤救治过程中利用创伤数据库、提高创伤患者的救治水平进行了分析，旨在加快我国创伤数据库的发展速度，缩小与西方发达国家的差距。

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(本文编辑： 秦 楠)

The value of trauma database in the management of trauma

JIANG Li-bing,ZHANG Mao

(Department of Emergency,Second Affiliated Hospital,School of Medicine,Zhejiang University,Hangzhou 310009,China)

Trauma is one of major reasons of human deaths. How to decrease the mortality of trauma patients and improve their prognosis are great challenges faced by clinicians. Trauma care quality improvement project based on trauma database has been relatively mature in developed countries,nevertheless in our country,it is still in an embryonic stage. In this article,how to take advantage of trauma database in improving trauma care will be elaborated.

trauma； database； trauma care quality

1009-4237(2017)03-0231-04

310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科

R 65

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.03.022

2016-01-04；

2016-02-12)